罗湖医改的启示

罗湖区自2015启动了以“疾病治疗为中心”向“以居民健康为核心”转变的医疗卫生服务体系的改革，将公众健康的“防线”前移，构建基层医疗联合体，重新配置医疗资源，强化社区医疗机构及全科医生在医疗服务中的权重，通过医疗保险支付制度的改革，将医生、医院与民众的利益捆绑在一起，最终形成合力，达到公共基本医疗服务的优化。

同时，改革积极促进医疗和公共卫生的融合，医院、疾控中心和慢病防治院以居民健康为核心，分工不分家，资源共用，责任共担，利益共享，从而初步实现了大健康的理念。通过两年的改革初探，医疗+公卫的联动已经在社区初步筑造了保卫社区健康的一级前线。

然而，2016年新一轮的医改方案明确提出，倡导以“构建和谐医患关系、共同减轻疾病痛苦”为目标，建立“医疗体系的人文关怀制度”，结合2009 年国务院颁布《深化医药卫生体制改革的意见》，提出了“把开展医务社会工作，构建健康和谐医患关系”作为实现“建立基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务改革目标的保障措施之一”。这为专业社会工作重新纳入到国民医疗健康体系，发展“全人医疗”的新型的公共服务体系提供了政策保证。专业社工的介入，也将为以罗湖医改为代表的新医改的深化和创新，拓展了新思路。

社区治理视角下的“三社联动”

社区“大健康管理”属于地域性基层社区治理范畴。这首先表现为社区治理属于人们通常所说的“块块管理”，也就是对某一地域范围内的公共事务和公共行为实施综合治理。其次表现为社区治理是整个社会治理的基础环节，属于社会治理的前沿阵地，直接面对居民群众，具有零距离了解社情民意和群众需求的天然优势，能够做到在第一时间提供服务、解决问题。

2013年，民政部、财政部联合出台《关于加快推进社区社会工作服务的意见》，提出“以社区为基础、社会组织为载体、社会工作者为支撑的一种多元社区治理模式”（以下简称“三社联动”）。这为专业社工，尤其是医务社工，参与新医改的社区落地，提供了运行机制的模型框架。

“三社联动”在实践中的特征通常表现为：一是满足群众需求为根本出发点；二是将“三社联动”作为基层社区治理的一部分，从系统的角度来搭建联动平台；三是将“三社联动”中社会组织和社工队伍的能力提升放在重要位置；四是将社区治理作为“三社联动”的终极目标等。

新医改方向呼唤“医务社工”的创新性兴起

当前，在我国全面迈向健康中国的发展背景下，医疗卫生领域建立以医疗保险、医疗救助、合作医疗为主体的现代多元卫生服务体系已成当务之急。发展医务社工将是实现这一目标的重要途径。医务社工的开展也具有超出医疗健康服务体系的多重社会功能。

医务社工是指医务社会工作人员运用社会工作专业方法 , 配合医师的医疗、预防和伤残康复等工作 , 解决病人因疾病而引起的各种有关社会、经济、家庭、职业、心理等问题 , 提高医疗效果和患者生活质量的一项工作。医务社工基本职能是为解决困扰病人及其家属的心理问题和影响健康的社会因素提供专业干预服务，服务范围已经由医院扩大到家庭、社区，有临床医疗延伸到疾病预防、康复服务和健康促进服务，是现代健康照顾体系不可或缺的重要组成部分。

美国，英国， 日本，台湾，香港是医务社工发展较为成熟的国家和地区。不难发现，医务社工的发展不仅注重合理的顶层制度设计，还高度重视从微观层面给医患双方以各种人文关怀，其中，在促进医患利益协调的过程中，医务社工是一支不可忽视的专业力量。例如， 美国是当今国际上社会工作职业化程度最成熟的国家，医疗及公共卫生领域共有 11 万名社会工作者，分布在医院、护理所等医疗机构，为个人、家庭及弱势群体提供心理上的支持，帮助他们应对各种疾病和绝症，社会工作者甚至与医生、护士一起组成工作组，对重病病人进行救治。相关研究表明，美国的社会工作服务机构在防范和处理医疗纠纷中发挥着重要作用，具体包括服务对象增能、纠纷调解、立法与政策倡导等，有效地扮演“第三方”角色。在英国，医务社会工作者的主要职责是对病人的病情进行分析、提供所需的有效照顾，组织和提供家庭照顾、进行社区照顾、疾病预防工作、协助医院进行公关活动、组织训练社区志愿者开展医疗健康服务等等。而在日本医务社工的内容主要涵盖 3 个方面：对患者及其家属的直接性援助，包括经济问题的解决和援助、患者社会心理问题的解决及调整援助等；对患者及其家属的间接性援助，包括加深其他工作人员的理解、提供关于患者及其家属的信息、提供对诊疗有参考价值和提高治疗效果的有关患者及其家属的资料、促进和建立家族会、患者会等；社区活动，包括参与居家养老和社区养老体系的建设、转院后其它医疗机关或出院后社 会福利设施的选择和相关信息的提供等。

