医养结合模式

在公立医院的实践探索与反思

以佛山市南海区G医院为例

一

服务背景

面对人口老龄化的加速发展，《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》确立了养老体系“四梁八柱”的目标任务，提出了健全养老服务体系等重点任务，为健全居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系提供了强有力的政治保证。

“医养结合”养老服务模式是对养老服务模式的延伸，是在人口老龄化加剧的新时期，人民对养老服务内容之间关系的重新思考，是一种新型养老模式。[1]“医养结合”是指将医疗卫生资源与养老服务资源相结合，实现社会资源最优化配置。其中，“医”具体包括健康咨询、健康检查、疾病诊治和护理、大病康复服务以及临终关怀等医疗服务；“养”主要包括生活照护、精神心理引导、文化活动等服务。利用“医养结合”的发展模式，将医疗、康复、养生以及养老集中为一体，主要是把老年人健康医疗服务放在首要位置，使养老机构和医疗机构的功能相结合，形成生活照料与医疗康复融为一体的新型养老服务模式。[2]目前我国常见的医养结合服务模式可归纳为五种类型：“医”办“养”的并设模式、“养”办“医”的增设模式、医养协议服务模式、医养结合进社区和家庭模式和候鸟式医养结合模式。[3]

本文是以佛山市南海区公立医院G医院医养结合项目为例，G医院是一家公立综合性医院，拥有专业技术人员近400人，其中中高级专业技术人员180人。医院开放病床200张，开设内、外、产、妇、儿、中医、康复等多个专科。项目实施科室内科是一个集老年性疾病的预防、治疗及老年人保健于一体的综合性学科，长期收治慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、老年性骨关节炎等慢性疾病。从2017年起，根据佛山市南海区桂城街道“品牌桂城”战略部署，G医院成为“品牌桂城”重点项目“医护养一体”老年人养护中心建设单位，正积极探索打造“医护养一体”的老年人养护中心，通过老年病专科、康复保健、中西医结合等三大技术及老年人情感关怀、生活照料的保证，探索“医护养一体”的新路子，打造特色服务品牌。

2019年8月，G医院和G敬老院签订医疗服务合作协议，共同探索“医养结合”服务模式。而医务社工项目也与敬老院护理及社工团体达成医养合作联盟，建立双方合作沟通机制，提供院内人文关怀服务，实现病人从住院到出院服务的无缝对接。G敬老院目前入住长者人数为231人，其中特殊护理44人，全护理112人，半护理57人，自理18人。在健康情况方面，患有高血压的长者69人，患有糖尿病的长者10人，两者兼有的34人，还有中风方面疾病的31人，普遍长者对慢性疾病及健康管理知识比较缺乏。

二

G医院的SWOT分析

（一）优势S

1.提供专业支持，提高生存质量。

G敬老院内设有护理团队，但由于医疗技术和设备有限，面对复杂疾病会有应对无力的情况。案例中重点合作科室为G医院内科是一个集老年性疾病的预防、治疗及老年人保健与一体的综合性学科，长期收治慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、老年性骨关节炎等慢性疾病。以优质的服务、成熟的技术、适宜的价格服务广大群众，可为敬老院长者提供专业医疗服务和及时处理突发疾病状况，一定程度上延缓失能情况的恶化，有利于老年人提高生存质量。

2.便捷就医，减轻敬老院压力，缓解家庭负担。

G医院地处市中心，地理位置优越，交通便利，为G敬老院长者开通24小时绿色通道，由救护车接送往返医院的住院长者，大部分突发疾病状况都能得到第一时间救治，避免了受交通限制或等待家属送院延误救治的情况，最终惠及老年人本身，提高生存质量。

（二）劣势W

1.老年慢病患者的问题和需求大，需要人文服务介入支持。

老年慢性病患群体疾病周期长，容易反复发作，经济、心理、精神上压力骤增及缺乏充足的社会支持，导致该群体普遍生活质量不高。进入老年期以后的问题，80%不是医疗能解决的问题，即使不是老年群体，其它年龄段的很多慢病、功能残障、癌症晚期等也不是医疗的问题，而是“照护”和“维持”的问题，因此把医疗与人文服务结合将有助于提升老年慢病患者的福祉。

