一、背景介绍

林某（化名），女，38岁，精神分裂症，患病21年，复发4次。与丈夫自2019年开始分居，儿子由丈夫扶养，服务对象独自租房。父母和兄弟姐妹在异地，服务对象逢年过节会回家，平时也会电话联系，关系良好。服务对象目前在超市工作，经济来源主要为工资收入。

因服务对象丈夫长期以来在言语和行为上都表示出对其精神疾病的歧视，特别是自2019年开始，会经常对其进行指责、贬低，时常吵架，导致家庭氛围紧张，服务对象情绪非常低落；半年前自行停药后复发，由姐姐送至门诊复诊，随后恢复服药，病情逐步稳定。服务对象也与丈夫分居。

以上情况已经严重影响了服务对象情绪、生活和工作，服务对象求助，经过评估后认为需要开展个案工作。

二、需求分析

（一）理论支持

积极心理治疗（又名：积极跨文化心理治疗），是一种建立在积极的人性观念和健康本源学基础上的人本、跨文化心理动力疗法。由心理学家诺斯拉特•佩塞施基安（Nossrat Peseschkian）1968年创立。积极心理治疗以冲突解决为核心，注重资源取向，其理论、原则与工具有效架构了一个灵活而坚实的开放性平台，其他疗法流派的理论、方法和工具都可以在这个平台上根据需要得到准确合理的运用。

积极心理治疗强调人的“完整性”，即应该全面看待问题，不仅仅是看到“－”号里消极的部分，还应该看到这当中呈现的“＋”号中积极、能力的部分。积极心理治疗提倡“健康的人不是没有问题的人，而是能够恰当地应对问题的人”。

（二）案例分析

1.身体领域

服务对象患有精神疾病，目前处于康复期。因现在面临的家庭问题而思绪繁杂、情绪消极，无法抽离。发病时以及春秋两季睡眠质量低。可以照顾自己，生活自理能力强。

2.成就领域

服务对象初中毕业，有一定的文化水平，平时写字认字无障碍。现有一份在超市当摆货员的稳定工作。受家庭问题影响，有时工作会心不在焉。

3.关系领域

服务对象与丈夫关系紧张，长期受到来自丈夫的指责和贬低，服务对象情绪和心理状态也因此非常受影响。在人际交往上呈现出“退缩”的状态，没有朋友，社交圈子较窄，但与人的交流表达能力良好。

4.未来领域

对自我评价低，将目光集中在自身不足和缺点上，认为自己很没用，很多地方都不如别人，表现自卑。结合积极心理治疗理论分析，即只能看到自身“－”号部分，无法全面看待自己。这种情况在心理学上可以概括为低自尊，即缺乏自我价值感，服务对象的自尊量表（SES）测验为20分。

综合以上分析，可以使用积极心理治疗的理论和技术帮助服务对象全面认识自己，学会欣赏自己，肯定自我价值，改变其低自尊状态。

三、服务目标

（一）总目标

稳定服务对象情绪状态，帮助其从低落的情绪中走出来，促进服务对象自我认识，发现并正视自身优势和能力，悦纳自己，改善低自尊心理，从而达到一个乐观的生活状态。

（二）分目标

1.经过半年的服务，自尊量表（SES）前后测分数提升5分以上，自尊程度提升；

2.通过一个月的服务，消极低落情绪有明显改善，能稳定自身情绪，并能接纳自己的消极情绪；

3.通过两个月的服务，对个人生活有全面认识，能在生活平衡的四个领域分享个人生活和经历；

4.通过三个月的服务，认识自身能力和价值，看到并认同自己为家庭的付出，能进行自我肯定，能说出自身5个优势或能力；

5.开展工作的第六个月，学会运用积极心理治疗技术进行自我认同，提高自我评价，学会自我欣赏。

四、服务实施

（一）观察-拉开距离——引入平衡模型，共同检视生活，稳定服务对象情绪

在刚开始接触服务对象时，发现服务对象沉浸在低落情绪中，状态非常消极，认为自己很没用，总是流泪。因此在初始访谈时（1-3次面谈）社会工作者以共情、倾听为主，稳定服务对象情绪并与服务对象建立信任关系。

