摘要：城镇居家养老上门服务以机构运营，聘请护理员上门提供生活照料、精神慰籍、文化娱乐等服务，在实施模式上主要是精准服务人群匹配服务，培育助老员强化优质服务意识，引入医疗护理、文化康乐等社区资源回应长者需求。

在拓展长者对居家养老服务的认识、丰富服务内涵、聚焦失能困境长者的服务需要以及解决服务过程中的伦理困境是需要实践思考和回应的几个问题。

关键词：困境长者、居家养老上门服务、实施模式、思考 

一、问题的提出

进入21世纪以来，我国不断加速的老龄化趋势在经济尚不发达，社会保障制度还不完善的时代背景愈加凸显。

整个中国社会面临着空前巨大的养老压力，老年群体也面临着身体、心理、社会关系、环境适应等方面的急剧拐点。

据2017年相关数据显示，X镇常住总人口257894人，其中60岁及以上的户籍长者接近2万人，人口老龄化严重。根据G市9064的政策，如何让长者在家养老、在社区养老，一直倍受社会各界关注。

从前期的服务调研获知有两个需要关注的方面：其一、X镇困境长者数量大，居住分散，居住环境比较差。

该镇有46个村居，属于城乡结合部，219位困境长者不定量分散在各个村居。困境长者普遍居住在农村旧村或社区的公租房，居住环境比较差。个别长者的房子因年久失修，堆满杂物，存在一定安全隐患；

其二、个人能力不足、身体机能衰退和社会角色的转变使得困境长者在生活上独力难支：部分困境长者患有糖尿病、高血压、风湿、关节炎和腰椎盘突出等慢性疾病，影响日常生活，外出买菜，家务整理和外出看病等在不同程度需要他人的协助。但由于无子女或亲人不在身边，无法得到较好的照顾。

为了推进社区居家养老服务，政府采用购买服务的方式，通过第三方运营居家养老综合服务中心，聘请和培训助老员，上门为长者提供生活照料服务。在一定程度上缓解家属照顾压力，提升长者生活质量。 二、以社会工作理念指引下的上门服务模式的实践过程

（一）精准服务人群，匹配服务需求

截止至2019年10月，X镇困境长者三无、五保、低保低收长者共有219位，经过前期社工逐一上门家访，正在享受居家养老上门服务的对象共有149位。

在上门探访中，社工有效收集服务对象的信息，了解其需求，并为其匹配相对应的服务。

其中60周岁以上的优抚对象共有249人，分散在46条村居居住， 60-75周岁的优抚对象身体普遍比较健康，据前期探访部分服务对象可知，他们经济基础较好，一般喜欢外出旅游，或者照看孙辈，不太需要居家上门照料服务。

为了提高上门服务需求的匹配度，社工精准人群，明确探访75岁及以上的优抚对象。75岁及以上的优抚对象因身体机能衰退及身体旧患，普遍患有一两种老年人慢性疾病。

这些疾病或机能的衰退给服务对象的生活带来不便，所以服务对象有上门服务或护理的需要。在精准人群的定位下，社工按片区为单位，有计划地分组探访，在充分收集长者信息，了解需求，在一个月时间内增加了27位优抚服务对象，满足了其需要他人为其提供生活照料和康复护理等需求。

（二）注重助老员指引和工作跟踪，强化贴心服务态度和品质。为了保证新入职助老员的服务质量，社工在管理新入职助老员时，首先会一对一教他们熟悉服务内容、学会使用居家上门服务打卡机、学习填写周报表和月汇报，明确在试用期一个月内与服务对象建立专业的服务关系；然后让他们跟岗学习1天，熟悉工作内容。

在试用期考核时，社工一方面在面谈中了解助老员与服务对象的关系建立情况和日常服务内容；另一方面通过电访或上门探访，了解服务对象对助老员的满意度等，综合评估助老员是否胜任此工作。

项目建立了微信群和周例会制度，助老员需在微信群及时反馈服务对象的情况，如服务对象身体变化、需要助老员协助办事等，社工也会通过居家养老服务中心系统上的工单了解上门服务服务。

比如，一位低保户前期咳嗽逐渐严重，但不愿到医院看病，助老员在群上反馈此情况，社工结合医养服务，邀请合作的医院医生上门检查。医生进行检查后，发现其情况不太乐观，建议其尽快入院做全面检查。这位服务对象在老伴和助老员的陪同下，办理了入院。

由于其老伴不认识字，因此助老员协助其办理入院手续。主治医师表示，该老人入院还算及时，如果拖久一点，会肺部感染，后续很麻烦。在周例会上，助老员定期汇报一周事项，也会进行疑惑分享与讨论，共同积累经验。

例如有新入职助老员表示与耳聋长者沟通很有难度，很难告知固定的服务时间，经验丰富的助老员会支招，如：通过写字沟通，但是字体一定要大，配合肢体语言，也可以利用日历等，在日历上做记号。

（三）医疗文化娱乐集一体，回应长者多方面需要有些服务对象与家人同住，家务事由家人料理，因此生活照料的需求不是很大。但是其患有高血压、糖尿病、风湿和腰椎盘突出等慢性疾病，或气血不通引起手麻脚麻，有舒缓身体不适的需求，项目与附近医院及护理站合作，为有需要的服务对象提供测量血糖血压、康复操和身体答疑等保健服务，也提供艾灸、红外线治疗和推拿等护理服务。

项目把服务对象分层分类，按照服务对象的不同需求，制定不同的保健和护理方案。部分一类长者患有高血压、糖尿病和通风等，社工与水电医院合作，定期上门监测，及时给予相关建议；部分一类长者中风偏瘫，需要康复护理。

