一、导言

社会工作是一个综融性的学科,既吸取了社会学、心理学、哲学、管理学、伦理学、经济学等学科的精髓,又发展出了自己系统的、生态的全域视角,在社会工作的专业视角下,既注重人与人之间的联系和个别化差异,也注重人与环境的情感连接和相互适应。社会工作专业产生的背景是为了解决个人及社会问题,和其他学科相比,社会工作更加注重资源的整合和运用、服务对象潜能的激发、个人自主能力的发展等。

目前国内社会工作发展的领域,从人群服务上来分,主要有未成年人社会工作服务、青年社会工作服务、老人社会工作服务、妇女社会工作服务、残疾人社会工作康复服务、退役军人社会工作服务、困难群体社会救助服务、弱势群体社会工作心理健康服务等;从区域服务上来看,社会工作服务主要有社区社会工作服务、医院社会工作服务、学校社会工作服务等。

公共卫生社会工作服务是医务社会工作的重要服务领域。西方的公共卫生社会工作已经发展了一百多年。我国的公共卫生社会工作,2020年起步于新冠疫情的爆发,目前还处于专业发展的探索阶段。国内的公共卫生社会工作比较强调社区层面的干预预防,注重社区到家庭、家庭与个人之间的纵向与横向维度结合的双向式干预服务。在公共卫生社会工作视角下,人与自然是一个生命共同体,人的良好的健康状态应该是"身、心、社、灵"的整体"大健康"状态。公共卫生社会工作既关注个体的"有病之人",更关注全社会的群体健康。

家庭医生社区服务是指在社区范围内，依靠全科医生为团队的主要技术力量，为社区内的家庭提供连续的健康管理、基本医疗、公共卫生等服务。家庭医生社区服务一般提供的是契约式服务。家庭医生社区服务可以"缓解医疗服务下沉、减慢医疗费用上涨速度、缓解大医院看病负担、解决人民"看病难"、"看病贵"等问题,促进社区首诊制、双向诊疗制等,可以带来很大的社会效益[1。”

2011年国务院指出,到2020年,我国要在统一、规范的基础上完成稳定的家庭医生基层首诊服务模式的建设。2012年,全国范围内开始了家庭医生签约服务的探索。2017年,国家卫计委开始在全国范围内推广家庭医生签约服务。乡镇卫生院、社区卫生服务中心(或社区医院)是家庭医生服务的主体。目前家庭医生服务的主要内容有健康咨询服务和慢性病人群服务等。家庭医生的服务环节主要包括诊疗、保健、康复、预防、管理的全生命周期服务。目前,社区家庭医生团队大多由全科医生,专科医生,护士各1人组成。厦门家庭医生服务的"三师共管"服务模式则以健康管理师代替了护士。目前国内的社区家庭医生团队普遍存在人手短缺、工作任务重、工作内容细化难、难以覆盖更多有需要的人群等发展性困境。就研究者所在C市C街道来看,整个街道7个社区中只有1个社区级卫生服务站，2个街道级社区卫生服务中心。

家庭医生社区签约服务,从服务人群来看,既是微观的具体诊疗、保健、康复等的具体个别化服务,也是健康教育、疾病预防、健康管理、甚至健康政策倡导等中观和宏观人群或区域性服务。家庭医生社区签约服务目前除了线下的签约,也有了通过互联网小程序的线上签约,但新的签约模式,虽然可以减少人力资源的配置,却让那些真正需要签约服务,但不会使用智能手机的老年人望而却步。部分老年人即使在别人的帮助下完成了家庭医生服务的签约,但却因为使用不好网上的一些家庭医生服务的功能模块而无法享受到家庭医生网络平台提供的相关服务。

2017年我国政府将家庭医生团队分为基本、标准、提高三种类型[2]。基本型和标准型均由医生、护士、公卫人员组成,不同之处只是医生是全科医生还是专科医生。家庭医生团队提高型则鼓励在前两型团队人员基础上加上上级医院医生。各类型团队根据实际情况还可以加入社区工作者、心理咨询师、志愿者、营养师等。

家庭医生社区服务现状和发展困境,既是公共卫生工作的一个挑战,同时也是社会工作发展的一个机遇,为社会工作的介入提供了现实的可能。本文以C市社区卫生服务中心家庭医生签约服务为例,对社会工作协力家庭医生服务进行了现实的可能性分析。

二、C市家庭医生签约服务的总体发展现况

2011年3月,C市启动了家庭医生服务模式试点工作的引擎。试点工作在C市11个区县先行开展。在家庭医生服务模式的探索初期,社区家庭医生团队主要为居民提供了居家就近享受的专家健康咨询预约服务和"双向转诊"的诊疗便捷通道服务。"双向转诊"简单地说,就是当家庭医生的诊疗服务不能满足签约服务对象的需求时,家庭医生可以通过对口联系的方式为签约的服务对象预约专家,并提供更好的、更大的医院资源来为签约对象提供转诊服务。2016年以来,C市政府将家庭医生签约服务纳入政府的民生目标并全面推进并在全市范围内设置了近200个家庭医生工作室。