社会工作者运用开放式提问来促进服务对象倾诉，了解服务对象生活并帮助服务对象回顾个人生活内容。服务对象在良好的沟通氛围中获得安全感，打开话匣子，在倾述中提到一些伤心难过的事情，会通过流泪的方式发泄低落情绪，在发泄过后会情绪会较为稳定。该阶段，社会工作者引入平衡模型，并对平衡模型概念做了介绍，引导服务对象将注意力从悲伤情绪上转移，并和服务对象一起将其生活内容做简单归类，服务对象表示这个模型很新奇，很有趣，通过模型激发了服务对象自我探索的意愿。

（二）调查清点——区分生活平衡的四个领域，帮助服务对象认识与接纳自己

服务对象在平时的生活中被工作充满，闲暇时总是围绕着家庭转，很少有机会与自己相处，缺乏与自身的联结。因此，社会工作者进一步通过区分四个领域的方式引导服务对象讲诉自己在每个领域的人生经历或人生故事，促使服务对象重视个人经历和当下自己所做的事情，帮助服务对象认识自己。

此阶段，社会工作者进行了适当的自我暴露来给服务对象做示范，同时，引导服务对象分享自己的情绪和感受并建议其在生活中也常觉察自己的情绪。面谈中，服务对象逐渐会在讲完一件事情后联想到其他类似事情，能够完整的看待自己的生活，并学会在一些事情上表达自己情绪（包括积极情绪和消极情绪），例如“我觉得这件事情让我很难受”，“我感觉比较开心”等，开始认识情绪，以及事情与情绪的关系，尝试接纳。

（三）处境鼓励——寻找资源与能力，帮助康复者多角度看待自身，正视个人优点

在经过前两个月的服务后，社会工作者收集到了非常多服务对象的生活内容与信息，于是与服务对象一起将这些信息中表现出来的能力逐个讨论，结合平衡模型与服务对象一同检索自己各方面的资源、优势与能力。

1、身体/感觉领域

服务对象重视个人健康，能够坚持服药，碰到问题会进行求助，说明有在认真“照顾”自己，体现了服务对象“体贴”的能力。

2、成就领域

服务对象一直都坚持工作，靠自己赚钱，体现出“成就”、“勤奋”、“努力”等；平时包揽家务，每周做大扫除，体现了“清洁”的能力；花钱有计划会选择，说明有“节俭”的能力。

3、关系领域

尽管和丈夫存在矛盾，还是会关心丈夫，也努力承担了家里的家务和一部分开支，包括教小孩做作业，给家人买衣服鞋子等，表现出“关系”及承担家庭“责任”的能力。把自己攒的一些钱给爸妈，抽出时间陪伴奶奶等也体现了“孝顺”、“爱”的能力。

4、未来领域

服务对象信佛，听法师讲佛法等都体现出了在“信仰”方面的追求。尽管服务对象患有精神疾病，依然努力工作、维持好家庭以及个人的生活，表现出“勇敢”、“希望”的生命力。

在此阶段中，社会工作者开始对服务对象的行为用“能力”词语来形容时，服务对象表现非常羞涩，会反驳说“其他人也可以，这没什么的”。社会工作者结合其生活内容和经历来举例，例如“你把自己时间安排地井井有条，不仅可以做两份工作，还把自己和家人都照顾得很好，我认为这非常厉害，你可以教教我是怎么做到的吗”，对其能力表示出积极的态度并充分肯定。慢慢的，在社会工作者的引导下，服务对象开始学会将关注点放在自身行为所体现的能力上。

在这个过程中，当服务对象再次提到与丈夫相关的事情时，社会工作者同样引导其把注意力放在能力上，例如“你的丈夫因为你要吃药的事情指责你，你虽然很难过但是并不会用同样的方式指责他，这体现了你‘爱’的能力，是这样吗？”等。服务对象逐渐能够在提起与丈夫的争吵往事时把自己抽离出来，越发能够接纳自身情绪感受，会开始关注这当中自己表现出来的能力并向社会工作者反馈，偶尔也会提到丈夫拥有的能力，能够更加坦然地面对与丈夫的关系。

