多理论介入精神服务对象家庭服务 

一、背景资料

1、家庭情况

服务对象华叔，59岁，与妻子婚后育有二儿二女，二个女儿已出嫁。目前夫妻两与二个儿子、大儿媳、孙儿共6口人，生活在三层自建房中。日常需要照顾孙儿及二个女儿所生的3个外孙，家庭的康复环境嘈杂，华叔与妻子因需要照顾4个孙儿而出现身、心疲惫不堪的状况。

2、病发经历

服务对象于2010年开始，出现乱语及头晕的现象，被家人送三九脑科医院进行治疗，诊断为中风，未影响肢体健康，但导致精神残疾（器质性精神障碍）。2012年再次复发，因医治及时，没有出现中风后遗症。但2021年3月5日第三次中风后致左上、下肢功能丧失，并于3月中旬在家睡觉时，不慎从床上摔下地面，导致面部摔伤，左上肢骨裂、左下肢损伤。因摔伤导致左肺部积水，说话无力气。妻子及儿子在服务对象的康复中给予很大的支持，陪伴治疗及康复、日常照顾。痛风症时常发作，导致服务对象肢体恢复受限。

3、现状

因为中风后遗症，出行困难，且担心被嘲笑而不敢出门，所以平常的交往仅限于家人。目前不能独立行走，左手不能自主伸开，能坚持定时、定量服慢性病的药物药，但因康复效果不如意，且摔伤后使肢体伤上加伤，每天最基本的缓慢行走都不能完成，导致服务对象心情低落，时有情绪冲动大声骂人的情况，也会有“我为什么还活着，怎么不死了算了”的表达。

二、分析预估

（一）主要问题

基于初步了解和掌握的资料，社会工作者对华叔的情况和需求进行了分析和预估：

华叔中风后，肢体功能恢复缓慢，严重影响服务对象的康复信心和康复动力。另外因担心服用精神疾病药物会影响其它慢病药物的吸收而停服精神疾病类药物。在情绪上出现焦虑、抑郁的病症，时常出现负面表达，例如“不如死了算了”等表达，孙儿吵闹时，会大声骂孙儿，面对油腻、甜食很想吃，又不能吃，认为生活没有味道。

华叔及其妻子都患有心脑血管疾病，但是在日常生活中忽略了自己的病情，在家中承担了照顾四孙子、外孙的责任，家庭成员缺乏对华叔及妻子的照顾，没有能够起到互相支持的家庭功能。

（二）理论架构

本案例运用多种社会工作理论指导实践，从贯穿整个过程来看，主要运用的是以下三个理论。

1、运用理性情绪疗法

“理性情绪疗法”认为，人们的情绪是由人的思维、人的信念所引起的，而不合理的信念往往使人们陷入情绪障碍之中。不合理信念的几个特征是：绝对化的要求、过分概括化、糟糕至极。

2、朋辈支持理论

朋辈支持理论是指曾经面对、承受和克服逆境的人，能够为那些面对类似处境的人们提供有效的支持、鼓励、希望或者指导。它作为在提升社会支持和情感支持的同时缓解身心困扰方面一种具有很好前景的方法。

3、结构式家庭治理论

结构式家庭治疗法认为个人问题的产生是家庭结构的缺失和不良以及家庭功能失调导致的；对个人的问题的解释要在家庭交互作用的模式和背景中寻找。通过介入，社会工作者发现华叔的问题不仅仅是个人的问题，同时家庭的内部沟通和互动也发生了问题，必须进行结构式家庭治疗。

三、服务计划

（一）个案目标

1、帮助服务对象认识非理性情绪，增强对情绪及肢体疾病的了解，改善非理性情绪的信念，从而改善生活中的消极情绪，打消自杀的念头。

2、通过运用朋辈支持理论促使服务对象在朋辈支持员的陪伴、协助下，帮助服务对象制定康复行动计划，提升运动康复的能力及康复信心。   

3、帮助服务对象及妻子掌握家庭照顾的知识和技巧，提升家庭照顾能力，促进服务对象居家康复效果。

（二）服务计划及策略

 在制定了具体的目标后，社会工作者与服务对象反复进行沟通和协商，制定了以下的服务计划和策略，主要分为5步：

第一步，与服务对象共同制定服务计划，确认积极投入到服务中，并定期进行服务检视。运用理性情绪疗法，去除其非理性信念，重拾生活的希望，打消自杀的念头。

第二步，梳理服务对象一起讨论，订立康复的小目标，朋辈支持员给予陪伴与鼓励。加强服务对象对中风后遗症的理解与认识，协助服务对象找到适合的康复预期。策略是通过运用朋辈支持理论促使服务对象在朋辈支持员，一带一的方式，影响、示范、带动服务对象的康复，帮助服务对象制定康复行动计划，改善运动康复的动力，提升康复信心； 

