一：个案背景

案主是A村人，出生于1936年，4岁时，父亲去世，母亲改嫁，由奶奶抚养，不久后送去B村做童养媳。多年后，16岁的案主被送回A村，与叔叔一起生活，帮叔叔放牛，因家庭条件困难，从来没有读过书。案主19岁嫁到C村，与丈夫生育2个儿子4个女儿，因孕产期没有得到适当的休养和调理，身体落下了月子病。案主47岁那年，丈夫病逝，留下案主一人照顾和养育子女。现在，案主患有月子病、慢性气管炎、心悸等身体问题，需要经常看病用药，目前住在阁楼，自理生活。

二：预估分析

生理层面

案主体型高瘦，因生小孩没有得到适当的休养和调理，身体落下了月子病，备受腰腿关节风湿疼痛困扰几十年，随着年龄的增长，老年慢性气管炎、心悸等疾病问题也随之出现，需要经常看病用药。每逢下雨起风，案主腰腿容易疼痛无力，行动能力大不如从前，尤其感觉上厕所起身出现困难。

社会层面

案主在47岁时，丈夫病逝，艰辛养育子女。案主一直以务农生活，54岁时去市区打工7年，之后回到村子一边帮忙带孙子一边找山草药来卖，直到74岁做不动才停下来。现在，案主与小儿子同住一栋楼，小儿子妻儿外出打工，小儿子工作早出晚归。案主因经济条件有限没有购买养老保险，经济来源仅靠每月300元的老人金和子女支持。案主日常活动范围大多在家，较少到社区。

心理层面

案主从小失去父母，在艰苦的环境中成长，生活经历迫使案主独立坚强地面对生活。案主在丈夫离世后，忍耐悲痛，省吃俭用，含辛茹苦地养育子女，维持家庭，直到有能力拆瓦房盖新房。之后，案主把房子的一楼分给了大儿子，二楼分给了小儿子，自己选了位一楼和二楼之间的阁楼，日常在一楼做饭活动，案主对此感到满足。案主上阁楼的楼梯没有扶手，案主会摸墙小心步行上下，但有一次下楼途中不小心再次踩空跌倒，从此案主对跌倒心存恐惧。

主要问题：

1）案主长期患病，年龄增长使身体开始出现衰老退化，感觉如厕起身困难。加上，案主日常住在上下没有扶手的阁楼，有一定的居家环境安全隐患。

2）案主经历两次跌倒，虽然没有受伤很严重，但心理害怕跌倒的发生，有跌倒畏惧心理。

2、需求分析：

1）案主患月子病几十年，进入老年期后，老年疾病开始出现，身体功能发生退化，对家庭日常起居的环境适应性变差，有居家环境适老化改造的需求。

2）案主没有读过书，缺少跌倒预防的意识，两次跌倒事故后，更加担心自己发生跌倒，有增强防跌的意识及能力，做好跌倒预防的需求。

（三）服务计划

1.服务目标

1、案主居家环境得到适老化改造，居家安全得到保障。

2、案主参与防跌相关活动，防跌意识技巧得到提升。

2、理论支持

社会支持网络指的是一组个人之间的接触，通过这些接触，个人得以维持社会身份并且获得情绪支持、物质援助和服务、信息与新的社会接触。依据社会支持理论的观点，一个人所拥有的社会支持网络越强大，就能够越好地应对各种来自环境的挑战。个人所拥有的资源又可以分为个人资源和社会资源。个人资源包括个人的自我功能和应对能力，后者是指个人社会网络中的广度和网络中的人所能提供的社会支持功能的程度。以社会支持理论取向的社会工作，强调通过干预个人的社会网络来改变其在个人生活中的作用。特别对那些社会网络资源不足或者利用社会网络的能力不足的个体，社会工作者致力于给他们以必要的帮助，帮助他们扩大社会网络资源，提高其利用社会网络的能力。

认知行为理论是一组通过改变思维或信念和行为的方法来改变不良认知，它是认知理论和行为理论的整合，是对认知和行为理论所存在缺陷的一种批评和发展，但是却不是简单的相加，或者拼凑。具有代表性的有艾利斯的合理情绪行为疗法，贝克和梅肯鲍姆的认知行为矫正技术等。认知行为强调认知活动在心理或行为问题中的发生作用。

案主一生经历许多波折，早年丧偶，受尽艰辛，如今年老身体衰退，居家养老生活，但身体对居家环境适应性变弱，可以通过个案的介入，增强案主的支持，引导案主如何正确预防跌倒，同时促进案主发挥身边优势资源，使自己更好更安全地度过晚年生活。