2.专业老年护理人才不足。

随着老龄化加速，医养结合市场需求越来越大，对专业老年护理人才的需求也越来越大。无论是医院还是敬老院都应该重视对专业老年护理人才的培养，提高专业技术水平。

（三）机会O

1.国家及地方政策支持。

国家自2014年开始发布一系列文件，鼓励探索建立符合国情的医养结合服务模式。根据佛山市南海区桂城街道“品牌桂城”战略部署，G医院成为“品牌桂城”重点项目“医护养一体”老年人养护中心建设单位，正积极探索打造“医护养一体”的老年人养护中心。

2.医养协议服务。

G敬老院与G敬老院签订医疗服务合作协议，G医院向敬老院住院长者提供医疗服务，为长者进行医疗检查和诊治，敬老院为住院长者提供康复期的护理服务，共同探索“医养结合”服务模式。

（四）挑战T

1.G敬老院长者多为失能或半失能，医务社工介入提供服务空间相对受限。

目前到院治疗的敬老院长者平均年龄为77岁，多为失能或半失能，能生活自理或下床独自行走的住院长者基本没有，可以进行言语沟通的长者不足两成。因此，医务社工在开展个案服务和病房服务设计方面都存在一定的困难和挑战。

2.专业标准有待完善。

目前开展医养结合模式服务仍处于探索阶段，国内尚未有统一的规范和专业标准，需要在实践中不断地探索与反思，总结经验。

三

服务目标

（一）长期目标

探索G医院与G敬老院医养结合模式的合作机制，积极探索开展住院患者养老服务，满足住院患者身、心、社、灵全人需求，打造创新型住院患者健康管理及养老模式，形成G医院特色的医务服务品牌。

（二）短期目标

1.协同G敬老院，共同建立并完善院舍老年病患转介沟通机制；

2.重点关注敬老院转介住院长者及其家属，提供个性化个案跟踪支持服务、院内疗养关怀服务及资源链接服务。

四

服务推进轨迹

（一）开展联席会议沟通需求

在G医院和G敬老院签订合作协议后，医务社工项目也与敬老院护理及社工团体达成医养合作联盟，在合作前期开展多方联席会议，共同沟通需求。

（二）建立院舍老年病患转介沟通机制及明确分工

G医院医务社工项目和G敬老院社工项目进行进一步的合作，建立双方合作沟通机制，提供院内人文关怀服务，实现病人从住院到出院服务的无缝对接。

1.转介机制

2.沟通机制

（三）医务社工的服务角色

凡从G敬老院转入住院病人，医务社工需到床了解病人情况，定期探视，为有需求的病人提供资源链接、心理情绪支持、生命关怀等个案服务，出现特殊情况医务社工及时向敬老院方反馈；并在每周将住院长者情况在医院-敬老院微信沟通群上进行实时更新反馈。

年近七旬的卢伯一直在G敬老院养老，今年因消化道出血住进了G医院。由于医务社工项目此前已与G敬老院达成医养协议服务合作关系，入院前敬老院社工已及时提供卢伯的基本信息及注意事项，让医务社工和医护人员在医院内提供适切的医疗服务。同时，医务社工跟进卢伯在院内的适应情况、治疗情况及健康情况，定期向敬老院反馈。这样的合作，能让卢伯从住院适应到院后护理，都能满足全程的颐养及康复需求。医务社工在医养协议服务中主要角色是评估者、辅导者、联系者和资源筹措者。

（四）定期检视成效

1.项目季度开展服务团队会议，对服务进行阶段性的自我检讨，在回顾服务中取得的成效以及存在的问题，并提出修改建议。

2.项目与合作单位进行服务沟通，如开展服务主题会议、联席会议等，更好收集相关的反馈和建议。

3.加强对专业服务全程管理，跟进服务对象在专业服务结束后的状况进行定期回访，并收集敬老院方的反馈意见，回访时间安排及形式根据实际情况与敬老院方共同制定，相关回访做好回访跟进记录工作。

