一、案例背景

（一）基本资料

姓名：吴某

年龄：64岁

性别：男

籍贯：广东茂名

（二）背景资料

1．个案来源：2018年2月23日，服务对象因“言语不能，右侧肢体无力1周”入院就诊，因在院期间无家属陪护，由医务人员转介。

2．家庭背景：服务对象丧偶，育有两男一女，均与其断绝来往，有一同居女友（社会工作者介入时同居女友已经离院多日，一直未再出现，无法联系）。

3．病情简介：服务对象患有脑梗死，中风导致失语，很高危组高血压，偏瘫（右侧肢体无力），正常活动受限，自理能力差。

4．情绪状况：社会工作者介入时，服务对象情绪一般，偶表现冷漠，无躁动、消极等极端情绪。

5．精神病记录：无

6．家庭经济状况：无经济来源，无法满足基本生活需要。

7．人际关系：亲人失去联系，同居女友离开，无同事朋友，人际网络薄弱。

二、问题分析（预估）

（一）患病就医，服务对象的情绪问题。

服务对象患有脑梗死，中风导致失语，很高危组高血压，侧肢偏瘫，需接受对症治疗与康复训练。服务对象从一个正常人变成生活无法自理、无法说话的“残疾人”，心理的落差是非常大的，同居女友又离他远去，内心的绝望、无奈、无助更为加倍。服务对象无法宣泄这些情绪，只能以“冷漠”来应对外界刺激。社会工作者需逐步引导服务对象宣泄其内心的负面情绪，疏导其压力、痛苦。服务对象与亲人失联多年、无同事朋友、无陪护，现重病面临疾病身心调适、自我接纳、支持网络缺乏等问题，社会工作者需重点关注服务对象的情感支持工作。

（二）医疗费、陪护费与生活费等引起的经济问题。服务对象无经济来源，无力支撑在院治疗期间的医疗、陪护、生活费用。因服务对象不是危急病人，没有治疗费会影响其在院期间的治疗：无法用药，有些治疗方法没法实施；服务对象生活无法自理，没有陪护，日常生活都无法正常维持；没有生活费，基本的温饱都没法满足。费用是服务对象必须面对与迫切需要解决的问题。

（三）社会支持网络缺失，无法出院安置，导致压床问题。

经治疗后，服务对象病情稳定，医院暂无有效治疗方案，医生建议出院，但服务对象行动不便，无法自行出院，社会支持网络缺失，服务对象出院后得不到较好的安置。

三、服务计划

（一）介入理论

1．人在情境中理论：该理论认为人的行为是生理、心理和社会三重因素综合作用的结果。也正因为如此，对一个人的行为进行分析就应该充分考虑到这三重因素的综合作用。不是把人看做孤立的个体，而是把人放到特定的情境中来理解。所以，当服务对象向社会工作者寻求帮助时，应充分考虑他的自然环境及他所处的社会环境，这样才能更好地帮助服务对象解决问题。

2．社会支持网络理论：社会支持理论重视人对社会的适应性问题，强调人在社会环境中的感受，重视个人对周围环境中的资源的利用。支持网络是个人生命过程中的重要组成部分，每个人都要有自己一定的社会支持网络。能够为服务对象提供帮助的社会支持网络通常可分为两种：正式的社会支持网络与非正式的社会支持网络。

社会工作服务作为一种正式的社会支持网络，发挥着两个方面的作用：第一，为服务对象提供直接服务，以现有的社会资源解决服务对象最迫切的需求；第二，协助服务对象链接与整合正式与非正式的社会支持资源，帮助服务对象提高建立和利用社会支持网络的能力。

（二）介入计划

1. 建立良好的专业关系，帮助服务对象宣泄负面情绪，给予其关注、关怀与情感支持。服务对象因疾病导致无法语言交流，陌生的病房环境，无家属陪护，侧肢偏瘫，内心的无助、绝望等负面情绪无法宣泄出来，常用“冷漠”表示。社会工作者定期的探望、对服务对象负面情绪的疏导，关注与关怀十分必要。

2. 协助服务对象整合社会资源，满足其在院照顾与康复训练的协助。服务对象无生活经济来源，基本生活需要无法满足，无亲属，无同事朋友，处于“三无”困境。社会工作者可通过寻找家属，向医院、宝安救助站与志愿者团体寻求援助。

