1. 背景

1.1 项目缘起

“医务社工体系建设（北京市）”项目是在北京市卫生健康委员会的指导下，由北京韩红爱心慈善基金会联合北京医院协会医务社会工作专业委员会，实施搭建的北京市医务社工支持体系的探索性实务项目。北京懋德社会工作服务中心、北京市中关村医院、北京韩红爱心慈善基金会2022年签署三方协议，北京懋德社会工作服务中心驻派专职中级社工陈晓一人到中关村医院医务社工部工作，经过一年的医务社工实务，本报告为医务社工在基于慢病老年人出院指导的社会支持性小组实践中的体会和思考。

1.2 对象场域

慢病管理的对象是慢病管理行为、行动直接指向并欲改变的现象。慢病管理是对慢性病人和高危人群的管理，包括对其合理膳食、行为习惯、健康心理等多方面的管理和干预；宣传正确的慢病管理理念、知识、技能，扎实做好慢病综合防治工作等。

本小组的服务对象为中关村医院住院的患有慢性疾病的老年人。

服务场域为中关村医院的老年病房，对即将出院的老年慢性病患者开展服务，主要涉及老年科和康复科。服务场地为病房的公共区域，设施齐全，干净整洁，四周安静，是一个适宜展开社会工作的场所。

1.3 资源情况

本次医务社会工作由懋德中心、中关村医院联合开展，小组带领者为富有经验的驻岗中级社工师陈晓、中关村医院门诊办公室医务社工张鹤辅助，懋德中心督导团队提供后续督导支持。保证了进行医务社工服务工作的专业性和高效性。

1.4 对象需求

通过前期的调研和单独访谈工作后我们了解到慢病老年人存在的问题和需求：

参与社会活动少，社会支持系统不完善。人只有积极参与社会活动，才能让自己活得有价值。老年人也一样，只有参与社会活动，才能以新的角色代替之前的角色。调查发现，只有极少数老年人会主动参与社会活动。老年人不积极参与社会活动，会进一步加速老化，如果每天待在家里，不出去与人接触，社会支持系统就会逐渐失衡，与人交往可以锻炼脑力，保持身心愉悦，有了好朋友的支持，生活也会充实许多。老年人表示自己身体不好、年龄太大，怕折腾、还有的老年人表示自己会活动中成为别人的累赘，被别人嘲笑和嫌弃，怕被别人说自己没有用。需求挖掘：老年人有参与小组活动的意愿，但小组活动的设计应符合老年人的身心特点。

无力感和无奈感强烈。无力感的产生和环境的影响是密不可分的，老年人在住院期间，表现出来的无力感，也是在他们与环境的互动过程中产生的，在他们没有办法选择环境或改变环境的时候，无力感便随之而来。由于身体机能逐渐退化，体力、脑力等不断下降，老年人渐渐丧失了生活自理能力，一些老年人的日常生活需要家人或者护工照料，这让他们觉得自己没有能力照顾自己，从而产生丧失生活主动权的情绪意识，感受不到生活的希望与美好。社工在病房探访中发现，住院老年人极少数有家属陪同，部分老人有护工看护。相当一部分老人独自住院，急需精神和情感支持。

需求挖掘：老年人的小组活应增加老年人的控制感和成就感，采用增能的方式，为老年人注入希望、加强控制感，特别是成就感。

2. 分析预估

2.1 需求分析

经过前期的充分调研，对服务对象各项需求有了大致了解，并做了以下细致的分析。

生理方面。老年群体具有身体健康及保障方面的需求。处于人生最后一个阶段的老年群体，生命的延续以及身体健康状况的维持是他们最为关注的，但是老年群体容易突发各种疾病，生理机能可能会出现一些问题，因此他们对于身体健康以及保健方面的需求是最渴望的，拥有健康的身体是老年群体最重要的保障。住院慢病老年人的普遍生理需求是基于健康方面的，如何管理好慢病，出院后如何自我管理、如何维持健康状态都是需求的焦点。

