一、案例背景

1.1 基本资料

服务对象姓名：陈女士、李先生、他们的儿子小李[1]

年龄：陈女士48岁、李先生52岁、小李22岁

1.2 个案来源

陈女士自行到访并求助社区党群服务中心。社会工作者在“心灵港湾”个案辅导室接待并初步了解陈女士的求助原因，她表示自己的儿子性格封闭，不爱说话，没有人际交往关系，暂时也没有工作，整天关在房里上网，打游戏。担心其有抑郁症，希望能帮助儿子改善。

1.3 来访者行为观察

主动诉说自己的家庭经历和近期发生的事情，焦点集中在描述小李的日常表现，会容易情绪激动，甚至哭诉，并且表现的特别担心，在语言上较多使用害怕等词语，表达混乱，面色也颇显憔悴。

1.4引发重要事件

陈女士因儿子小李“一贯的反常”表现导致她因焦虑、烦恼而情绪不稳，容易动怒，沉闷的家庭氛围中让她觉得压抑，心有余而力不足的“无力感”最终让其爆发与丈夫李先生的矛盾，李先生因行动不便导致在推搡中有点摔伤。

1.5个案相关背景资料

李先生因出车祸，腿部受伤，目前在家养伤，陈女士在处理后续赔偿问题。经济上陈女士主要经营一家杂货店，并做些零工补贴家用，大儿子目前在广州，从事安装和维修热水器的工作，并不常回家。小儿子性格比较内向，不喜交际，也不外出，不爱说话，每天待在房间上网，暂未有工作。陈女士的婆婆在老家生活，目前已80高龄，公公几年前已经去世了。

二、案例分析

2.1 家庭结构图 (略)

2.2 问题分析

社会工作者以初步接触阶段收集的资料为基础，在进入真实的家庭环境后通过参与式观察、互动等，收集到更多、更广泛、更深度及利于诊断问题却易被家庭忽略的重要资料。在对家庭发展中有代表性的经历和故事进行梳理时发现了一些典型性的节点事件，发现家庭成员对当前问题的看法存在差异，所反映出的家庭关系存在明显问题。

2.2.1家庭的表象现状

陈女士单方面认为儿子“有病”，症状反复并持续了一段时间，但对于问题的成因和特殊表现等详细情况却回答不了。从大量的描述中可以看出陈女士的家庭知道目前出了什么问题及谁出了问题，从家庭治疗的视角看，社会工作可判断为陈女士一家理解了“症状”和“症状的承担者”分别为何，也说明他们的目标和动机都在于改变“有病的小李”。但基于专业的敏感，对于事实如何，以及陈女士当前的认知和判断与家庭所发生故事的关联是什么，改变的焦点是否在小李身上，其他家庭成员又扮演了什么角色，什么样的过程和互动造成了今日的局面等等，这些都是社会工作者进入评估、服务阶段要谨慎解决的问题，也是治疗服务的正式过程。

2.2.2家庭结构图反映的问题

从家庭结构图可以明显看出，陈女士与李先生存在冲突矛盾的关系，与儿子小李之间的关系较为紧密，强度很大，甚至存在“纠缠”的现象，李先生与儿子小李之间的关系较为一般。由此可以假设，小李在陈女士与李先生的关系之间扮演的角色与其当前的症状之间存在关联，并且存在“三角纠缠”的家庭局面，服务对象一家能否意识到并寻求突破改善决定着服务的成效。另大李与父母之间的关系均一般，也因不常在家而少了一些互动，这一家的祖辈生活在老家，并不常往来。

2.2.3家庭成员个体所受的影响

幼年发生的不愉快经历带给小李的直接负面影响是人际关系较难形成深度信任，家庭成员之间的关系比较复杂，基本上没有较好的沟通和互动，在这样的家庭中环境中成长，让他在承受心理压力、人际交往、适应社会方面，内心都会比较敏感和脆弱，表现的对家人特别冷漠，社会支持较弱。

陈女士的关注点在小李身上，呈现出焦躁的情绪状态并偶有失眠，食欲不振但从未意识到家庭关系带给儿子的影响，心理和行为表现的较为矛盾。口头上因过去经历的伤痛事件会心存内疚，但以文化程度低为由表示无助；想要关心小李，却总是被拒绝，而转向采用控制一切的错误方式；表现出的期望目标与实际行动存在差距，表面主动求助动机较强，但对家庭日常互动情形较为闪烁其词，表现的较为退缩，一味地寄希望于社会工作者的行动来改善。

李先生较为沉默寡言，不善言辞，认为孩子这样没有问题，抱持让他随意的态度，但对陈女士有较多不满，又无能为力，习惯被指责。

2.3 曾作出的调试

陈女士曾因担心小李的状况，带他去医院做过全面检查、看过心理医生，但专业测试结果表明他并未有器质性伤害和人际功能失调的症状，没有心理疾病，认为其完全是正常的人，但这样的结果并未打消陈女士的顾虑。未被权威机构正式诊断为“抑郁症”，但在陈女士的要求下小李曾服用过相关药物，当前已停止。