第三步，通过认知错误的辨认、理性选择方式的例举以及认知排演等方法帮助服务对象认识和改变无效的自动念头，加强服务对象的理性认知能力，帮助其重塑正确认知。  

第四步，改善家庭的照顾方式，增强家庭的感情和心理保障功能及照顾技巧。策略是召开家庭会议。增加学习照料的知识和技巧；提升夫妻两人照顾自身疾病的知识和技巧。

第五步，巩固所获得改变，结束个案服务。策略是与服务对象共同回忆个案服务的过程，梳理解决问题的办法，改变联系方式和频率，跟进和观察服务对象改变效果，结束服务。

（三）注意事项

1、介入中，社会工作者应注意遵守保密原则。华叔因为自身残疾以及家庭问题，内心十分敏感，所以社会工作者需时刻注意保护好服务对象的隐私，不能随意跟与服务无关的人员提起华叔的情况。

2、在服务的讨论中，社会工作者应注意倾听服务对象的意见，强调服务对象自决。华叔对提升自我照顾较为被动，不愿意采取积极的行动，但社会工作者及朋辈支持员仍需耐心陪伴，激发他的康复动力，以达到主动改变的效果。

3、在强调个人改变的同时，也要注意引导家庭内部互助的改变。华叔家庭内部支持不足，华叔与妻子将照顾重心偏向于四个孙儿，忽略了自身需要照顾及康复空间，缺乏家庭互动、互相支持和鼓励的功能，社会工作者需培养家庭的内部动力，推动华叔积极行动。

四、服务实施过程

（一）第一阶段：运用理性情绪疗法，去除其非理性信念，看注入生活及康复希望，打消自杀的念头。（共面谈3次）

介入重点：通过讲解精神疾病知识，促进服务对象提升对精神疾病的认识，运用理性情绪疗法，去除其非理性信念，看到生活的希望，打消自杀的念头。

介入内容：社会工作者对华叔讲解其慢病的病情，增强认知，帮助服务对象了解到，因为服务对象认为自己康复达不到改善肢体康复的效果，降低了服务对象的康复动力，使服务对象的康复行为不足，致服务对象的康复效果不足，导致服务对象的情绪低落，并产生了轻生的念头。与服务对象探讨服务对象康复感受，使服务对象相信通过正确的康复方法，可以提升肢体的恢复效果，从而达到更好的康复，帮助服务对象看到生活的希望，打消自杀的念头。

在社会资源层面，社会工作者运用调动资源的能力，帮助华叔申请坐便助行器，改善因肢体功能不全导致的生活障碍及服务对象助力问题。运用个案管理的技巧，召集镇康复医生、华叔及其妻子、小儿子、朋辈支持员小杰一起开展个案管理会议。针对华叔及妻子现在的病情，商量制定出就诊及居家康复计划。在个案管理会议过后，华叔的心态变得开朗多了。遇到问题，能够主动地联系社会工作者或者自已寻找办法，整个人的状态变得积极，且经过一段时间的服药后，华叔的痛风症及情绪障碍的病情有所好转，能够自如的行走，甚至可以自行到流溪河绿道完成1.5小时的康复运动。

介入成效：通过运用理性情绪疗法和搭建朋辈支持网络的服务，服务对象逐渐改变焦虑、暴躁的非理性情绪，认识到肢体的康复与自身的行动及信念有关；并能平和的参与到日常的康复中。通过康复医生的教导，掌握了自身病情的知识和自我照顾技巧。

（二）第二阶段：与服务对象一起讨论，订立康复的小目标，协助服务对象找到适合的康复预期。（共面谈3次）

介入重点：社工与服务对象一起讨论，订立康复的小目标，社会工作者、朋辈支持员给予陪伴、鼓励及肯定。加强服务对象对中风后副作用的理解与认识，协助服务对象找到适合的康复预期。

介入内容：首先，社工讲解中风后恢复的知识，加强服务对象对中风后后遗症的理解与认识，协助服务对象找到适合的康复预期。并举例本村的几名中风后的服务对象，有的坐轮椅，有的撑着拐杖行走多年，但服务对象已可以放下拐杖缓慢行走，发现服务对象目前康复过程的进步，引导服务对象乐观面对。

其次，社工、朋辈支持员给予其及时的鼓励和肯定，鼓励他积极面对自己的康复，通过自己长时间不断的努力，会有好的进步，今天跟明天对比，进步一点点也是效果。并在服务对象的肯定下，与服务对象一起讨论，订立康复的小目标。先每天进行1小时以上的康复运动，坚持自己的事情自己做，慢慢锻炼并恢复生活能力。且朋辈支持员每个星期可以来协助服务对象进行康复。

