一、案例背景

（一）基本资料

姓名：阿深（化名）

性别：女

年龄：37岁

现病史：乳腺癌

接案时间：2022年8月

（二）个案背景

（1）健康状况：2016年确诊乳腺癌，经过化疗、放疗、靶向、内分泌治疗后，身体恢复健康，2017-2019年坚持上班，2020年病情复发，癌细胞肺部转移，至今一直坚持化疗、靶向治疗和内分泌治疗。

（2）家庭状况：已婚，育有两子，11岁和8岁，一直在深圳治疗，非治疗时间在老家照顾孩子；夫妻关系一般，婆媳关系较差，常因生活习惯和教育方式产生矛盾，近日更因孩子厌学感到非常苦恼；与娘家关系较好，与弟弟弟媳保持良好沟通。

（3）经济状况：服务对象丈夫在深圳工作，每月工资4000-5000元；其复发后没有工作，每月治疗费用，医保报销后仍需自费3千多元，此外每月自费缴纳社保800-900元，经济压力较大。

（4）认知、情绪和行为：认知方面，服务对象积极治疗，态度主动，希望能延长寿命；家庭生活中，会觉得婆婆不好好照顾孩子、不喜欢孩子，也会生气孩子不好好上学、不听话，对婆媳相处、孩子学业逐渐力不从心，产生了婆媳矛盾、亲子问题。情绪上则会产生焦虑、害怕、内疚、担忧等情绪，体现在行为上，则表现为身体不适、严格要求孩子学习、不愿和婆婆同住、减少与外界相处、心事重重等。

二、问题及需求分析

（一）需求评估

根据对服务对象基本情况分析，目前存在如下需求：

（1）改善负面认知需求。在服务对象描述中，婆媳问题、亲子关系都是让她头痛的问题，婆媳两辈人习性、生活习惯和教育方式不相同，衍生较多同住问题，如婆婆吼叫的教育方式、不敲门进她房间、指责她干不好活，加之孩子厌学问题，让她产生了负面的认知和信念，如“自己一定要好好陪伴孩子，不然孩子会学不好”、“孩子成绩好爷爷奶奶才会喜欢他”等，这让服务对象经常处于矛盾纠结的状态。

（2）情绪舒缓需求。服务对象不能上班、经济依赖丈夫支出，孩子依赖公婆照顾，疾病依赖医院治疗，又没有社会支持，会使她经济压力和心理压力非常大，很容易产生负面认知，积攒焦虑、害怕、紧张、担心等负面情绪。一旦情绪无法宣泄，失眠，出冷汗、头晕、胸痛、甚至病情恶化等身体反应都会出现，长此以往非常不利于身心健康。

（二）理论分析

CBT认知行为疗法。

该理论认为人的情绪来自人对所遭遇的事情的信念、评价、解释或哲学

观点，而非来自事情本身，贝克(A·T·Beck)所说:"适应不良的行为与情绪，都源于适应不良的认知"，它的重点是关注患者不合理的认知问题，通过改变患者对人、事或物不同的看法和观念来改善问题。服务对象生病、没有工作、朋友较少联系，除了治疗要接触医护人员和病友外，平时只能接触公婆、孩子和丈夫，因此当她将自己复发、孩子不愿上学、不听话、婆媳矛盾归因于自己做的不够好，是自己造成目前的问题时，她就变得焦虑、病耻、不自信、内疚、怀疑、反复痛苦；因此社会工作者需要帮助服务对象梳理认知，改变不恰当的想法，调整心态，舒缓压力，看到自己的闪光点，用主动积极的态度来面对生活的困境，改善自己问题。