心理方面。老年群体在环境发生变化（如退休）之后可能会出现一系列心理方面的不适应，有些人感觉生活突然空闲下来、无所事事，从心底否认现在自己的生活状态，变得敏感、多疑，不能像以前一样管理好自己的生活，从而不能够拥有健康的生活模式。老年人与年轻群体之间存在大的代沟，他们想要与年轻群体亲近、进行交流变得困难，使他们在心理上出现一些无力感和失落感，长此以往，心理方面必然出现问题，极有可能出现一些抑郁、焦虑情绪。住院慢病老年人的心理健康需求，如何保持愉悦的心情参与活动，并克服人际障碍。

社会方面。老年群体对于参与社会生活方面存在着不同的需求。在退出工作岗位之后有一些老年人想要继续维持之前忙碌的工作生活状态，认为那样的生活比较丰富和充实，更适合自己；有一些老年人更喜欢目前清闲的退休生活，同时希望在不同程度上能够表达自身参与社会生活的意愿，维护自身权益，以自己喜欢的方式更好地融人社会生活。社会支持系统对老年人的再社会化起到至关重要的作用。

2.2 服务对象

本小组的服务对象为中关村医院住院的患有慢性疾病的老人年。年龄在65-80岁，允许家属或护工陪同，6人为一个小组。

2.3 专业理念

老年社会工作是指社会工作者利用专业的社会工作理论、科学的专业服务方法，帮助老年人顺利地解决生活中面临的难题，为老年人提供专业的帮助，提供情绪价值和精神慰藉，帮助他们解决生活中遇到的困难，使其有良好的心态和健康的身体安度晚年。

本次小组服务的专业理念基础以艺术疗愈和社会学习理论为本项目的理论基础，以小组的服务形式开展后续服务。

艺术治疗是以音乐、舞蹈、戏剧、诗词等为表现形式的艺术科学。艺术治疗理论认为，艺术治疗就像艺术教育一样，使用的艺术方法和专业技巧、治疗的过程、内容和联想都非常重要，可以帮助服务对象解决内心冲突、精神困扰。在老年社会工作中，要通过开展艺术治疗相关活动，了解和满足老年人的精神需求，改善老年人的精神状态，增强他们的基本生活能力，促进老年人的人际交往，使老年人摆脱无力感和无助感，从而提高老年人的生活质量，使其更好地适应晚年生活。

1971年,阿尔伯特·班杜拉出版《社会学习理论》标志着社会学习理论的正式形成。他认为个人不仅可以从奖罚中进行学习,还可以通过模仿的过程学习。他认为人不仅是社会环境的产物,同时也是控制社会环境的主人,认为人类行为是由行为、认知与环境不断相互作用而形成的。

小组工作是通过小组活动使得小组成员之问能够分享经验以促进个人成长，并通过合作以追求社会目标的实现。在慢病管理中，可以按病种组建工作小组，如糖尿病患者小组、高血压患者小组等，也可以按照工作目标组建工作小组，如社会支持小组、教育训练小组、治疗小组等。小组工作的基本功能包括：(1)提供同伴支持以解除病患和家属在面对疾病时产生的压力；(2)提供必要的知识和技能以适应疾病和提升患者的生活质量；(3)协助病患和家属解除所面临的压力危机；(4)协助病患和家属提升其社会心理功能；(5)解决人际冲突。

2.4 服务设想

出院指导是医疗服务的重要内容，它是指导患者适应社会生活、维护身体健康的一系列服务，目的是帮助患者尽快恢复健康，降低疾病复发率，增强患者健康素养，提高医疗质量和人民健康水平。出院指导小组旨在提供全方位的出院指导服务，使出院患者获得更好的康复效果和生活治疗。

结合中关村医院老年康复医院转型，社工设计此小组活动，为到院的老年患者及家属提供出院居家生活、护理和康复指导。

3. 服务计划

3.1 服务目标

根据以上需求分析和问题的提出，工作小组明确了为到院的老年患者及家属提供出院居家生活、护理和康复指导。本次小组服务的专业理念基础以艺术疗愈和社会学习理论为本项目的理论基础，以小组的服务形式开展后续服务。尽最大可能激发参与者的动机、将健康科普和出院管理、心理支持融为一体。

