一、案例概述

李某，53岁，精神残疾二级。李某自2019年进入辖区所在康园中心，长期依赖母亲照料与接送往返康园。其母亲已80多岁，自身行走能力不佳，需拄着雨伞辅助，在接送李某过程中存在较大风险。李某因腿部行动不便且大脑曾因吸毒受损，存在认知混乱问题，这不仅影响他的日常行动，还使他在出行时容易忘记信息、混淆公交车辆，走失风险较高。

2024年，经中心社工与康复师联合服务介入后，李某的肢体状况和出行安全性得到显著改善，出行安全以及家庭支持方面取得明显进步，改善了家庭生活质量。

二、问题与需求分析

（一）身体康复需求

李某腿部平衡能力和抬腿能力不足，走路时存在抬腿困难和平衡失调问题，易摔倒，有较大的安全隐患，急需专业康复指导来提升肢体功能，增强行走时的稳定性和安全性。

（二）安全出行需求

案主因吸毒后大脑受损导致认知混乱，李某难以记住公交出行的关键信息，如公交线路、上下车地点等，在出行过程中容易混淆车辆、坐过站甚至走失。因此，需要针对性的引导和帮助，让他掌握基本的出行技能，确保出行安全。

（三）减轻家庭照料风险与压力需求

李某母亲年事已高，自身行动不便，却仍需每日接送李某往返康园，这给母亲带来了沉重的身体负担和心理压力，同时接送过程中两人都面临一定风险。家庭急需有效的支持和方法，以减轻母亲的照料负担，降低照料风险。

三、理论指导

社会支持理论强调个体社会网络对其身心健康的重要影响。在本案例中，通过强化李某家庭内部成员之间的支持，尤其是增强母亲应对照料压力的能力；同时拓展外部社会支持资源，如康复师提供专业康复服务、组织残疾学员志愿者协助出行等，帮助李某应对生活困境，提升生活质量。

四、案例目标

1.提升李某的腿部平衡能力和抬腿能力，减少摔倒次数，增强行走时的稳定性，为安全出行提供身体基础。

2.帮助李某记住常乘坐的公交路线，学会与公交司机沟通上下车地点，掌握基本的出行求助方法，如正确使用联系卡，降低出行走失风险。

3.减轻李某母亲的照料压力，教授母亲一些与李某沟通和引导其出行的技巧，如提醒李某相关出行信息、与司机交接注意事项等，增强家庭应对照料困难的能力。

五、服务开展

（一）组建服务团队，规划服务内容

社工联合康复师组建服务团队。全面评估李某的身心状况、家庭环境及社区资源，与李某母亲深入沟通，确定需求优先级，制定详细的服务规划，并定期研讨调整服务策略。

（二）定制康复训练方案，提升肢体功能

康复师根据李某腿部的实际状况，为其设计个性化康复计划，在康园为李某进行腿部康复训练，内容涵盖针对平衡能力和抬腿能力的专项训练。同时，社工也充当着监督者的角色，监督其日常康复进度，以巩固康复效果。

（三）开展出行协助服务，保障出行安全

社工协同残疾学员志愿者提供出行帮助。每日由残疾学员志愿者协助他从康园返家去乘坐公交车，带领李某熟悉康园公交站点，反复教导他记住常乘坐的公交路线；社工在康园模拟乘车场景，训练李某上下车、与司机沟通等技能，为李某制作联系卡，上面标注康园地址、家人联系方式等关键信息，并教导他在遇到问题时如何向司机或其他人出示联系卡求助。社工还引导李某的母亲在送李某上车时如何与公交司机充分沟通，告知司机李某的特殊情况，提醒司机在行车过程中多加留意，确保李某能在正确站点安全下车。

（四）强化家庭支持，缓解照料压力

社工定期家访，为李某母亲提供心理疏导，帮助她缓解照料压力。同时，教授母亲与李某沟通的技巧，以及在接送过程中保障李某出行安全的方法，如提前告知李某出行信息、引导李某与司机交流等，增强母亲应对照料困难的信心和能力。

六、主要成效

1.李某的腿部平衡能力和抬腿能力有所提升，摔倒次数明显减少，行走稳定性有所提高，为安全出行奠定了更好的身体基础。

2.李某能够记住常乘坐的公交路线，在与公交司机沟通上下车地点方面表现得更加顺畅，使用联系卡求助的意识也有所提高，出行走失风险降低。

3.李某母亲的照料压力得到一定程度的缓解，掌握了更多与李某沟通和保障其出行安全的技巧，无需再每天往返康园接送李某，家庭应对照料困难的能力有所增强，照料风险降低。

七、服务反思

本次服务以社会支持理论为指引，通过家庭支持强化与外部资源整合，在提升服务对象能力、缓解家庭压力等方面取得了阶段性成效。从社工专业服务优化角度，可结合实践经验进一步总结提升：

（一）服务优势：需求导向与资源整合的专业性实践

1.需求评估的系统性与精准性

社工通过深度家庭访谈、康复师专业评估及社区环境观察，全面梳理李某在肢体功能、出行安全、家庭照料层面的多维需求，并以 “身体基础 — 行为能力 — 家庭支持” 为逻辑主线制定服务计划，体现了 “以人为本、需求优先” 的专业原则。例如，针对其腿部功能障碍与认知混乱的关联性，优先通过康复训练提升行走稳定性，为安全出行奠定生理基础，避免服务目标碎片化。

(1)支持网络的立体化构建能力

社工以社会支持理论为框架，构建了 “家庭 — 专业 — 社区” 协同的支持体系：

1）家庭层面：通过定期家访强化母亲的沟通技巧与照料信心，提升家庭内部支持效能；

2）专业层面：联动康复师定制个性化训练方案，实现 “社工服务” 与 “医疗康复” 的专业互补；

3）社区层面：组织残疾学员志愿者提供出行陪伴，将 “非正式支持” 转化为常态化服务力量。

这种多方协作模式有效激活了不同支持主体的能动性，展现了社工整合资源、协调各方的专业优势。

（二）优化方向：服务细节与专业深度的进阶思考

1.认知干预与家庭支持的前瞻性探索

针对李某的认知特点，现有出行训练已通过模拟场景、重复练习等方式帮助其记忆路线，未来可进一步结合认知行为理论，尝试通过任务分解（如分步骤记忆 “站点名称 — 车辆颜色 — 上下车动作”）等方法，逐步提升其信息处理能力。同时，可前瞻性关注照料者健康，探索通过社区资源链接（如短期照料服务介绍）为家庭提供更多元支持选项。

2.服务对象自主性的激发路径

在出行协助中，李某从 “全程陪伴” 逐步过渡到 “独立乘车练习”，其自主能力已有初步体现。未来可进一步采用 “优势视角”，通过鼓励其参与路线规划讨论、尝试独立表达需求等方式，增强其对服务的参与感与掌控感，更深层次践行 “助人自助” 的专业理念。