解决服务对象的基本生活需要是社会工作者的首要工作。

3. 链接社会资源，协助服务对象出院安置，达成返乡意愿。通过宝安救助站与“让爱回家”救助项目的协作，满足其返乡愿望，促成其成功返乡。

综上所述：在此个案中，链接整合服务对象的正式与非正式社会支持网络；治疗期间，关注服务对象的生理、心理需求，适时给予情感支持、陪伴；联络志愿者协助服务对象的日常住院生活照顾，康复训练等。治疗结束后，多方协作，协助其返乡。

四、介入过程

（一）第一阶段

介入重点：建立良好专业关系，收集服务对象的基本资料，沟通确认服务对象问题所在。

主要内容：社会工作者主动接触服务对象与医护人员，了解服务对象的病情与现况：偏瘫，因病导致无法语言沟通，无家属、无陪护，基本生活需求无法满足。通过几次面谈，基本了解服务对象的健康状况与家庭情况等，运用积极关注、尊重、无条件接纳等技巧，与服务对象建立了专业关系。

（二）第二阶段

介入重点：寻找家属、整合社会资源，满足在院照顾与康复等基本生活需要。

主要内容：社会工作者通过联系服务对象生病前所在社区的社工、医护人员、离院的女友与民警等，了解到服务对象有子女但均拒绝照顾，女友离院并无返院照顾服务对象的想法。社会工作者认为当务之急是需要解决服务对象的基本生活问题，故积极联系义工联与“让爱回家”救助项目，沟通促成每日安排2-3名志愿者联合社会工作者定期探访，提供情感支持、陪伴帮扶与康复训练协助。社会工作者主动向宝安救助站寻求援助，成功协助服务对象申请到服务对象在院期间的医疗、伙食与陪护费用，解决其基本生活需要。

（三）第三阶段

介入重点：链接整合正式与非正式社会资源，出院安置协助返乡。

主要内容：经过一段时间的治疗，服务对象的病情稳定，已达出院标准，但在深圳没有更好的安置地，个人有强烈的返乡意愿。社会工作者分别与医院、社区社工、宝安救助站与“让爱回家”项目负责人积极沟通，经过多方协作、多次努力联系、走访服务对象的户籍地村委与救助部门等，最后成功护送服务对象返乡。

五、评估

（一）目标达成情况

1. 多次病房探访与组织义工定期探访，陪伴帮扶，为服务对象提供了情感支持；

2. 在院期间，寻找家属无果后，通过医院、宝安救助站的援助，解决在院照顾、康复训练协助等基本生活需要；

3. 出院安置，通过多方协作，成功护送服务对象返乡，满足其返乡愿望。

（二）社会工作者工作评估

在个案过程中，社会工作者充分运用了社工专业技巧与方法，包括运用了积极关注、尊重、无条件接纳等技巧与服务对象建立了专业的信任关系；运用了人在情境中理论与社会支持网络理论等专业方法，解决与满足了服务对象所面对的各种问题与主要需要。

六、结案

（一）结案原因

服务对象的各种问题与需要得到有效的解决，“让爱回家”项目援助组成功护送其返乡，服务对象已出院，目标已达成。

（二）结案处理方式

提前告知服务对象即将出院，明日协助护送其返乡，并做好结案的准备。后续社工会考虑尝试联系户籍地相关部门对服务对象进行跟踪服务。

七、专业反思

服务对象也属于众多被“遗弃”在医院的“三无”患者中的一员，他们往往是远在他乡，生病期间，无家属照顾与支持，基本生活没有保障。自身的社会支持网络较差，与所处的环境适应不良，社会功能失调。因没法出院安置导致长时间压床，服务对象面临的问题呈多样性与复杂性。社工应充分运用尊重、积极关注、无条件接纳等技巧与服务对象建立信任关系，结合人在情境中理论与社会支持网络理论视角，根据服务对象的生理、心理与社会环境因素，充分分析服务对象的社会支持网络情况，介入过程采用了“直接介入”与“间接介入”的方法。综合运用，整合利用现有的、挖掘潜在的正式与非正式社会资源，协助案主与环境互动与适应，达到预期的效果。

作者：陈华腾

机构：深圳市日月社会工作服务社