3.2 服务计划

在明确了目标后我们继续制定了周密具体的工作计划。以艺术疗愈、社会学习理论为主要理论基础，采用小组社会工作的工作方式，开展后续服务，因小组的特殊性，选择支持和教育综合目标的小组。

最后对本工作组成员进行督导。

3.3 伦理守则

社会工作的专业伦理守则是以专业价值、伦理原则和伦理守则为依据,对社会工作者提出的行为和制度要求,是社会工作专业行为的服务指南。

服务。社会工作首先要体现服务的精神和原则,以服务于有需要的人群为核心目的。通过提供专业的服务来改善服务对象的福祉,促进服务对象的能力发展。

社会正义。社会工作要尽最大努力促进社会正义,维护公共福利的正当性,满足贫弱人士的基本需要,保护困难群体的正当利益,减少贫富差距,促进社会关系的和谐发展。

尊重人的尊严和价值。社会工作最核心的目的是从人的尊严和价值出发,为各种有需要的困难人群提供专业的助人服务,强调在服务中增强服务对象的自尊、自信和自强。

人类关系的重要性。社会工作是一种助人活动,始终围绕人与环境的关系展开,同时注重人际关系对个体家庭、团体等的福祉的影响,增强人际关系的和谐,减少人际冲突,是促进个人和群体社会功能完善的重要前提。

正直。社会工作者在服务中始终秉持正直的原则。坚持服务的导向,以服务对象的利益为第注重公平与正义,不断履行专业伦理的基本规定,以保障服务对象的基本权利和需要。

能力。社会工作者要在服务中注重学习,不断提高专业能力,通过专业服务有效解决服务对象的问题。同时,社会工作者也要注重激发服务对象的潜能,提升服务对象的人际交往、沟通和处理问题的各种能力,从而改善服务对象的福祉。

3.4 其他考虑

回应老年群体的需求，为老年群体提供服务，这是老年社会工作微观层面的服务，从优势取向出发，增强老年群体权能，提升社区参与意识。专注老年群体自身优势，提升老人自信心，增强老人权能，调动其参与活动的积极性和主动性。本次小组社会工作的综合考虑的其他因素有如下两点：

一是进行个体增权，老年社会工作的主要对象以弱势老人为主，需将老人从“一无是处”、“无用”的标签中剥离出来，从老人的受教育程度、经济收入、生活阅历、性格特征等方面发掘老人自身优势，让其意识到丰富的人生经历和生活磨难都是珍贵的人生财富，为老人构建一个积极向上的心态，相信自己有应对问题的能力。

二是人际关系增权，重视家庭关系和互助躯体对老人的重要性，无论是代际间的家庭关系还是夫妻间的家庭关系，都是老年群体退离社会岗位后的主要人际网，重构病态家庭结构，呼吁家庭成员关爱老人。老年群体互助体系为老年群体构建家庭之外的支持网络，以团队的形式组织院内的各种活动。老人在团队中参与活动次数的增加，互助小组成员相互支持、紧密联系，老年积极分子能力不断增强，为老年群体增强权能。

4. 服务过程

4.1 服务目标

2023年7月26日上午，北京市中关村医院医务社工部在老年科病区开展了“多巴胺穿搭”为主题的小组活动。

活动具体目标：小组成员掌握两种简易居家康复游戏；小组成员学习长者穿衣选择技巧，关注穿衣安全和身心愉悦；小组成员学习1-2个网络流行语，提升社会融入感。

4.2 服务设置

小组成员共6人，组成：4位慢病患者、1位家属、1位陪护。患者最大年龄77岁，最小67岁。活动时间35分钟，充分考虑老年患者的作息安排，选择在上午10:30-11:05。

4.3 服务流程

相互认识：社工自我介绍并澄清活动主题。组员相互认识。

破冰：医务社工展示服装卡片，引导小组成员选择自己喜欢的穿搭。

切题：社工从款式、颜色、面料三个方面跟组员一起讨论哪些更适合日常生活。

游戏环节一：社工带领组员一起折纸T恤衫，鼓励大家相互帮助。折纸完成后，选择自己喜欢的画笔搭配口袋和纽扣。

游戏环节二：社工带领组员做两个动作手指操，提醒组员在休闲时可以自己练习，辅助康复。

活动结束：社工总结这次活动的收获，现场进行满意度调查。

4.4 服务照片

5. 总结评估

5.1服务对象满意度

本次活动现场进行了满意度调查和评估，采用贴纸评估，服务对象100%满意。

5.2社工总结

人际交往过程中老年人可以习得他人长处以弥补自身缺点及不足，挖掘自身潜能，促进权利和能力的提升；交往互动过程中老年人可以获得一定的资源、信息以及社会支持，强化老年群体社会支持系统，从而可以帮助老年人增强信心，缓解自身负面情绪，增加社会影响力并改善与他人的相处模式及相处环境。

