一、个案背景

（一）政策背景

精神卫生既是全球性重大公共卫生问题，也是影响社会稳定和人民福祉的重大社会问题。精神障碍高患病率、高致残率、低治疗率、低康复率的特点，给患者及其家庭带来极大痛苦和负担。社区康复服务是改善和提高精神障碍患者生活自理能力、社会适应与参与能力以及就业能力，促进其回归和融入社会的重要途径。按照中央决策部署，2017年，民政部等四部门联合印发《关于加快精神障碍社区康复服务发展的意见》提出，到2025年，80%以上的县（市、区）广泛开展精神障碍社区康复服务；在开展精神障碍社区康复的县（市、区），60%以上的居家患者接受社区康复服务。但据民政部、国家卫生健康委、中国残联三部门联合摸底调查显示，目前仅30%左右的县（市、区）开展了精神障碍社区康复服务，工作推进情况与中央要求和人民群众期待相比还存在一定差距。开展“精康融合行动”，是切实推进精神障碍社区康复服务发展，实现2025年任务目标的重要抓手，是提高精神障碍社区康复服务质量和水平，为精神障碍患者提供更加公平可及、系统连续的基本康复服务，提升基层治理体系和治理能力现代化水平，努力营造安全、平稳、健康、有序的社会环境的重要举措。

（二）个案基本情况

服务对象阿英是一位48岁的离异妇女，也是辖区内的贫困重度残疾人，患有精神二级。服务对象原本一直在精神病院住院治疗，但因常规健康检查发现腹部长了一个肿瘤，故出院回家休养，并准备去医院进行治疗。因为每天都需要服食精神药物的原因，服务对象的身体比较容易出现犯困的状态，严重的时候还会晕眩，这样的身体状态导致服务对象不能正常地就业，因此主要的经济来源于低保金和残障补贴。服务对象目前与与年长的母亲二人共同居住在村里的一栋2层红砖楼，房子已建多年，装修简陋，房子前还有很多青苔。服务对象今年年初出精神病院回家后，之前的朋友圈都失联了，目前服务对象的支持网络都是来自于母亲。

二、预估分析

（一）需求分析

1、生理层面。因为服务对象的身体原因无法就业，故没有经济收入。只能依靠低保金保障基本的生活，经济较困难，物质层面的支持较为薄弱。因为没有手机，导致服务对象的出行收到限制，因为外出公共地方或者乘坐公共交通都需要出示“健康码”。

2、社会层面。服务对象因为多年在精神病院接受治疗，和社会外界接触较少，从今年1月份从精神病院出院后，平时只会和年老的母亲在家，母亲因为年纪大，也不会教会服务对象使用智能手机，所以服务对象刚开始连“微信”这个社交软件都不了解，需要协助服务对象进行再社会化，增强服务对象的社会支持网络。

3、心理层面。因服务对象多年居住精神病院，出院后对只对母亲有信任感，对周围陌生的环境产生了害怕、抵触的情绪，邻里支持、朋辈支持也较为薄弱。

（二）服务对象曾做出的努力及成效

服务对象曾尝试去家里附近找工作，改善经济条件，但因身体原因，只能找一些小时工，不能长时间工作，但因附近的工没有招募小时工，最终服务对象未能找到合适的工作。

三、服务目标及计划

（一）服务理论

1、社会支持网络。社会支持是由社区、社会网络和亲密伙伴所提供的感知的和实际的工具性或表达性支持。社会网络只是个人可以直接接触的一些人，包括亲戚、同事、朋友。这些人对于个人来说显得十分重要。亲密伙伴是个人生活中的一种紧密关系，关系中的人认同和期待彼此负有责任。工具性支持包括引导、协助、有形支持与解决问题的行动等，表达性支持包括心理支持、情绪支持、自尊支持、情感支持、认可等。

社会支持网络包括正式网络与非正式网络。社会支持网络是个人生命过程的组成部分，每个人都一定拥有自己的社会支持网络。能够为服务对象提供帮助的社会支持网络通常可以分为两种：一种是正式的社会支持网络，另一种是非正式的社会支持网络。社会工作服务作为一种正式的社会支持网络，应该发挥两个作用：一是以其所掌握的社会资源为服务对象提供直接的帮助，以满足当前比较紧迫的需求，或者提供非正式社会支持网络所不能提供的社会支持，二是社会工作可以帮助其补充和扩展非正式的社会支持网络，帮助其提高建立和利用社会支持网络的能力。

服务对象目前的正式与非正式支持网络都比较薄弱，非正式支持网络只有年老的母亲，并且两母女是低保户，经济上也较困难。社会工作者可以通过鼓励服务对象外出交友、和邻居处理好邻里关系，普及适合服务对象申请的相关福利政策，增强服务对象社会支持网络。

2、增强权能理论。增强权能是指增强人的权利和能力。增强权能理论认为每个人都不缺少权能，但是，在现实生活中，许多人却表现为缺乏权能。这种表面看起来缺少权能并不是真的缺少权能，而是环境压迫使个人的权能不能发挥。因此，社会工作者给予服务对象的帮助不是向服务对象输入权能，而是通过鼓励他们与社会环境积极互动以促进其内在潜能的发挥。增强权能理论还认为受助人是有能力、有价值的。受助人的权能不是社会工作者给予的。社会工作者的作用在于通过共同的活动帮助服务对象消除环境的压制和他们的无力感，使他们获得权能，并能正常发挥他们的社会功能。

服务对象在精神病院住了几年，刚从精神病院出院回家几个月，因为长住在封闭的精神病院，导致服务对象出院回家对环境的不熟悉导致产生无力感，因为服务对象对智能手机都不会操作，但是服务对象是有能力的，服务对象入住精神病院前是一个有自主能力的行为人，社会工作者可从旁协助鼓励服务对象与社会环境进行积极互动，以致于完成再社会化。

（二）服务目标

1、总目标

社会工作者通过增强服务对象社会支持网络的方式为服务对象完成再社会化。

2、分目标

（1）通过资源链接的方式，为服务对象申请微心愿智能手机一部，增强服务对象的社会支持。

（2）通过可视化教学的方式，发挥服务对象的自我能动性，让服务对象学会智能手机的运用。

（3）通过为服务对象梳理朋友圈的方式，增强服务对象的朋辈支持网络.