（三）服务计划

1、服务目标

总目标：服务对象认识到自身负性的认知思维，明白认知、行为和情绪的相互关系，能够克服不良的应对习惯，促进正向行为的改善。

具体目标：

（1）服务对象能够辨别自动化思维、区分正向和负向认知；

（2）理解中间信念和核心信念对认知的影响作用，形成积极的自我认知；

（3）促进思维改变，加强正向行为的改善。

2、服务策略

（1）让服务对象了解认知、行为和情绪的逻辑关系，辨别负性认知中的自动化思维、中间信念和核心信念。

（2）营造良好的沟通氛围，邀请服务对象来办公室，舒缓心中的情绪；同时借助经济救助缓解案主的经济压力。

（3）鼓励服务对象参与建设性的行为，从而消退负性想法和认知，巩固正向行为。

三、实施过程

第一阶段：根据服务对象的描述，评估需求，制定方案

服务对象8月初主动求助，想参加今年的“99公益活动”。社会工作者首先搜集服务对象的基本资料和了解求助过程，她描述了就医过程、经济情况、亲子相处、公婆相处等信息，在这个自由倾诉的空间，服务对象讲了很多，很泛，社会工作者耐心倾听，让她积极表达，不贸然打断；透过这些讲述，社会工作者初步了解服务对象的情况。接着社会工作者从情绪、认知、行为、社会支持、躯体反应5个方面评估她的情况，情绪（生气、愤怒、无奈、自责等）、认知（想独立又不能独立，只能依靠婆婆照顾孩子，没有做个好妈妈、经济压力等）、行为（不愿与婆婆住一起、对孩子发火）、社会功能（小心翼翼不让村里人知道自己的病情、减少与朋友的联系，）、躯体上（睡眠不好、疲惫、身体很累）；根据服务对象的描述，她目前最想解决的问题是经济问题和受家庭关系困扰问题，想先参与”99公益”筹款缓解经济压力，这种心理压力社会工作者能够理解，因此和案主商量后，决定8月-9月以此为主要目标，缓解服务对象的经济压力和心理压力。经过多次沟通和行动，在9月7日-9日，服务对象通过“99公益”活动，筹集资金15700余元。

第二阶段：从认知着手，核对事实，辨别自动化思维

第二阶段主要以厘清家庭关系中的负面认知，分辨隐藏其中的自动化思维为主。首先社会工作者让服务对象描述自己在家庭生活中感到烦恼的情景，通过筛选，她讲述了三个印象深刻的场景；接着社会工作者和她一起来分析隐含在情景中的自动化思维，社会工作者先以打比方的方式让她理解自动化思维，“大家一想到肿瘤，可能就会想到没有办法治了，但不会考虑肿瘤的性质、分期和治疗方式，这种下意识认为“没有治了”的想法就是自动化思维”，然后询问她三个场景当时的想法和情绪状态，当她想不起来的时候，便会引导她，“你当时当时会是在想这个吗”让她继续思考。最后社会工作者运用“苏格拉底式询问”来验证，核实她的自动化思维是否是真实的：“事实是真的是你想的这样吗，你怎么来证明是你想的这样的呢？有没有别的可能原因呢？”经过一番核实和验证，服务对象能够认识这三种情景中所隐含的自动化思维方式。

CBT《三栏表》

第三阶段：继续跟进，评价与纠正中间信念、核心信念

当服务对象学会如何去分辨自己的自动化思维后，社会工作者便开始和她一起去探究隐藏在自动化思维后的深层含义，社会工作者运用“箭头向下技术”—那又怎么样呢，那又意味着什么呢”，引出服务对象的中间信念和核心信念，可以发现服务对象内心认为“如果我陪在孩子身边，可以教导好孩子，否组孩子就不会被教导好”、“如果成绩不好，以后也不会被喜欢”这样的规则信念，一旦没有这么做，就会产生“如果我没有好好陪伴孩子，孩子就会学不好，成绩不好，可能等我以后走了，就会被抛弃，公婆也不会管他们”。带着这样的负面信念，服务对象一直坚持和公婆住在一起，希望能多陪伴和教导孩子，但同时反过来也无形中给自己增加了许多压力。

在分析了案主的中间信念后，服务对象对自己内心想法产生了动摇，开始也认识到自己某些想法是有些以偏概全、过分概括的，对孩子以后生活也是倾向于灾难化猜测，最终意识到心中那些负面认知，知道“哪怕自己不在了，爷爷奶奶爸爸都会好好照顾孩子，自己目前最重要是好好治疗，身体好了，对孩子才是最好的”，“哪怕没有时刻陪在孩子身边也是好妈妈，自己也是合格非常棒的妈妈”；同时也认识到“孩子和婆婆出现的问题也不一定是自己的问题”，放下了心中的包袱后，她对社会工作者连连讲到“谭工，原来真的不是我的问题，并不是我做的不好，”她心中的压抑也得到释放，对下一步的行为改善提供了基础。

