一、案例背景

（一）基本资料

服务对象刘婆婆77岁，某社区本地户籍居民，低保户（一户多残），高龄独居，患有高血糖、糖尿病等慢性疾病十多年。

（二）背景资料

1、个人状况。

服务对象一人居住在小山坡上的农村自建房，社会工作者近期探访时经常向我们说其每天早上去市场买菜回家是一件非常艰难事情，因为双腿无力膝关节疼痛，爬不上山坡，逐渐地变成在家不愿外出。

2、家庭资料。

丈夫去世超过30年，生育了2男3女。其中大儿子去世将近30年，但儿媳没有外嫁，一人养大两个孙子，现最大曾孙已经满11岁；两个小女儿患有精神残疾，现在某康复医院疗养；另外大女儿外嫁因家境困难，较少回家探望母亲；小儿子不在本地居住，只有逢年过节家庭聚会才会回来，平日无暇照顾其母亲。

3、人际关系。

因为服务对象早年丧偶紧接着大儿子去世，白发人送黑发人，两个女儿精神残疾，长期以来不停向他人、邻居诉苦，抱怨上天对自身的惩罚，怨天尤人，造成今天的悲凉局面，慢慢地社区居民及邻居对其都有所疏离，甚至有时不愿与之交谈。另外，因居住在小山坡上面，邻里较多已经搬离，虽有外来务工人员租住，但语言不通，难于沟通交流，进一步导致其人际关系越来越疏淡。

4、行为表现。

在社会工作者家访时，服务对象经常唉声叹气，尤其是对身体健康疾病（高血压、糖尿病）的担忧、自己百年归老后两个女儿日后生活等产生严重焦虑。同时双腿无力膝关节疼痛，愈来愈少出门。

5、支援网络。

该服务对象的大女儿、小儿子及孙辈等家庭支援网络；社区三两个社区居民，平时服务对象会和她们聊天及讲述自己的想法和感受。

二、分析预估

（一）问题分析

1、非理性认知

服务对象因为早年丈夫意外去世，大儿子相继离开人世，两个女儿又是精神残疾，时常感叹身世悲惨、命运不济、上天对其不公等，这些都是上天对其的惩罚等等错误归因认知。

2、长期缺乏家庭温暖

服务对象因家庭特殊原因长期独居，大儿媳平时忙于生计，日常与服务对象缺乏沟通交流与关怀照顾，服务对象情感变得日渐脆弱，生活单调以及沟通不畅，注意力无法转移产生希望落差较大。

3、身体健康有恶化迹象

由于服务对象患有慢性病多年，每天都要服用药物，又因年老力衰，双腿无力膝关节疼痛，更担忧自己百年归老之后两个患精神残疾女儿无人照料，甚至有时忘记按时定量服用降血压药，身体健康状况越来越差。

（二）需求预估

1、健康管理的需求

服务对象患有高血压、糖尿病等慢性疾病十多年，近期常常忘记按时定量服用降血压药，测量血压值偏高，很容易引起脑出血，冠心病等疾病。另外长期独居，双腿无力膝关节疼痛，越来越少外出，容易产生老年抑郁证。因此可链接社区专业医疗资源，上门义诊或提供保健咨询，社会工作者与其共同协商制定适合的身体健康管理计划。

2、心理疏导的需求

服务对象早年丧偶、白发人送黑发人，两女儿患有精神残疾，服务对象的生命历程可谓坎坷。早前经历所导致的不良情绪郁积以及长期独居，家庭功能缺失导致其丧失了日常沟通交流与关爱照顾，严重影响其心理健康状况。为改善服务对象晚年生命质量，消除旧事困扰，疏导服务对象对过往经历不正确的归因，提升服务对象的生活满意度和幸福感，服务对象迫切需要心理疏导与调试。

3、社会支持的需求

服务对象支持网络主要来自其大女儿、小儿子及孙辈等家庭弱关系以及社区三两个邻居弱支持，可见其社会支持网络较为薄弱，因此需要协助服务对象挖掘其自身资源来强化支持力量。一方面引导服务对象增强与子女、孙辈的互动交流，向家人真实表达自己想法，获得尊重与理解，从家庭中获取更多的支持和鼓励；另一方面，引导服务对象聚焦当下生活和身体状况，改善与邻里互动关系，促进与邻里互动增强近邻的社区支持；再者社会工作者通过链接社会公益组织、志愿者上门探访，满足服务对象社会支持方面的需求。