（三）服务策略

1、评估服务对象的经济状况，结合社区内外的服务资源，通过向市慈善申请微心愿的方式，为服务对象申请一部智能手机，解决服务对象因疫情影响不能成功走出家门的第一步；

2、鼓励服务对象走出家门，与邻里进行交往，通过与邻里交往的方式，了解社会动态，增强朋辈支持等非正式支持网络，完成再社会化的第一步；

3、社会工作者前期会教服务对象初步学会智能手机，初步教会服务对象使用“微信”这个软件，因为微信为现在最常使用的交流软件，包括防疫健康码的使用等，后期鼓励服务对象发挥自我能动性和潜能，对智能手机进行自我摸索，提高生活便利性。

四、服务计划实施过程

（一）协助服务对象适应社会为中心

因服务对象前期一直住精神病院，对社会的发展变化已经不熟悉。社会工作者前期主要将社会的一些主要变化及应对措施告知服务对象，如当时处于疫情时期，外出公共场合要出示“健康码”“戴口罩”，让服务对象更好更快地了解社会的变化。

（二）建立社工+村居联动机制

因服务对象目前和年老的母亲一起居住，母亲身体也比较多慢性病，社会工作者评估会服务对象存在一定的风险，故联动村居建立一个沟通机制，村居的民政工作人员定时会上门了解服务对象及其母亲的情况，再将了解到的情况反馈给社工，这个联动机制能有效预防服务对象及其母亲的发生意外的几率。

（三）拓宽服务对象的社会支持网络

服务对象是辖区内的低保户，家里经济困难。当今是信息化的时代，但服务对象连一部智能手机都没有，更加难完成再社会化。社会工作者遂结合社区内外的慈善资源，最终成功为服务对象申请了广州市慈善会微心愿项目--智能手机一部。有了智能手机，服务对象也不会如何使用，社会工作者则通过多次一对一地示范、手把手教学的方式，让服务对象学会了基本常用的社交软件和购物软件，解决了出行难、购物难的生活问题。

（四）提升服务对象对社区资源的了解和使用能力

社会工作者向服务对象重新普及人际交往的技巧，鼓励服务对象走出家门，重拾邻里关系，并且提升对熟己所在社区的资源的熟悉度，遇到问题懂得向社区进行求助。在过程中，社会工作者充分为服务对象增能，相信服务对象能发挥自己的优势和能动性，慢慢克服陌生感和恐惧感，对于生活中遇到不会的，能向邻里进行求助，再一步增强朋辈支持，强化了再社会化。服务对象在过程中也能实现了正向的改变，从害怕社交到愿意走出家人与人交往，突破舒适圈，增强了自己的朋辈支持。

五、成效评估及服务结果

（一）评估工具及情况

1、服务对象反馈：在结案的时候，收集服务对象的反馈意见，服务对象及其家人反馈改善情况良好。

2、结果评估：服务对象的社会支持网络得到增强，完成了再社会化。

3、过程评估：服务对象在服务过程中的正向改变，如服务对象愿意走出家门去邻里家做客等。

（二）服务结果

（1）目标1：通过资源链接的方式，为服务对象申请微心愿智能手机一部，增强服务对象的社会支持；

达成情况：社会工作者通过向广州市慈善会申请微心愿的方式，为服务对象成功申请一部智能手机；

（2）目标2：通过可视化教学的方式，发挥服务对象的自我能动性，让服务对象学会智能手机的运用；

达成情况：社会工作者通过现场使用智能手机演练的方式，初步教会服务对象使用了常用的社交软件“微信”和购物软件“京东”，这样服务对象就能正常“扫码”进出公共地方，和在家也能完成线上购物。

（3）目标3：通过为服务对象梳理朋友圈的方式，增强服务对象的朋辈支持网络；

达成情况：社会工作者为服务对象梳理目前现有的朋友圈，包括邻里关系，服务对象从抗拒走出家门与人交往，到目前外出做核酸时都会与邻居交流几句，愿意做出改变。

六、专业反思

1、社会工作者在跟进过程中主要呈现资源筹措者和使能者角色。

社会工作者在此类个案的角色主要为资源筹措者和使能者，主要是时刻关注社区内适合的慈善资源，及时为服务对象进行申请；除此之外，因为服务对象与社会脱节已久，社会支持网络薄弱，社会工作者需要重新为服务对象去巩固原有的支持网络及发掘新的社会支持网络，增强服务对象的社会支持。

2、社会工作者在跟进过程中需及时关注服务对象的情绪变化，调整服务跟进策略。

该类服务对象会比较敏感，惧怕陌生环境，较难走出自己的舒适区，因为该类服务对象一直住在封闭的精神病院，处于与外界隔绝的环境，每天的生活都是固定且重复的。回归社会后，面对陌生的环境，变化迅速的时代，服务对象会有无所适从的环节。社会工作者需要关注服务对象的情绪，评估服务对象回归社会存在的难度，再针对性地为服务对象进行服务策略的设计，最终使服务对象能回归社会，进行再社会化，适应目前的生活状态。