2017年6月,C市家庭医生网上预约首个签约平台上线,线上签约平台在诊疗服务方面更便捷、更经济,比如签约居民在社区基层卫生服务中心首诊,不仅可以得到更高比例的医保报销,转诊的住院患者还可以享受到首诊的基层医疗机构与转诊医院医保起付线连续计算的待遇,签约居民的医疗费用呈总体减少的趋势。此外,签约的慢性病人还可以享受长期处方服务,从而减少慢性病人到医疗机构开药的次数。

家庭医生签约服务不仅包括重大疾病、常见病的诊治、用药、就医、转诊等基本医疗服务,也包括儿童预防接种、慢病管理等13个大项的国家基本公共卫生服务,还包括个别化的健康管理服务。基本的健康管理服务和国家基本公共卫生服务作为基础服务包是免费的,但个性化服务的补充服务包,在扣除各种保险的报销比例后,剩余部分需要居民自己负担。

C市的家庭医生签约对象为在C市居住并缴纳医保的居民,卫生部门鼓励居民就近签约基层医疗机构,但也可以跨区签约,每次签约时间为一年,一年后可以续签,但一年内原则上不能改签。

在疫情期间,C市的社区家庭医生也投入到抗疫的一线工作中,原本的社区家庭医生签约服务人手更显得捉襟见肘,很多上门服务内容因为疫情期间家庭医生人员的统筹、调配而没有办法完成。已签约并一直接受家庭医生服务的居民或慢病患者等也出现了精神焦虑、入院困难等问题。由于家庭医生团队人才的短缺,家庭医生的团队成员精力有限,在C市的一些区县,甚至出现了家庭医生服务"签而不约"、"签约分离"等现象。

三、C市家庭医生签约服务的现实困境

研究者通过文献资料查阅和个人访谈对C市区的几个区的家庭医生签约服务现状和困境进行调研,发现不同区县家庭医生签约服务的发展都不一样,面临的困境既有共性的特点,也有个别化的本土化特征。

(一)线上家庭医生服务平台促使家庭医生服务资源分配的"两级分化"

会使用智能手机的签约居民能更好地享受到医患及时沟通、分诊、双向转诊等服务,所获得的医疗资源更多、资源更加优化,而不会使用智能手机的居民,尤其是那些高龄的空巢老人、独居老人、残疾人、失能老人等,如果没有线下的签约及上门服务,则没有机会享受到更多的公共卫生优惠政策,在遇到生病时,分诊、转诊都成了一个困难的现实问题。

(二)家庭医生签约服务存在"签而不约"、"签约分离"等现象

到2017年4月,根据C市卫健委的统计,C市家庭医生的签约率就已近40%,重点人群的签约率更是高达60%以上。笔者通过对签约慢病老人的访谈发现,部分区(县)的签约服务存在"签而不约"或者"签约分离"等现象,这种现象折射出区(县)的签约率虚高或者签约服务不深入、不到位等现象。下面访谈的签约对象的部分记录,客观地反映了这一现象。

某区老人w说:"我大概2016年签的协议,签协议是社区卫生服务中心打电话过来的,2016年的时候,家庭医生电话沟通比较勤,跟我预约了量血压、测血糖等服务,有时也会打电话询问我身体状况。2018年开始,就很少有电话了,最多一年一次通知去免费体检,2020年以来,电话也没有了,免费体检也是通过门口张贴的通知才知道。"

老人L说:"我签约的是一家社区卫生服务中心,给我打电话预约检查的是另一家社区服务中心,但现在两家都没给我打电话了。"

老人Y说:"我老公2018年去世,社区卫生服务中心2022年还在问他的健康情况,对他的死亡情况他们不知道。这个家庭医生预约分诊的那些服务,在我老公生病时没人过问,所以也就没派上用场。"

居民F说:"家庭医生签约后,有些服务需要交钱,那我就直接去大医院看,没必要再去折腾一次。"

（三）家庭医生人手不足、签约服务难以细化

因为家庭医生服务团队人力资源不足的因素,目前大多数家庭医生依然在门诊坐诊,没有更多的时间和精力去提供上门诊疗服务,家庭病床上门服务、家庭护理等服务也很难去落到实处。另外，由于家庭医生服务存在工作多、任务重、人员少等困境,收集的慢病、大病等患者的健康档案往往信息不全,健康档案的信息也存在未及时更新等现象。即使家庭医生注重上门服务,却因为上门服务工作量大,人手短缺,处在家庭医生服务前端的家庭医生诊疗、分诊、转诊等服务的质量受到一定影响,服务质量反而下降了。