2.服务策略

第一阶段：评估案主的居家安全环境，与案主协商改造计划。

第二阶段：链接相关资源，协助案主进行居家安全环境改造。

第三阶段：分析案主过去跌倒的情况，协助案主增强防跌意识及技能。

第四阶段：引导案主与子女沟通交流，获得更多的家庭支持，促进居家环境进一步改善。

第五阶段：巩固案主的良好防跌意识和行为，生活适应能力得到增强。

三、服务过程

第一阶段：评估案主的居家安全环境，与案主协商改造计划。

通过居家安全环境评估量表对案主的家庭环境进行了评估，48个家庭安全项目中，2分以下的共有25项，其中15项没有得0分，10项得分1分。案主负向得分比较大，表明居家环境需要改进。案主表示自己上厕所起身时需要借物出力，感觉如厕存在困难，有改善厕所安全环境的需要。社工根据评估的情况，向案主澄清没有扶手的厕所对老人家来说安全隐患很大，与案主协商改造计划。接着，社工表示会留意相关资源，协助案主进行厕所安全环境改善，同时也表示如厕的安全必然重要，但居家安全涉及多方面，就比如对于老人家而言，睡阁楼可能会有很多不便的地方，又或者物品摆放，用电安全等等也会有一定的安全隐患，也值得引起案主的关注。

第二阶段：链接相关资源，协助案主进行居家安全环境改造。

鉴于案主家庭经济一般，日常省吃俭用，于是社工协助案主申请厕所扶手，并说明扶手安装事宜。案主对能申请厕所安全扶手感到满足，理解安装说明，但由于地方有限，案主在厕所内的搭建间易小煤气灶方便生活，条件的限制导致案主居家安全环境较差。社工引导案主重视居家安全，同时鼓励案主和子女进行居家安全改造的沟通和交流。在后续跟进中，在社工一边协助案主申请厕所扶手，一边关注案主与家人的沟通结果。案主自知身体不如从前，为了保障自己如厕的安全与便利，已经与儿子商量安装事宜，并得到大儿子的支持。社工肯定案主积极与家人沟通交流，表示家庭支持有助于案主的安全保障。接着，社工也了解到案主儿子会帮案主交电费，但案主在用电方面还是比较节省。社工提醒案主注意保持厕所通风、干爽，及室内照明等等，案主居家安全意识仍需提高，在后续的服务中，社工也会根据案主的生活情况，向案主介绍相关的安全知识。案主也对服务计划表示认同，表示会认真学习相关安全知识。

第三阶段：分析案主过去跌倒的情况，协助案主增强防跌意识及技能。

社工跟进了解到案主在大儿子的帮助下完成了厕所扶手的安装，案主在扶手的帮助下，感觉厕所起身是省力了，厕所空间的改变，更让其行动方便，耐用结实的扶手减少了很多如厕上的困难，厕所环境适老化得到改善。案主能适应扶手的使用，耐用结实的扶手减少了案主很多如厕上的困难，居家安全有保障。接着，社工了解案主过去跌倒的情况，理解案主的心情。案主表示之前下楼时不小心踩空跌倒了两次，虽然没伤到要害，但心里还是很害怕的。社工安慰案主不要过于担忧，并告知案主引导跌倒有内在的原因和外在的原因，邀请案主参加社工站在利迳村开展的“快乐不倒翁”防跌宣传活动，通过活动了解更多的跌倒知识，并认知跌倒的正确预防方法和技巧，为居家安全提前做准备。案主表示自己没有读过书，过去都是单凭个人经验或者他人摸索的经验，从来没有学过如何防跌，也期待通过活动丰富自己防跌方面的知识。

案主参与防跌宣传活动得到了积极的影响，能重视老人下雨天应该减少外出，不适先自行用药，等天晴再去就医，避免滑倒发生，防跌意识有所增强。但是，案主认为自己住阁楼生活得比较舒服，可以与儿子们保持联系，并没有重视楼梯安全隐患。社工肯定案主雨天注意防跌的意识，同时再次说明案主的身体情况是不适合住阁楼的，要继续住在阁楼就要认真考虑如何保障安全。接着，社工引导案主思考楼梯装扶手对自己日常生活和居家安全起到的积极作用，鼓励案主考虑安全，也可以对居家楼梯进行适老化改造。案主表示以前儿子提过在楼梯装扶手，只是当时自己年轻，觉得没有那个必要，也想着能省则省，但现在自己用了厕所扶手后，感觉如厕安全方便很多，没有了之前的顾虑和担心，这对自己帮助很大，认为楼梯装扶手应该对自己日常生活和居家安全也会起到很大的作用。案主的防跌意识进一步提升，对楼梯安装扶手持积极的态度。