三、服务计划

（一）理论基础

1、叙事疗法

麦克·怀特认为，叙事心理治疗摆脱了传统上将人看作为问题的治疗观念，透过“故事叙说”、“问题外化”等方法，使人变得更自主、更有动力。人与问题的关系是叙事治疗中极为关注的话题，问题才是问题，人本身不是问题！叙事治疗相信，每个人都是自己问题的专家！

2、理性情绪治疗ABC理论

美国心理学家艾利斯认为：人的情绪和行为障碍不是由于某一激发事件（activating event）直接所引起，而是由于经受这一事件的个体对它不正确的认知和评价所引起的信念（Belief），最后导致在特定情景下的情绪和行为后果（consequence），这就称为ABC理论。ABC理论指出，诱发性事件A只是引起情绪及行为反应的间接原因，而人们对诱发性事件所持的信念、看法、解释B才是引起人的情绪及行为反应C的更直接的原因。如果服务对象用一些非理性的信念看待引发事件，这种非理性信念就会使服务对象情绪和行为上出现困扰。

（二）目标制定

1、总目标

（1）协助服务对象重新认识自我，接纳自我，舒缓内心焦虑情绪。

（2）恢复和建构新的社会支持网络，恢复社会功能，积极参与社区互动。

（3）树立理性信念，以积极地态度面对生活，提升万年生活质量。

2、具体目标

（1）协助服务对象对改变错误认知，疏导其多年郁积的不良情绪；

（2）建立健康管理计划，每天按时定量服用降血压药，测量血压并记录，强化双腿力量性训练；

（3）鼓励服务对象多参与社区活动，每周来中心次数不少于2天，培育1-2种兴趣爱好；

（4）协助服务对象与家人增强沟通交流，改善家庭关系，增进家人支持；

（5）链接社会公益力量，协助服务对象建立并强化社会支持网络，增强其与外界环境的互动沟通。

（三）服务计划

1.以解决服务对象情绪困扰为契机，秉持专业伦理守则，耐心的与服务对象交流，认真倾听鼓励服务对象多表达，从而建立良好的专业关系。

2.与服务对象讨论对家庭的理解，分享家庭沟通的重要性，以及如何更好的增强沟通交流。

3.和服务对象探讨现状，引导服务对象了解自己对健康焦虑的原因，协助制定健康管理计划并监督其严格执行。

4.社会工作者和服务对象一起学习理性情绪治疗法，改变非理性信念，让服务对象明白非理性信念对自己造成的影响，一起讨论如何消除非理性信念。

5.协助服务对象认识自我和现状，鼓励和赞赏服务对象。鼓励服务对象多参加社区活动，既消除在家独居苦闷心情，又能建立邻里互动支持网络。赞赏服务对象积极培育1-2种兴趣爱好，进而改善晚年生活质量。

四、服务计划实施过程

（一）第一阶段

目标：聆听服务对象的诉说，多渠道收集服务对象相关信息，同服务对象建立良好的专业信任关系。

主要内容：社会工作者首次家访即表明身份，说明来访目的。社会工作者同行携带了血压计，以帮服务对象测量血压方式打开服务对象倾述之口，然后循序关注服务对象的身体健康情况，初步与服务对象建立专业信任关系。第二次家访是社会工作者链接了社区热心企业资源，送上大米、食用油等探访物资，组织联系志愿者与服务对象陪伴聊天。社会工作者与刘婆婆交谈整个过程中，刘婆婆一直在诉说生活苦闷，高血压、糖尿病等身体健康状况不佳等，看病吃药非常麻烦，尤其不断地、重复地述说担心2个女儿的生活状况。

通过第一阶段的会谈，社会工作者和服务对象建立了良好的专业关系，取得服务对象的信任，服务对象很乐意接受社会工作者的帮助，并和社会工作者一起探讨制定了服务目标，并很高兴答应社会工作者约定的下次见面的时间。