五

服务成效评估

合作初期，每周敬老院派出代表到医院探访住院的敬老院长者，了解其住院情况，由医务社工进行对接沟通。受到疫情影响，家属谢绝探访，敬老院全封闭管理，家属和敬老院相关负责人员都难以得知长者的住院情况，因此医务社工的反馈情况显得更有需要。医务社工通过线上和线下的方式回访长者回院舍后的情况，如有需求及时提供协助。探访前医务社工向敬老院社工收集长者的现时情况和物资需求，因应长者的需求定制个性化的关怀暖心包，比如：防疫物资、洗护用品、纸尿裤、护理垫等等，尽力帮助长者在受到疫情影响，敬老院全封闭的情况下更好地回归敬老院生活。同时医务社工、敬老院社工以及敬老院护理部代表会根据不同维度相互交流反馈长者的情况。

项目期间，医务社工开展不同主题的疗养关怀服务，包括防疫暖心包关怀内科病房活动、小小香包暖心防疫、新鲜柠檬沁入心扉、治愈心灵的自然力量和让生活与“粽”不同端午等病房关怀活动，通过链接资源派发防疫物资，发动义工制作防疫中药包，在病房活动中运用园艺治疗为长期卧床长者带来不同感官享受以及让其在住院期间也能感受到节日气氛和关怀问候。

项目实施一年不到的时间，虽然前期工作一直受到各种困难与挑战，但各合作方经过多番磨合形成了基本运作模式，科室医护人员和医务社工都有意识第一时间关注、跟踪和反馈敬老院住院长者的情况，过程中也产出了院舍老年病患转介沟通机制，服务初见成效。为满足长者“医”“养”的多样化需求，各方相互协同，整合资源为长者提供了更好的服务，实现了实现优势互补。

六

服务反思

医养协议服务的医养结合模式实现资源的最大化整合，促长者便捷就医，得到及时救治。

G医院为G敬老院长者开通24小时绿色通道，由救护车接送往返医院的住院长者，大部分突发疾病状况都能得到及时救治，一定程度上延缓失能情况的恶化和全失能情况发生，有利于老年人提高生存质量。

敬老院-医院的无缝对接能有效减轻敬老院和家属的压力。

虽敬老院内设有护理团队，但由于医疗技术和医疗设备有限，面对复杂疾病常用应对无力的情况，与G敬老院合作在很大程度上减轻了敬老院团队的医疗护理压力。另外，能解决家属无法往返送院治疗的情况，让敬老院长者家属放心。医务社工还会将住院长者情况在医院-敬老院微信沟通群上进行实时更新反馈，如有特殊情况及时介入，让敬老院和家属了解到长者的住院情况，一定程度上减轻了敬老院和家属的压力。

医务社工的服务介入让住院的敬老院长者需求得到更好的回应和满足。

制定了清晰的转介沟通机制，凡从G敬老院转入住院病人，医务社工需到床了解病人情况，定期探视，及时回应病人需求，为有需求的病人提供资源连接、健康宣教、心理情绪支持、生命关怀等个案服务；并定期在病房内举行不同主题的和谐病房服务和健康病房服务，为住院长者提供轻松温馨和舒缓情绪的病房氛围；每逢节日会为住院病人送上佳节问候，为每一位敬老院的住院长者提供全方位的人文关怀服务。

医养协议服务的医养结合模式顺畅运作壁垒还需继续打磨攻破

作为一个本土创新的服务尝试，经过多方联席沟通会议提出需求和期望，医养结合模式运作已基本成型且产出了院舍老年病患转介沟通机制，但现今模式下仍出现服务资源融合不够、服务之间缺乏有效衔接的情况。例如：敬老院在沟通会议上答应会将敬老院入院长者情况及相关基础资料在微信群上发布，有助于医务社工第一时间得知有敬老院长者入院及掌握基础情况，但项目实施过程中敬老院方面的工作暂未能落实，现阶段医务社工及内科医护的跟进反馈工作比较到位，后续需要不断完善机制，确保双方有效互动。

敬老院的住院长者多为失能长者，医务社工可直接介入空间相对较小，社工服务对象需扩大化。

G敬老院的住院长者多为失能或半失能，基本丧失生活自理能力，医务社工可以进行言语沟通的长者不足两成，因此医务社工可直接服务介入空间相对小。对此，笔者有两个思考，一是工作重点对象如前面提及的转变为长者家属的关注和支持，特别是在疫情期间发生强大的支持作用；二是医养协议服务的医养结合模式除了与敬老院合作，还可以与社区长者活动中心、护理院、社区及其他社区长者项目合作，让长者的状态和需求满足能更多样性，医务社工介入的服务也能更深入更多元化。