第四阶段：引导案主与子女沟通交流，获得更多的家庭支持，促进居家环境进一步改善。

社工肯定安装楼梯扶手对住阁楼的案主来说是非常实用和安全的措施，并举例子像城市里很多住楼上的老人经常上下楼梯，而楼梯有扶手比楼梯没有扶手的跌倒事故要少，鼓励案主与家人重新沟通，因为老人健康安全，就是年轻人的幸福。在社工的支持和鼓励下，案主积极与儿子交流沟通，共同重视长者居家环境安全。案主获得家人的关注和支持，日常行走的楼梯得到安全扶手和感应灯等环境适老化的改造，促进案主居家安全的保障，还进一步提升了案主预防跌倒的自信心。  

第五阶段：巩固案主的良好防跌意识和行为，生活适应能力得到增强。

案主能够自己维持一定的交友圈，日常有稳定的交流对象，社会交往状况良好，并愿意花钱购买祛风拔罐器对身体健康进行维护，也坚持做防跌平衡动作。案主的防跌能力有所进步。案主对已改造的居家环境适应良好，自身习惯也得到了改善，并能自主发现居家环境中存在其他的不足，并主动进行改造，案主自我面对和处理问题的能力增强，跌倒预防的信心充分得到了提升和巩固。案主表示会保持自己积极的改变，让自己更好地面对和适应接下来的生活。

四、个案评估

目标评估：

1、案主居家环境得到适老化改造，居家安全得到保障。

社工先是协助案主链接厕所扶手进行厕所安全改造，扩大了厕所空间度，提升案主如厕的方便性和安全性。接着，社工引导案主认识到居家环境中存在的其他安全问题，尤其住阁楼的安全隐患，鼓励案主与家人沟通，并获得家人的支持，促成楼梯扶手安装的改造，保障了案主适应上下楼梯的环境安全。案主现在不但习惯了厕所扶手的使用，也形成了下上扶楼梯扶手的良好习惯行为，居家安全得到了稳定的保障。最后，对比案主前后得居家环境安全评估量表，案主的居家环境明显得到了良好得改善，获分有所提高。

2、案主参与防跌相关活动，防跌意识技巧得到提升。

经过社工的引导，案主积极参与“快乐不倒翁”防跌宣传活动，对跌倒的认识增多，防跌的意识有所提升。社工保持关注案主使用厕所扶手的状况，也关注案主居家存在的其他安全隐患，并引导案主的重视。案主通过比对厕所扶手使用的情况，也自主思考楼梯扶手对自己的作用。案主的跌倒意识增强，对防跌的态度也有了进一步的提升。于是，社工引导案主与家人进一步进行居家环境安全改造的沟通交流。在社工的鼓励和支持下，案主获得了更多的家庭支持，减少了案主居家安全隐患。案主现在保持身体健康维护，积极改善生活环境适老化，并养成了良好的生活行为习惯等，案主的防跌意识及防跌能力都得到了提升。

五、个案反思

本个案运用了社会支持理论和认知行为理论展开跟进。社工首先根据案主的问题和需求协助案主链接厕所扶手，促进案主改善厕所环境，及辅助案主起身，增强了案主对厕所使用的适应能力。对于案主过往跌倒发生后存在的恐惧心理，社工表示理解的同时，也引导案主正确地看待跌倒，并邀请案主参与防跌宣传活动，增加案主对跌倒的认识，促进防跌意识的提升。于是，社工引导案主思考厕所得到扶手改善给自己带来的积极影响，增强案主对居家环境适老化改造的认可，使案主有了楼梯也装扶手的想法。

社工鼓励案主积极与家人沟通交流进一步的居家环境改造，最终，通过案主与家人的共同努力，完成了楼梯扶手安装及感应灯增加的改造。案主对居家环境安全改造适应良好，并在大家的支持和鼓励下，慢慢形成了良好的行为习惯，缓解了因生理机能变化导致的生活不适。

居家养老是大部分老人的主要养老方式，老人生活行动离不开日常起居的场所和环境，而进行居家适老化改造，目的就在于解决老人在日常生活中存在的问题，实现生活的便利性，同时规避居家养老环境中存在的种种危险因素，让老人享受到更舒适且安全的生活环境。而社会上大部分老人都是以子女家庭考虑优先，往往忽略了自己的需求，不知人老体衰是必经之路，老时无法适应环境的时候，可以通过环境改造来让人过得舒适方便点，环境适老化改造值得让广大人民群众重视，日后工作服务中可以多做宣传。另外，作为年轻的一代也应该对家中老人有更多的关注和支持，家庭支持是促进老人改变和进步的关键因素。敬老扶老爱老是中国传统的美德依然值得不断的传承。

作者：广州怀德社会工作服务中心 姚丽银