一、案例背景

案主林某，男，31岁，智力障碍一级，日常他食欲良好，能咀嚼但吞咽功能较差，且有癫痫发作史，睡眠质量欠佳。基本自理能力较弱，平时需护理员协助喂食、洗漱、洗澡及穿脱衣物。在院内，他常四处跑动，无法静坐，缺乏纪律意识，难以配合护理工作。情绪亢奋时，也会四处跑动、尖叫，甚至推翻桌椅，严重影响安养院秩序。此外，林某还喜欢将异物放入嘴里，甚至捡食垃圾。

二、需求分析

社工通过查阅案主医疗档案、护理记录表和护理员及其家长访谈等方法，对其主要需求分析如下：

①规范意识加强的需求。案主在院舍托养过程中，存在四处跑动、尖叫、抢他人食物等行为，迫切需要加强行为规范，培育基本的纪律意识。

②不良行为改善的需求。案主情绪躁动时会推翻桌椅，存在极大安全隐患，另外捡食垃圾的行为也存在极大的健康风险，因此需要改善其不良行为，引导建立正确的行为习惯。

三、介入目标

（一）总目标：规范案主行为意识，改善案主的不良行为。

（二）分目标： 

1.增加对案主纪律意识的引导。

2.加强案主正确行为的专项训练，通过行为替代改善不良行为。

四、介入理论

行为治疗模式。行为治疗模式是一种以行为学习理论为基础的治疗方法。它通过观察和分析个体的行为表现，找出不良行为产生的原因和情境，进而采取多元化的治疗技术进行介入。本个案中，社工通过“功能性”行为分析，寻找替代行为和强化物，运用放松练习、行为强化、观察模仿等行为矫正技术，帮助案主建立积极的行为模式，减少或消除不良行为。

六、介入过程

（一）第一阶段：建立良好信任关系，为后续行为修正奠定基础。

在为案主开展个案服务时，建立良好关系是关键第一步。社工始终秉持人本主义理念，尊重案主的个性与感受，努力走进他的内心世界。

一方面，社工主动增加与案主的交流，用亲切、耐心的话语与他沟通。即使案主的认知功能欠佳，社工依然坚持用简单、重复的语言表达关心，让他感受到被关注与温暖。例如，社工会坐在案主身边，轻声叫唤他的名字，通过耐心地沟通传递关怀。另一方面，社工注重运用肢体语言与其交流。在互动中，社工给予案主温和的胶体接触，如轻拍肩膀、握手等。这些简单的肢体动作跨越了语言障碍，直接传递出关心与爱护，缓解了案主的紧张情绪，从而建立起初步信任。                  

（二）第二阶段：进行“功能性”行为分析，明确行为改善的理想预期与强化因素。

在行为治疗模式中，一个行为之所以持续发生，是因为它能为个体带来某种“好处”或“结果”。案主在做出不良行为后，他得到了什么？这是行为的“功能”。通过观察与记录（ABC行为分析：前因－行为－后果），社工发现：对于尖叫和推翻物品，其行为结果往往是迅速吸引了护理员的注意力，或成功地让护理员离开其周围，终止了他不喜欢的活动。这表明，该行为的功能可能是“寻求关注”或“逃避任务”。因此，若想改变案主的不良行为，替代行为及强化物就应根据这些需求来制定。

为了系统全面地收集信息，社工利用ABC行为分析记录表记录案主行为。

（三）第三阶段：多元治疗技术介入，调整案主不良行为。

1.情绪放松训练。在案主生活环境中设置“情绪冷静角”，这是一个充满柔光、软垫与舒缓音乐的安全空间，当案主出现情绪激动的早期迹象时，社工便引导其进入冷静角，利用舒适的环境使其进行自我平复。不仅能避免行为前因刺激，而且提供一个适当的情绪出口，从源头上减少案主因情绪失控而引发的问题行为。

2.环境调整与行为替代。对于案主因为“无聊、寻求口腔感官刺激或饥饿”而引起的捡垃圾行为，社工为其进行环境调整，包括清除环境中的可见垃圾、提供充足营养餐和水果零食等，最关键的是进行替代行为训练，教导其从指定容器中取用干净的食物。针对因“寻求关注”而“尖叫、推翻物品”的行为，社工增加对其关注时段，多与其互动玩耍，逐步引导其适当跑步宣泄情绪。

3.行为强化，构建积极行为的动力系统。当案主出现安静坐好、用适当肢体语言表达需求或主动拒绝垃圾等行为时，社工立即给予其喜爱的食物奖励。进入中后期，则系统地淡化食物奖励，代之以社会性强化（如拥抱、击掌、夸赞）和活动性强化（如给予案主听喜欢听的音乐）。由于案主喜欢坐靠窗的位置，社工特意安排案主坐靠窗的座位，并在案主能安静坐好时给予食物和口头鼓励，如“你今天很棒哦，坐得很好哦”，并对其竖起大拇指，逐渐形成案主固定座位静坐的纪律意识。

4.观察模仿，创造大量观察学习的机会。在团体活动中，当其他院友做出良好行为（如安静进餐、主动排队）时，社工会立即表扬该同伴，并给予群体性奖励，使案主直观地看到“好行为带来好结果”。同时，安排能力强的院友担任“行为模范”，在案主面前演示从感到烦躁到主动去拍球的全过程。这种直观的模范学习，能有效降低案主的学习难度，并增强其“我能做到”的自我效能感。

（四）第四阶段：评估行为修正效果，巩固行为改善成效。

1.制定《行为修正效果评估表》，用于周期性地追踪和衡量目标行为的改变。

2.多维度综合评估。除了量化数据，社工还从多角度收集信息，进行评估：

一是护理员访谈：了解到案主在日常活动中整体情绪稳定性增强、与他人的互动情况有所改善，护理员感觉到管理压力有所减小。

二是周边院友反馈：案主的不良行为对他人造成的干扰有所减少，院友间的整体氛围更为和谐。

三是案主自身体验：通过其情绪、非语言信号（如面部表情更放松）判断其主观感受有所改善。

六、总结与反思

经过为期一年的系统性个案介入，案主在行为与情绪管理方面出现了显著且稳定的积极转变。初期频繁发生的四处走动、推翻物品等不良行为已基本消退，取而代之的是能够自觉保持规范就座、参与拉手排队等良好的行为。这一系列转变，说明案主从外显行为的失控，逐步内化为对规则的理解与遵从，实现了从“他律”到“自律”的关键性“蜕变”，个案服务预设的目标已初步达成。

在本个案中，针对案主的多重不良行为，社工制定并实施了一套基于行为治疗模式的综合干预方案，案主的尖叫、推翻物品等行为外显、具体，非常适合运用ABC行为分析进行精准的功能评估。同时，所采用的“放松训练－行为强化－行为塑造－观察模仿”多元策略，构成了一个从情绪预防到行为替代的完整闭环。然而，也需反思其局限性：该模式可能过于聚焦于可观察的行为，而对案主内在的情感创伤与心理动态关注不足。在未来实践中，可考虑与人本主义、感官整合等理论进行互补，形成更整体的视角。

 作者：广州市残疾人安养院 廖俊豪、叶丽