本次组建老年增能小组，针对不同老年群体的特征设计合适的小组增能活动，提升他们的应变能力和适应能力，帮助老年群体挖掘自身潜能、增强权能，同时可以加强与同辈人群的交流，增进同辈之间的沟通与了解，使老年群体在与他人的人际交往中产生良好的互动，以此缓解他们的无力感、失能感和孤独感；通过与他人的交往，老年群体可以提高人际交往能力并扩大人际交往圈，在原先的社会支持系统基础上获得吏多的社会支持，也能够帮助提升老年群体在社会中的影响力。

在开展手工创作活动的过程中，社会工作者应注重培养和增强服务对象的社会参与意识，让他们对当今社会有更多的了解，改变其感觉自己被孤立的想法。人不可能孤立封闭地生存和发展，在人际交往中，朋友是不可或缺的。老年人参加社会活动可以认识新的朋友，这也让他们的生活更加丰富多彩，有了情感表达对象，满足了精神需求。另外，老年人通过参与社会活动，与家人之间的关系逐渐缓和，感情也慢慢变好。服务对象能够通过制作手工艺品，重新找到自己的价值，一改自卑消极的生活态度，不再认为自己一无是处。

本次活动实际时长为35分钟，与计划时长30-40分钟吻合；时间选择在治疗空闲与午餐之间，组员不会感到疲倦，参与度高。活动主题新颖并融合参与式培训的方法，不仅小组成员有兴趣，科室护士也投入观摩。

5.3督导总结

本次小组工作的总督导杨老师回顾总结了服务相关的其他细节和信息，并作了如下总结：

老年社会工作是运用专业知识、价值观以及方法技巧，同时整合老年学的相关理论和知识，挖掘并利用各种社会资源，研究老年群体相关社会政策以帮助老年人解决问题的专业服务。社会工作者要能够运用专业知识和技巧，对老年人的身体健康状况、行为以及老年群体所面对的各种问题都有全面的了解，对老年群体的需要、满足需要的意愿和诉求以及现实生活中的困境也要有全方位、动态性的了解，只有这样才能更好地开展老年社会工作实务帮助满足老年群体的需求，解决老年群体的问题，促进社会稳定。

设计活动方案时要以老年人的需求为主，在开展艺术活动时一定要注意把控节奏，推进的节奏稍微慢些，这样才能保证每个老年人都能跟上活动节奏，并乐于参与其中。社会工作者一定要全面掌握每一名服务对象的身体状况，并且了解他们的兴趣爱好，这样更有利于艺术活动的顺利开展。

本次小组活动的创意来自陈晓老师的一次上班路途上的灵感，通过手工制作衣裳、点缀装饰纽扣等作为工具，让小组的老年参与者感受到了控制感和社会化和制作完成的成就感，通过手工活动可以使手指、手掌、手腕弯曲伸展灵活，促进指、腕、肘等上肢肌肉的运动，可防止和纠正老人退行性病变所致的上肢麻木无力、颤抖、握力减退等症状。手的运动对脑细胞、神经系统形成良好的刺激，有助于延缓大脑的衰老，预防老年痴呆症，增强老人自信。

在道具选择过程中，医务社工部全体成员群策群力，结合需求自主开发教具，并邀请到小志愿者协助绘画完成。

本次服务整体流程设计较为严谨，每一步都严格在伦理原则和原有服务设想下进行，经过参与者同意，对服务的全程做了记录工作，拍摄了照片和视频，以及充分的复盘、总结、预演、督导工作，体现了团队的专业水平和优秀的工作能力。