3.2中间信念运作机制

3.3思维过程

第四阶段：鼓励服务对象参与建设性活动，巩固正向行为和认知

为了帮助服务对象巩固成果，本阶段社会工作者挖掘服务对象优点，建立信心。通过与服务对象的沟通，社会工作者发现她性格外向，乐于帮助他人，为此社会工作者主要从以下三点着手：首先帮助服务对象链接心理咨询师资源，建立沟通渠道，巩固个案效果；其次将服务对象发展为病友志愿者，用她自身的抗癌经历，激励鼓舞更多新确诊患者树立信心，而且在其介绍和推荐下，社会工作者成立一支医院病友探访队伍，服务对象作为骨干力量继续发光发热；在后续的探访活动中，经过他们探访后的新症患者，心理上恢复较快，都能更好的接纳自己的病情；最后，社会工作者为服务对象布置新的任务，即每月写一篇日记，记录自己对生活、对孩子、对家庭的所思所想。

此外在观念改善的情况下，服务对象在生活中也做出了调整，婆媳相处方面，不在执着和婆婆住在一起，搬去与弟弟弟媳同住，不再担心和婆婆发生矛盾；工作方面也曾和亲戚去摘辣椒赚钱，即使干活很累，也很开心；亲子关系方面，对于孩子的教育，她不在以从前标准评估自己，她重新站在孩子的角度，为小儿子换了新学校，孩子开始上学，厌学问题得到缓解。服务对象摆脱心中负性的认知后，生活变得轻松起来。

五、评估总结

（一）达成情况评估

服务对象主要问题是改善负面认知和情绪舒缓的问题，达成情况如下：

（1）负面认知改善目标达成，通过辨别自动化思维、中间信念和核心信念，服务对象能够辩证的看待自己的问题，不在将所有问题归因在自己身上，不再对孩子的未来充满无望，从孩子问题和婆媳矛盾中跳脱出来，改善问题，缓解压力。

（2）情绪舒缓目标达成，针对该目标，服务对象首先参加了“99公益活动”，后利用各种经济救助政策，来缓解经济压力；其次通过改善负面认知，缓解了服务对象的精神压力；最后通过加入病友志愿者，将注意力转移到助人自助上，产生新的生活动力，也让她在帮助人的过程中获得愉悦和快乐。

（二）专业反思

1、服务对象改变自我认知是其摆脱困境的重要因素

许多外部认知或内部经验都有可能会引起负性自动化思维和中间信念，在本案例中，当服务对象发现孩子厌学时，自动化思维就变成“厌学不读书，成绩就不好”，进而导致产生“不好好读书以后是没有好日子过的”的想法，鉴于肿瘤会影响生存期限，这无形中就引起她的焦虑，从而将“成绩不好”的后果灾难扩大化，认为孩子以后一定会学习不好，没人管，特别凄惨。但当她意识到负性自动化思维的错误之处，认识到学习是一个长期过程，以后也能赶上去时，她的认识就发生了转变，为之后孩子的转学和重新入学铺垫了基础，在这些变化中，认知改变是案主转变行为，摆脱困境的重要因素。

2、中间信念能帮助我们更好的同理案主的行为选择

中间信念有一套自己的假设、规则和态度。当用苏格拉底询问法识别自动化思维后，则需要辨别中间信念的规则和态度。当孩子不理解案主时，她会生气、愤怒、委屈，不安、焦虑，脑中出现的是“他怎么能这样说我呢，我是为他好呀，我生病了都在照顾他”，中间信念则是“因为我生病照顾你，所以你要听话，做这些我都是为你好呀”，当孩子不听话时，则会沮丧，委屈，或者觉得是其他人教导的；一旦理解了这个设定，则能更好的同理服务对象在亲子关系中做出的各种选择和心理，也更能帮助服务对象更好的理解自己，明白自己。

3、乳腺癌群体的心理压力仍需要大力关注

乳腺癌是女性最常见的肿瘤之一，乳腺癌群体遭遇了许多难以言表的内心压力和病耻感，多重问题下女性容易造成心理失衡，容易形成“我没用了”、“我不够好”“我拖累家庭”等负面观念，自我认知低，心理压力大，对于乳腺癌群体、社会都要给他们多一些了解，多一些沟通渠道，多一些就业机会，多一些展示平台，只有多一些，才能让他们行稳致远。