介入成效：服务对象表示有社工及朋辈支持员到访看望及协助康复，心情好了很多，会细心的发现上个月到这个月自己的康复效果，从卧床到坐、站起，到现在可以独自缓慢行走，表达出对康复行动的信心，认为自己努力还是会有收效的，与社工一起制定康复行动计划，并表达会坚持每天最少进行1小时以上的康复运动，在家中，自己能做的事都会尽力完成。

（三）第三阶段：加强服务对象的理性认知能力，帮助其重塑正确认知。（共面谈3次）

介入重点：调动服务对象的好奇心和探索能力，揭示服务对象无效的思维方式和行为方式。通过认知错误的辨认、理性选择方式的例举以及认知排演等方法帮助服务对象认识和改变无效的自动念头，加强服务对象的理性认知能力，帮助其重塑正确认知。

与朋辈支持员进行服务，透过朋辈支持员的示范，帮助服务对象梳理康复缓慢的原因，找到更适合的康复方法，促进以积极的心态面对健康。

介入内容：首先，社工肯定经过二个月的行动后，看到服务对象因坚持完成每日的康复计划，康复效果明显提升，从二个月前只能借助辅助器械缓慢行走，到现在可以正常行走，且左上肢的伸张能力也明显自如。调动服务对象的好奇心和探索能力，揭示服务对象无效的思维方式和行为方式。通过认知错误的辨认、理性选择方式的例举以及认知排演等方法，帮助服务对象认识和改变无效的自动念头，加强服务对象的理性认知能力，帮助其重塑正确认知。使服务对象相信通过自身的行动和不断的努力，是可以慢慢走出第三次中风初期的状态，并能达到慢慢向着第三次中风前的身体状态攀升。

其次，社工给予服务对象鼓励和肯定，引导运用朋辈支持员讲解的有效康复方法，促进服务对象提炼康复方法及康复技巧并运用。朋辈支持员还有另一个功能，就是可以陪伴服务对象进行康复，在康复的路上，服务对象不是孤独的，有朋辈支持员的支持与帮助。

最后，社工通过关心、询问了解到，服务对象近期在行动上有进步，但思想上有退缩，其表达，因每次的康复过程都会带来疼痛，是全身上下都疼，有时很想退宿。社工启发服务对象发现，认识到自己认知上的误区后，改善行为，在家人、社工的陪伴、引导下，服务对象提升思想上的认知，进行行为上的修正。并在二个月的康复行动中，明显看到康复效果，可以不用扶着器械行走，还可以完成自我照顾，且左手由之前不能打开，到现在可以轻微张开。社工引导服务对象身体出现疼痛是因为这些部位仍不通，不通就会痛，通过不断的运动，会慢慢舒缓这些疼痛，于是社工与服务对象一起设计日程的安排，提供其反馈康复感受机会，帮助服务对象规划自己的康复安排，充分发挥面谈辅导的效果。

介入成效：服务对象表达每月最开心的时候就是看到社工及朋辈支持员来家中看望自己，每每都心情好了很多。跟社工及朋辈支持员沟通会觉得有人关心自己，有人帮助自己康复，还学会了很多康复方法。现在会希望阿成多些来家中，与服务对象进行沟通，并协助服务对象进行康复训练，有人说说笑笑，时间过的快很多，心情好也让服务对象的康复动力增强。

朋辈支持员帮助服务对象在实际运用中提高康复效果，例如坐着时，做些上肢的伸展动运，帮助服务对象提升了左手的伸张能力。朋辈支持员协助服务对象居家康复运动。肢体康复从只能坐着，到可以行走。

（四）第四阶段：改善家庭的照顾方式，增强家庭的感情和心理保障功能及照顾技巧。（共面谈3次）

介入重点：召开家庭会议，重塑家庭的照顾方式，参加“家庭照顾能力提升小组”活动和家属缓解压力，提升能力的活动。努力学习照料的知识和技巧；提升夫妻两人相互照顾的知识和技巧，提升夫妻二人居家康复的能力。促进夫妻及家庭的相互支持。

介入内容：首先，链接中风及心闹血管疾病的护理技巧，增加对夫妻二人康复的技巧运用，提升妻子日常的护理能力。通过护士对相关知识增加讲解，促进服务对象及妻子对疾病的认知。引导服务对象妻子增强日常对服务对象情绪及康复训练的关注，促进其及时发现服务对象情绪出现的焦虑、中风后的身体恢复及心闹血管疾病状况。引导服务对象妻子在日常照顾服务对象的生活中，也要关注自己的病情，做好日常的护理。引导妻子关注服务对象的自杀高风险情绪，仍运用沟通技巧，帮助缓解情绪冲动。