6. 专业反思

6.1老年群体增能培力策略

医务社会工作者要从老年群体增能培力的策略出发，挖掘老年群体个体资源和优势潜能，发挥其主动性和积极性，无论是医务社会工作者还是医护人员都是外来者，老年人的健康维护靠老年群体自身推动，在医务社工的专业服务中，团队要倾听老年群体的需求，让老年群体发出自己的声音，这才是医务社会工作的努力的方向，医务社会工作者要明确自身定位，与各方协同发展。

6.2强调老年人的参与自决

费孝通先生的差序格局观点认为，中国老年群体如果难以应对外界环境变化时更倾向于寻求家人、亲友等非制度化网络支持，寻求正式的“专业人士”有所顾虑，即使在面对社会工作者，也抱有向“专业权威”寻求帮助的心态，医务社工因其专业性更容易获得案主的信赖和尊敬，需要特别注意是否影响到了案主的参与自决。案主自决是社会工作价值观操作原则中的实践原则。有义务向服务对象提供必要的信息。案主有权利在充分知情的前提下选择服务的内容、方式，并在事关案主利益的决策中起主导作用。自决权是个人尊严的体现，利于案主发展自尊和挖掘潜能。

发展性社会工作是参与性的。代替那种刻画了许多社会工作实践的专业、专家取向的是，发展性社会工作强调案主参与和自决的重要性。采用发展性取向的实践者，鼓励和支持而不是限制案主提出解决方案。

6.3艺术疗愈助老价值肯定

本次服务的专业理念基础以艺术疗愈和社会学习理论为本项目的理论基础，以小组的服务形式开展后续服务。

医务社会工作运用艺术治疗的手段介入，能给服务对象创造一个充满爱意的环境。对老年人来说，这既满足了他们的精神需求，提高了生活质量，又给整个家庭减轻了负担，实现了家庭和谐。艺术治疗活动不仅实现了老年人的价值肯定，还可以让他们获得别人的认同，这对老年人来说是十分重要的。以艺术治疗为手段，以医务社会工作者为媒介，通过艺术治疗中的绘画、音乐、手工创作等活动缓解老年人的消极情绪，释放老年人生活中充斥的无力感与孤独感，加强他们与子女的沟通，加强他们与社会的互动，从而扩大社会支持网络。此外，这还有利于改变老年人对生活的消极态度和悲观情绪，使其重建对未来生活的希望和信心。社会学习理论也认为,“自我效能”是“自我系统”的主要组成部分,影响参与者形成自我效能的来源有四个方面:成就实现、替身经验、口语说服、情绪激起。

6.4多巴胺穿搭解密就后续

通过小组工作，我们有幸见证了每一位老人的情绪改善，后续也将继续完善小组工作，不断创造性的为老服务。

多巴胺穿搭是一个2023年的网络热词，是指通过服装搭配来营造愉悦感的穿搭风格。“多巴胺穿搭”的“情绪疗愈”作用，不是源于衣服本身，而是通过色彩艳丽的时装来调动正面的情绪，这是一种“积极化的联想”。 简而言之，就是“把快乐穿在身上”。说起色彩缤纷的穿搭，兵马俑、唐三彩、唐墓壁画中早已有“多巴胺”风格的存在。

老年群体，尤其慢性病老年群体的健康水平和诸多因素有关，通过这些与互联网的联结，让老人感受到与社会的协调与并存，激发他们智慧之树的创造力和生命力，后续也将开展针对慢性病老人实施的电话随访并指导其自我护理，改善不良及饮食习惯，缩短医院和患者的距离，建立良好的医患关系，并增强之间的信任与理解，提高老年患者的治疗及护理效果，以上就是我们医务社工基于慢病老年人出院指导小组工作的体会和思考，多巴胺穿搭为慢病老人增能！

对于小组社会工作，我们在摸索中前进，还有很多不足之处，也请专家和读者不吝赐教，感谢每一位积极参与小组的老年人，给予我们的参与和专业价值感！感谢医务社工、医护人员的大力支持，感谢有机会去感受每个老年人的成就和创造力，我们一起成长！

作者：陈晓，北京懋德社会工作服务中心联合创始人、中关村医院医务社工、中级社工师。