（四）居民对家庭医生服务的了解和信任度还不够

因为本身存在医疗资源及设备的不足,社区卫生服务中心或乡镇卫生院在提供家庭医生服务时，对一些急诊的患者不能及时给与诊疗意见,分诊、转诊又会耽误不少时间,居民们担心因为急救耗时太长而耽误病情,加之家庭医生成员之间的协作还需要增强等原因的影响,一些居民不愿意到社区卫生服务中心就诊,而倾向于去更大的、资源更好的医院。

（五）跨区域签约服务造成了签约对象的重复建档

重复建档,不仅造成了家庭医生服务签约比例的虚高,还造成了不同社区服务中心的家庭医生针对同一个签约对象进行一次或多次的重复服务。这种重复服务,不仅让部分签约对象感到无所适从,甚至会造成医疗服务资源的浪费。

四、社会工作者可以介入家庭医生社区签约服务的全过程

家庭医生的社区签约服务,本质上是一个对签约服务对象全生命周期的健康管理和患病诊疗服务。签约服务的内容包括基本基本医疗服务和基本公共卫生服务。基本医疗服务包括门诊诊疗、家庭病床、上门诊疗、疾病筛查及转诊服务等;公共卫生服务包括健康档案建立维系管理、传染病防治、慢性病分级管理、儿童计划免疫、孕产妇保健、残疾人康复等[3]。2016年,国务院医改办等七部门联合发布的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》明确指出,家庭医生服务实行团队签约,鼓励有条件的地区吸收社会工作者加入团队[4]。

通过对家庭医生签约服务的内容分析和社会工作者尤其是医务社会工作的能力预估,社会工作者可以在家庭医生的全过程服务中承担资源整合者、陪伴者、支持者、教育者、直接服务者、管理者、政策倡导者等角色。在家庭医生服务的公共卫生领域和基本医疗服务领域,社会工作者都大有可为。

(一)在公共卫生领域的健康档案和维系管理方面,社工可以成为档案及家庭医生服务体系的管理者。在传染病防治、健康教育等方面,社工可以成为教育者和协力者、服务提供者。在儿童计划免疫和孕产妇保健方面,社工可以成为教育者和支持者、服务提供者。在残疾人康复方面,社工可以发挥陪伴者、支持者、直接服务者、资源管理者的角色。

(二)在基本医疗服务领域,社工可以成为疾病分诊、筛查、转诊、门诊、上门诊疗服务、家庭病床的协力者和政策倡导者。社工如果是经过基础医务知识体系培训和医疗基础服务培训的专业医务社工,还可以成为家庭病床、上门诊疗、疾病筛查及转诊服务的资源链接者,甚至成为家庭签约对象的服务者和陪伴者。

(三)家庭医生基于现代医学的全人视角与社会工作的社会生态系统视角高度契合,都关注服务对象"身、心、社、灵"的和谐健康,关注人与人、人与环境之间的互动及对人的健康产生的影响。这种跨专业合作的模式,不仅可以整合家庭医生资源，为慢病患者等提供更高质量的精细化服务，还可以实现不同专业的优势互补、从而扬长避短,共同促进国家“健康社区”目标的完成。社会工作者可以运用专业的社会工作方法并结合自己的专业优势,更好地去挖掘服务对象及社区的资源,并为服务对象和所在社区构建起正式的和非正式的支持系统,在社区内形成全域共建“健康社区”的氛围,从而助推家庭医生服务的深度和稳定发展,避免出现“签而不约”等服务不深入、服务不到位等情形发生。

综上所述,社会工作介入家庭医生服务不仅很有必要,在家庭医生服务领域更是大有可为,比如以社会工作专业方法为服务对象提供慢病管理小组服务、个案管理服务,协助家庭医生进行相应的问诊、分诊、转诊记录服务等。社会工作者通过与社区卫生服务中心医生组成的跨专业团队,协力在家庭医生服务中发挥各自的专业、资源优势,可以为签约服务对象建构起更加有效的社会支持网络,搭建起更好的服务平台。这种“家庭医生+社会工作者”的跨专业服务团队模式,既可以为签约服务对象提供更好的家庭医生服务,又能增强社区居民对家庭医生服务的信心,真正提高家庭医生服务的签约率,从而实现从个人健康到家庭健康,家庭健康到社区健康,社区健康到全社会“大健康”的公共卫生工作目标。

参考文献：

[1] 张荣荣,李晓春. 我国家庭医生制服务中存在的问题及对策分析[J].中国药物   经济学,2018（6）:105.

[2] 蒋祥.典型案例地区家庭医生签约服务现状及实施效果研究[D].北京:协和医学院，2019.

[3] 于澐,张天晔,刘红炜等. 上海市社区家庭医生制服务模式的可行性研讨[J].中国初级卫生保健,2011,25（10）:7-11.

[4] 马洪波. 医务社工+家庭医生:社区健康管理的新路径[J].中国社会工作，2019（4）:20.