（二）第二阶段

目标：引导服务对象了解自己对健康焦虑的原因，协助制定健康管理计划并监督执行；增强家庭沟通，获取家庭支持。

主要内容：社会工作者和服务对象分析高血压、糖尿病对其生活造成的影响。服务对象自述每天都要服用高血压和糖尿病的药物，非常麻烦，拖累子孙。社会工作者积极聆听，运用同感表达对其感受的理解，让其尽情倾诉，情绪得以疏导。共同协商制定健康管理计划：每天定期按量根据医嘱服用降血压，使用药盒和闹钟提醒；每天早、晚外出散步10-30分钟，同时借助稳固椅子进行双腿力量性锻炼。另外社会工作者和服务对象讲解家庭沟通的重要性，并讨论如何更好的增强与子女、孙辈的沟通交流，从而从家庭系统中获取更多的支持。

通过第二阶段的会谈，服务对象认识到自己在身体健康方面确实需要注意：合理控制饮食，每天按时服用降血压药，低盐低糖，减少肥腻，每天适量运动等。同时与子女坦白自己想法，希望能够购买一台电子血压计每天自我监测血压，同时希望搬到小儿子另外一处较为平坦的一层平房，不用因为双腿无力膝盖疼痛担忧每天上下坡的事情。家人经过多种考虑，表示理解和接受其意见，同意购买一个电子血压计和择机搬离小山坡祖屋。

（三）第三阶段

目标：社会工作者和服务对象一起回顾过往较为坎坷的生命历程，学习理性情绪治疗法，改变非理性信念，让服务对象明白非理性信念对自己造成的困扰影响，一起讨论如何消除非理性信念。

主要内容：社会工作者运用叙事疗法引导服务对象回顾自己多年的生命历程，说出遭受这些困境时的感受。社会工作者引导服务对象将困扰自己多年的情绪外化，使得服务对象是服务对象，问题是问题，帮助服务对象站在一个更加客观的态度来看待自己的问题，问题是存在自己之外的，不是存在自己于自己的内部。这样使服务对象脱离问题的压制，减轻自我问题责任感，减轻归因的愧疚感，提升服务对象重新生活的信心与动力。另外社会工作者带领服务对象共同学习艾利斯的理性情绪治疗法，寻找服务对象存在的非理性信念，并提出消除非理性信念的办法。

通过第三阶段的会谈，服务对象认识到自己在看待丈夫及儿子去世、2个女儿精神残疾方面存在一些非理性信念，不再将其归因到自身的宿命论，树立了正确的信念，重拾了对美好生活的向往和憧憬。

（四）第四阶段

目标：协助服务对象认识自我和现状，鼓励服务对象多参加社区活动，赞赏其积极培育1-2种兴趣爱好，进而改善晚年生活质量。

主要内容：社会工作者与服务对象共同回顾了服务对象近期的改变：每天定时按量吃降血压、测量血压保持稳定；每天早晚外出散步和适当进行双腿力量性锻炼；心情逐渐开朗，改变交谈方式与内容，与人沟通增多；每周有2次以上来中心参加粤曲赏析常规活动、量血压常规活动以及其他长者领域系列主题活动；基本每天都会与社区长者在综合楼楼下榕树头聊天。服务对象情况较之前已经有所改善，社会工作者给予肯定，同时赞赏及鼓励服务对象继续保持参加中心活动的行为，重新树立自信心。

通过第四阶段的会谈，服务对象对自己的有了更加清晰的认识，日常生活有了更多社区参与，人际互动关系日渐丰富，逐渐恢复对生活的信心。

（五）第五阶段

目标：促进服务对象自我认知改变巩固，增强其自信心；做好结案的准备，处理服务对象离别情绪。

主要内容：社会工作者和服务对象共同回顾辅导整个过程，并对服务对象现状给予鼓励和赞赏。同时社会工作者和服务对象探讨结案事宜，主要是观察服务对象2个月变化：搬离了小山坡祖屋到地势平坦的平房，与家人沟通交流增多，人变得开朗与健谈；每天恢复了按时定量服用药物，腿部力量有所增强，自述每天会散步20-30分钟；经常来参加中心举办老年人各项主题活动，人际互动明显增多，社区社会支持网络得到增强和稳固。社会工作者告知服务对象将会结束辅导过程，但是以后还会继续家访以及邀请来参与各项服务活动。

通过第五阶段的会谈，社会工作者发现服务对象已经改变对生活现状的认知，与社区居民友好交谈，不再唉声叹气怨天尤人，困扰服务对象多年的苦闷情绪得到疏导，恢复平静心态面对生活。