有位患有糖尿病多年的服务对象因为不愿意控制饮食，病情一直得不到控制。医护人员为她制定了合适的护理方案，助老员配合监督饮食。几个月后，该服务对象血糖在一个可控范围内，增强了其健康养生的自理能力，进而获得尊严感和成就感。

其儿媳妇表示，之前该老人家很固执，很爱生气，谁的话都不听，想不到这么多年了，今年能达到一个可控范围，情绪也平和了，很感谢助老员的耐心劝告，医护人员的定期上门监测，给予相关建议。

困境长者的日常生活比较单调，据社工的过往服务经验可知，困境长者普遍有点自卑，很少主动参与集体活动，多是在家看电视或者在外面安静坐着。也有些失能或半失能长者由于身体原因，不方便外出，大部分时间都是卧床。

因此新塘镇居家养老综合服务中心采用了“请进来·走出去”的策略，丰富其休闲文化娱乐服务。“请进来”是积极链接社区资源，组织义工进行探访活动，为困境服务对象带去日常用品和暖心的问候，例如与眼镜店等爱心商家合作，开展为长者做一件事探访活动。

在日常上门服务中，助老员关注服务对象的情况，留意需求，收集了他们可能缺失药盒、风扇和助听器等物件，社工做好记录，然后联动社区资源，策划实现长者微心愿的探访活动。

如长者生日会、长者出游活动等，扩大交际圈，丰富日常生活。社工在这里扮演了资源联系人、中介者和整合者的角色，通过整合相关的社会资源，促进社会资源与服务对象的对接。 三、关于对实践上门服务的几个思考

（一）全面宣传居家养老，扩展长者对居家养老服务的认识。

上门家政的一类对象包括三无/五保长者、低保低收长者、60岁以上的独居或失能优抚对象、80周岁以上与残障子女同住长者和百岁长者等，二类对象包括收入低于广州市最低生活标准的80岁以上的独居或失能长者。

目前X镇有很多潜在需求的长者，或出于他们不愿意麻烦他人，担心给他人造成麻烦，所以不愿接受服务，或因为政策宣传不到位，不知晓此服务，造成此服务推展不太顺畅。

因此项目需全面宣传居家养老，扩展长者对居家养老服务的认识，比如，借助政府部门、村居委等工作场所进行宣传，社工和义工组队上门探访，结合大型活动中的摊位宣传等，扩大宣传面，让社区居民知晓此服务，也潜移默化地改变部分长者的思想观念，逐渐接受社会各界对其的帮助。

（二）联动各方资源，丰富上门服务的内涵，让长者在家门口就可以获得合适服务。现阶段，项目主要为长者提供上门服务内容主要有家居清洁、康复护理、文化娱乐等，仍有很大的丰富和提升空间，因此项目在全覆盖一类长者的基础上，需丰富服务内容，为有需要的长者进行个案管理服务。

上门服务服务需联同大配餐服务和医养结合服务等，也需要积极与其他单位合作，调动社会各方资源。服务对象的需求不一，社工的力量有限，因此积极联动各方资源很有必要性。

作为社会工作者，应着力扮演组织者、协调者、资源联络者、整合者和传递者等专业角色，从服务对象的现状和需求出发，通过联络整合有效的社会资源，丰富上门服务的内涵，让长者在家门口就可以获得合适服务。

社工需积极联动医院、护理站、爱心商家、慈善团体或组建义工队伍等，丰富服务内涵，匹配服务对象的的需求。

（三）引入专业医疗和护理力量，回应失能困境长者需求。上门服务对象中，部分因中风偏瘫、双目失明或年事已高等原因导致行动不便，日常生活无法自理，这些长者被评为全失能长者，他们的身体也基本需要康复训练或日常护理等。

目前这些全失能长者需要较多种类的服务，或者需要更专业的居家护理，暂时还没有足够的资源支撑。例如有些中风卧床的困境长者，需要助老员提供助洁、洗涤等服务，方便其日常生活；也需要康复护理，如助行锻炼，促进康复，或中风部位按摩，促进血液循环，以防肌肉坏死等。

但是经费有限很难同时享受生活照料和专业的康复护理等服务，不利于全面回应长者的需求。因此需要引入专业医疗和护理力量，回应失能困境长者需求。比如面对有康复护理需求的长者，提高资助金额，引入专业医疗和护理力量，结合上门服务，制定一对一的护理或康复方案，工作人员定期跟踪进度，评估成效。

（四）服务过程难题，需要在实践中探索。第一，部分服务对象的记忆力退化，助老员上门服务时，会出现误会助老员的情况，比如怀疑助老员打卡后没归还其老人卡/社会保障卡，或者拿了其家里的东西。目前除了提醒助老员留心细节外，如在服务对象视线范围内开展服务，递交老人卡/社会保障卡时叮嘱长者放回原位，社工暂时没探索到更好的处理方式。

第二，很多服务对象不喜欢被拍照，但是政策要求助老员每次上门服务时提交的工单必须有照片。社工需更好地协调政策条文的指引和尊重服务对象的意愿。

第三，存在无法提供上门服务服务的情况。个别长者因亲属疏于照顾，家里脏乱差，居住环境很恶劣。但因其有暴力倾向或没服用药物，在不能确保助老员安全的情况下，社工无法协助其申请上门服务服务。即服务对象有需求，但出于对助老员安全的考虑，无法回应其需求。

参考文献

[1]苏海贵.社会工作介入老年人社会支持网络建设的研究[J].福建医科大学学报（社会科学版）, 2014.6, 15( 2) : 29-33

作者：吴艳珊

机构：广州市增城区乐众社会工作服务中心