通过梳理发达国家的医务社工实践，可以发现一些基本的规律性认识：一是医务社工在整个社会工作体系中占有非常重要的地位，医务社工是医疗工作队伍中的重要力量之一；二是医务社工实践的面向比较广泛，以个人（包括患者和医生） 、医院和社区为服务对象，分布在疾病预防、康复与治疗等多个领域，参与医患纠纷及利益协调是其中工作之一；三是医务社工的制度及具体设计比较规范，社会认同度很高，表现出较高的专业化和职业化水平。

社区工作是联系医院和社区的重要纽带。医务社区的主要形式有：社区义诊、社区保健及社区咨询等。我国医务社工的工作范畴不仅仅在医院，还深入到社区。以上海模式为例（上海东方医院 、 上海儿童医学中心和徐汇区中心医院）。社会工作者通过社区工作的专业方法了解社区居民的健康卫生需求及其存在的问题与困难 , 整合医院的卫生资源，为社区居民开展各种形式的健康促进活动。由于社区工作覆盖面大, 影响大, 尤其对与医院相关的健康教育及社区层面的服务效果明显。

纵观近十年我国医务社工的发展历程，不难发现，全国各地医务社工呈现出层次不齐、各具特点的多样化发展现状。有学者依据医务社会工作的范畴将其分为：历史渊源发展模式、社会工作推进发展模式、医院公共管理发展模式、医疗纠纷处理发展模式以及康复医学发展模式等五种类型。

从实践角度来看，我国医务社工的最主要模式是无意识模式，即全国大多数医院都无意识地开展了医务社工，而开展此项活动的主要力量是医护人员，例如医院组织结构中常见的“病人服务中心”、“医患关系调节科”等。综合我国当前各学者的研究成果及我国当前的发展现状，可以大致将我国医务社工的发展模式分为以下几种：有专业教育结构及专业部门支撑的专业型发展模式，该模式从 2006年后逐渐发展壮大，主要特征是高等院校与医院建立实习基地，医疗卫生机构建立专门化的医务社工部统筹医务社工。不仅解决了医务社工的供需障碍，而且加大了社工人才队伍的建设步伐。此外，较常见的是政府购买服务型的发展模式，该模式的主要特点是政府通过购买服务的方式，专业社工以专职岗位和项目人员进入医疗卫生机构。据相关文献报道，此模式具有一定的优越性，在我国的深圳罗湖模式最为典型，不仅借助医院平台将医务社会工作推向大众，更是为我国其他医院创新性开展医务社工积累了宝贵的经验。

社区健康的“铁三角”构建

罗湖医改的两年初探，建立和验证了医疗+公卫的两元社区健康管理模式的成效。一方面，回顾“大健康管理”概念，即指对个人或人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估以及预测和预防的全面管理过程，是从遗传、生活习惯、饮食、生活环境、职业行为等方面出发,全方位地进行健康干预的前瞻性理念。另一方面，WHO强调和提倡“全生命周期的有效健康管理”。

WHO handbook for guideline development（2014）

加之，各地通过“三社联动”的探索，验证了医务社工参与社区医疗健康的积极促进作用。我们发现并呼吁，全面建立社区健康防线的医疗+公卫+社工的“铁三角”模式的时机已经到来。通过先进完善的分级医务治疗服务，预防为主的公共卫生管理，以及建立患者的社会支持体系和改善医患关系为宗旨的社工干预服务，新型的“铁三角”社区健康服务架构，将为居民提供科学、系统及人性化的全方位的健康服务,以此调动个人与家庭自我保健的积极性,充分有效地利用有限的医疗和社会资源来达到最大的健康改善效果,达到防治疾病发生、控制疾病的发展,降低医疗费用、提高生命质量的目地。

参考文献：

[1]韩文嘉等，2017，《深圳医改“罗湖模式” 获代表委员点赞》，深圳特区报。

[2] 李慧凤等，2015，《社区、社会组织、社工“三社联动”的模式选择与策略研究》，《中国社会组织网》

[3]刘斌志，2008，《医疗照顾社区化与社区医务社会工作的发展》，《中国全科医学》第5期。

[4] 甄红菊，2013，《我国医务社会工作现状及对策》，《医学与社会》第1期。

[5]蒋昆生，2015，《推进“三社联动” 扩大群众参与，将社区治理现代化建设不断引向深入》，《中国民政》，2015(3):28-29

[6] World Health Organization(2014).WHO handbook for guideline development. World Health Organization.