五、总结评估

（一）过程评估

1、服务对象方面

服务对象是社区困难残疾人家庭的户主，社会工作者家访首先表明身份，并且主动带上血压计帮助测量血压，以此为突破口，较为顺利与服务对象建立良好的专业信任关系。在服务的开始阶段，服务对象的情绪波动起伏，不停地重复地向社会工作者讲述高血压、糖尿病等带来身体健康的困扰、担忧2个患有精神残疾女儿在自己百年归老之后无人照料的可伶状况、一直怨天尤人唉声叹气上天对其不公让其遭受众多苦难等，家人、亲人、邻里等周围的系统没有给予其支持，反而逐渐疏离她，长期独居让她更加苦闷，身体健康状况随着年龄增大有恶化迹象。在社会工作者跟进之后，服务对象逐渐讲述自己多年的苦累历程，和社会工作者分享多年一人承担的巨大精神压力和郁积多年的心声。在跟进的过程中，服务对象感谢社会工作者一路的陪伴和鼓励，感谢链接社会资源、组织志愿者上门探访聊天，让她感受到社会对其关爱和人世间温暖。服务对象现在对改变后的现状非常满意，已经摆脱昔日压制在心头多年的宿命大山，每天与邻里友好健谈，积极参与社会工作者组织开展各项服务活动，大大丰富日常生活，改善生活质量。

2、社会工作者方面

在个案的工作过程中，社会工作者以疏导服务对象郁积情绪为出发点，关注服务对象身体健康和家庭关系沟通，运用叙事疗法外化郁积情绪、运用ABC理论重新获得的正确理念认知，积极聆听、同感、尊重和接纳，协同服务对象一起走出困扰多年的心结问题并重新面对生活。

（二）结案

1、服务对象现状

（1）.服务对象已经改善了对生活、命运的错误认知，能够正面看待自己去世后2个女儿的生活照料问题。

（2）.服务对象每周来中心参与服务活动达3次以后，有效疏导服务对象独居产生的抑郁情绪，心情逐渐变得开朗与健谈。

（3）.每天按时定量服用降血压药，测量血压记录并显示血压稳定，每天早晚外出散步和进行腿部力量训练，服务对象对身体健康焦虑得到缓解。

（4）.服务对象与家人的沟通关系进一步改善，购买了血压计和搬到平坦的民房，得到家人的理解和尊重。

（5）.与社区邻里、志愿者等交谈更为顺畅，增强了服务对象与外界环境的互动与交流，协助服务对象构建了新的社会支持网络功能。

2、目标达成情况

（1）.目前服务对象的身体健康焦虑情况得以缓解，纠正了对早年丧偶、儿子去世、2女儿患病精神残疾的非理性信念，重新树立了对生活的信心与对美好生活的向往。

（2）.社会工作者链接社会公益企事业单位和志愿者进行探访，协助其与邻里恢复和建构新的社会支持网络，恢复了社会功能，同时积极参加社区服务活动，丰富了日常生活和改善了人际互动关系。

（3）.通过社会工作者的鼓励、支持与陪伴，服务对象以积极地态度面对生活，制定了健康服务管理计划，每天都能正常完成，积极参加社区活动，进一步促进自我完整发展，有效提高服务对象对生活满意度和改善晚年生命质量。

综上所述，服务对象现状现已有明显改善，社会工作者和服务对象协商制定的服务目标已经达成，经过与服务对象商议并同意，社会工作者决定结案。

六、反思与结论

1.社会工作者第一次运用叙事疗法开展个案工作，从服务成效来说具有较大促进作用，但受限于社会工作者生活经历以及对理论运用的不娴熟等原因，社会工作者需强化对叙述疗法的理论知识的学习与运用。

2.在理性情绪治疗模式中，社会工作者与服务对象的关系较为微妙。一般来说，社会工作者处于主导角色，指出服务对象的情绪困扰和行为偏差是源于服务对象的非理性认知，要让服务对象对自己的行为和现状负责，同时让服务明白改变现状必须从改变自己认知出发，并协助服务对象重新建构理性信念。如果社会工作者在个案服务过程中未能把握好尺寸，可能会破坏与服务对象前期建立的专业信任关系，致使服务过程造成阻滞，也有可能影响服务对象自决。

（作者：东莞市乐民社区服务发展促进中心 陈金海）