（四）言语表达——积极反馈，运用“坦诚”力量帮助服务对象自我认同

进行到此阶段，服务对象已经展现出自身“坦诚”的能力，会向社会工作者表达从不同角度看待自己所做事情的收获，也会坦诚自己的情绪和想法。但这其中存在一部分“个案室-特定环境”和“社会工作者-特定对象”的作用，脱离了这个特定环境和特定对象，仍能够做到“坦诚”才能真正进行自我认同。因此这个阶段主要和服务对象一起练习如何运用坦诚的力量进行自我认同，帮助服务对象减少对自己的“礼貌”。于是社会工作者通过发挥服务对象的“成就”能力，即布置家庭作业的方式锻炼其“坦诚”的能力。

从当次面谈起，服务对象开始在每天睡觉前回想今天自己做了什么事情，发挥了哪些能力，感受如何，对自己进行积极反馈，感谢今天的自己，例如，“今天的工作顺利完成了，我很棒，谢谢我今天的努力”等。服务对象最初很不好意思，谈到家庭作业完成情况时，说自己只是在脑袋里想一下，没有说出来，社会工作者会通过示范带领服务对象，帮助服务对象通过语言进行表达。几次示范带领后，服务对象也逐渐学会从“开不了口”到能够自我表扬，并总结出了自己的12个能力，获得自我认同的愉悦感，进一步建立自信。服务对象也逐渐养成了时常进行自我“坦诚”的习惯。

（五）扩大目标——回顾总结，巩固经验，改善低自尊心理

此阶段主要是和服务对象一同回顾整个过程，每个阶段每个步骤做了些什么、有什么收获，同时表达自我感受。服务对象说现在的自己看开了很多，即使患有疾病，与丈夫关系紧张，但也把家人和自己都照顾得很好，并不比谁差，对别人的评价也可以平心静气。进行经验总结时，也表示会将学习到的知识应用在往后的生活中，多发现自身能力、不贬低自己、保持自我认同，在未来面对问题时也不怕。

五、评估总结

（一）目标完成评估

（二）成效评估

1、量表评估

通过自尊量表（SES）前后测显示，服务对象自尊水平提升50%。自尊量表（SES）前测，结果显示为20分，处于自尊较低的程度；在经过半年的介入后，通过量表后测，结果显示为30分。分值越高，自尊程度越高，这说明康复者的自尊程度有明显提升；其中在“我感到自己值得自豪的地方不多”和“总的来说，我对自己是满意的”这两题上，服务对象评分都从原来的1分上升到了3分，提升度200%，说明服务对象的自豪感和自我满意感有明显提升。

2、社会工作者观察

服务对象低自尊心理得到明显改善。从最开始的情绪低落、认为自己很没用，与人交往没有信心，现在能够自我调节情绪，学会发现自身优势和能力，全面看待自己。还观察到服务对象在与别的服务对象交谈时，会用自身的经历和经验来开导对方。

3、服务对象自评

服务对象表示这半年来自己的情绪管理好了很多，虽然与丈夫的分居状态未改变，但有时回家后与丈夫相处心态平和了，不会和丈夫吵架，与小孩也相处融洽。还通过平衡模型学会了思考和总结，时常会在工作或者生活中做某件事时就察觉到了自己的某个能力，并将自己的能力做了总结，包括：成就、勤奋、清洁、条理、节俭、关系、责任、爱、信仰、勇敢、希望、坦诚等。服务对象说学会自我认同后越来越喜欢自己，整个人都积极向上了很多，去寺庙做义工时，同伴也认为她看起来乐观了。

服务对象在《个案结束评估表》，对社会工作者辅导的整体评价是：非常满意；在“自接受社会工作者的辅导后，你的困难有没有得到解决？”上，服务对象勾选了：完全解决。这说明服务对象认可此次个案服务。

（三）实践收获

在本案例中，社会工作者根据积极心理治疗的“五步骤”技术，与服务对象实际情况相结合，总结了“五步工作法”。运用了积极心理治疗的平衡模型、原发与继发能力、关键冲突等技术；并熟练运用了共情、倾听、提问等沟通技巧，重视发挥服务对象自身已有的能力，增强自我认同，改善低自尊心理。

作为积极心理治疗运用的新探索，验证了积极心理治疗理论运用于三亚精神障碍社区康复工作上的可行性和有效性，积累了本土化实践的工作经验，未来将进一步提升实践运用的深度和广度。例如，可尝试对服务对象的基本冲突和现实冲突进行工作，更加深入的探讨服务对象的人格结构和家庭成长环境，进一步帮助其自我成长。