其次，服务对象属于器质性精神障碍，顾名思义是由于器官疾病所引起的精神障碍。器质性则指由脑病，如脑梗死、脑出血、心脏病等引起的异常行为，如幻听、幻视等，脑器质性精神障碍是属于慢性疾病，继发于脑部病变引起的改变，需要是长期的服用药物治疗来控制病情的稳定的。如果药物治疗有效的话，有的可以逐渐的减少药物的剂量，但是一般不能够停药。目前是没有办法可以彻底治愈的疾病。所以在照顾服务对象的过程中，服务对象出现情绪上、言语上的冲动是正常的，服务对象妻子需要放宽松心情，多运用同理、支持、引导的照顾技巧，避免与服务对象正面进行言语上的辩驳。

最后，链接讲解中风及心闹血管疾病的护理技巧，增加对夫妻二人康复的技巧运用，提升妻子日常的护理能力。引导妻子关注服务对象的自杀高风险，运用沟通技巧，帮助缓解情绪冲动。社工讲解朋辈支持员对服务对象康复过程可以给予协助与支持，可以在服务对象的康复中进行陪伴，服务对象妻子在日常生活中，对服务对象的情绪、肢体、饮食、康复训练上可以给予支持与帮助，促进服务对象妻子提升护理能力及照顾技巧，使夫妻两人相互支持，共同康复。

介入成效：服务对象家庭的氛围得到了改善，家庭成员的照顾技巧获得了提升。服务对象及妻子的自身照顾技巧提升。

服务对象由2021年9月白云心理医院康复评估自杀风险评估为高风险 。到2022年6月自杀风险评估为中风险。促使服务对象发现，自己的心态及行动都在发生缓慢，但积极的改变，

（五）第五阶段：巩固所获得改变，结束个案服务。（共面谈2次）

介入重点：策略是与服务对象共同回顾个案服务的过程，梳理解决问题的办法，跟进和观察服务对象改变效果，结束服务。

介入内容：社会工作者与华叔共同回顾了介入的整个历程，温习了解决问题的办法。华叔虽然仍需要持续照顾三个孩子，但是已经总结出了足够经验，有自信和能力解决自身问题。社会工作者鼓励其继续以积极的心态面对未来的生活。经过一段时间的观察，华叔已经能够独立地处理目前所面临的困难，并熟练地运用周边的资源。

介入成效：服务对象获得改变，家庭困难获得解决，成功结案。

五、总结与评估

（一）服务对象目前状况总结

华叔每天到流溪河绿道进行1.5-2小时的康复运动，并增加一些上、下肢的康复训练。提升左上、下肢的康复状况。左手已能自如伸张，左下肢也能自如行走，服务对象看到生活及康复的希望，打消自杀的念头。服务对象康复的心态及行动都在发生积极的改变。由开案时左上、下肢受限，不能正常使用，到现在可以自行到流溪河进行康复运动，每天坚持最少二小时的运动时间。

（二）预期目标达成情况

经过社会工作者的沟通和引导，基本上达成了在计划阶段设定的三个主要目标。一是，改善了服务对象的情绪，保持乐观的心情面对生活；二是，帮助服务对象获得朋辈支持，协助完成康复计划，达到行动自如、生活自理的目标。三是，改善了服务对象的家庭沟通氛围，促进康复技巧及护理技巧提升。

（三）个案评估

个案本身获得了积极正向的改变，家庭互助困难也获得了较为圆满的解决。

六、专业反思

（一）相信服务对象通过改变非理性认知，能激发服务对象个人及家庭的改变动力

通过认知错误的辨认、理性选择方式的例举以及认知排演等方法帮助服务对象认识到有非理性认知，导致产生逃避现实、自怨自艾、冲动言语的行为，通过社工注入理性和合理的康复信念，使服务对象看到过往的康复效果，及同村中风服务对象的康复情况都不如服务对象，帮助服务对象改变无效的自杀念头，加强服务对象的理性认知能力，帮助其重塑正确认知。

（二）调动资源，帮助残障人士的家庭解决最急需解决的问题，促进家庭功能的正常运行

残障人士家庭遇到的问题具有多元性，本次个案中的残障家庭，不但有多年中风经历，且有情绪障碍，同时家庭照顾、病情的不稳定性，需要社会工作者与服务对象一起确定及梳理家庭中最急需要解决的问题，才可以在服务中，帮助重新构建家庭功能，重铸家庭希望，再逐一解决其他问题的同时，会发现部分问题服务对象已经有能力去解决。

（三）关注残障人士的康复感受，及时进行介入

服务对象在持续的康复过程中，会体会到孤独与疼痛，如何帮助服务对象坚持康复行为，积极面对康复过程中遇到的困难，并促进服务对象打消退缩的念头，对服务对象的康复很重要，会持续关注服务对象的感受，及时进行介入。