2.4社会工作者的预估

在目前的资料基础上，社工评估到，陈女士的目标比较明确，但却并未意识到家庭的实质问题，小李目前的行为反应是家庭在发展过程中，家庭成员的互动导致的。年幼时期暴打事件的发生，直接导致他身体和心理受到极大的伤害，影响他并未与父母建立起正常的信任关系和亲密关系，甚至影响了他成年以后正常的社交关系，很难信任周围的人群。在经历了工作及人际的失败现实后，这种失落感加剧了他对环境的不信任感，内心也越来越自卑，而这一切源自于家庭并未给予他应有的支持和信任。父母关系问题及对家庭事情处理的差异，对他的认知误区导致逐渐形成纠缠的日常。

2.5介入理论分析

2.5.1传统家庭治疗的取向

家庭治疗长期的、历史的、有效的服务经验表明，要以超出个体特征的眼光，去审视使家庭成员之所以构成一个家庭的互动模式。家庭是由彼此联系的生命构成的，并且它又是由严格但未言明的规则掌控的。它是一个系统，一个有组织的整体，每个部分以超越各自特点的方式来发挥功能，结构式、系统式家庭治疗都来源于此基本理论假设。

2.5.2家庭治疗的新发展：“四步骤”家庭评估服务模式

传统经典理论认为家庭中个人的行为症状和问题结果并非总是个人自身造成的，它反映出家庭结构的失衡、家庭功能的病变，需要从家庭关系、家庭系统、家庭互动的角度寻求病因，去作出调整和改善。在实务经验的积累和反思中不断推动新发展、新改变，访谈家庭并开展服务时，愈发重视家庭评估在家庭治疗中的作用和价值[2]。

评估不是一个工作步骤，而是服务本身。评估并非是单一的测量结果，而是一种贯穿于整个服务中的“过程”，并非仅仅是静态的收集资料、评估问题、寻找切入点，而是动态的介入家庭系统。通过治疗的视角，以社会工作者专业的思维，基于多元文化价值、家庭差异化的特征，采用独特的实务框架进入到家庭服务场域中，与家庭产生互动，透过表象问题发现家庭关系的实质，找到新的契机，寻求改变，这本身就是一种治疗服务。

基于家庭个别化、独特性及差异性，社会工作者在服务过程中需要指引的“地图”，“以使他们能在各种差异之处，更好地把握家庭存在与发展的共通的事实”[3]。得益于米纽钦和他的同事们通过多年的研究与临床实践，我们能够借鉴这幅“地图”，这项有益的工具，它以“四步骤”的方式呈现一定的服务模式。

三、服务计划

通过面谈、家庭结构图、家庭史检视、服务对象自陈及观察技术等不同家庭评估工具和方法收集资料，将分析和预估信息反馈给对方，陈女士同意接受社会工作者的专业服务，双方签订了个案服务同意书，建立了初步的专业服务关系。并与陈女士商议后续的服务，订立服务目标和具体的服务介入计划。

3.1服务目标

3.1.1总体目标

协助被认定“有病”的家庭成员，促进服务对象家庭系统的转化，最终改善家庭的互动情况。

3.1.2具体目标

1.为陈女士提供心理疏导服务，有效缓解其紧张的情绪和心理压力。

2.协助陈女士将治疗的焦点从“有问题的孩子”身上转移到“家庭成员的不良互动关系”上，纠正自己的偏差认知。

3.家庭成员能认识到病态的家庭结构和形态与当前问题之间的关系，家庭成员能改变错误观念，尝试改变各自的态度和行为，增加个人的改变带来家庭状况改善的可能性。

4.协助探索家庭的成员的过往经历如何形成了家庭当下的互动模式，进一步厘清问题的实质，建立新的家庭认知。

5. 夫妻掌握正确的沟通方法，在亲子关系问题处理上能达成共识，并建立良性的连结。

6.家庭成员之间的互动形式发生正向转化，建立信任的具有界限的家庭关系环境。

3.2服务策略

步骤一：情绪疏导，建立专业服务关系。

步骤二：社会工作者以权威“领导者”的地位加入服务对象家庭，形成联结，在适应家庭时建立一个互相信任的治疗系统基础。

步骤三：发掘、评估及诊断服务对象家庭的基本结构并介入、创造出改变结构的情境，促使家庭系统的转化。

步骤四：社会工作者顺从和适应家庭，缩短与服务对象家庭的距离，使自己的意见能够被家庭接受从而推动家庭会谈顺利进行。

步骤五：在家庭形态较为清晰后，社会工作者迫使家庭产生治疗性改变，向家庭挑战，以重新构造家庭系统。

四、实施过程

整个服务计划包括四个阶段，除了远在广州的大李无法参与，其他家庭成员共同参与，第一阶段还包含寄住在服务对象家中的外甥女。四个阶段中一共有九次会谈。

4.1第一阶段：拓展目前的主诉

4.1.1 第一次个案面谈辅导——建立专业服务关系

整个面谈过程中，陈女士话题基本上全围绕儿子小李。社会工作者以倾听为主，为陈女士提供一个宣泄的合适机会，释放心中压抑的负面情绪，并给予支持和鼓励，让她感受到有力量和信心去面对当前的状况。同时，因陈女士的来访目标很明确，表面上的求助动机很强烈，社会工作者通过适时地澄清和解释，让陈女士明确专业服务关系已经建立的含义及双方按照行政条款需要履行义务和服务过程中应有的权利。

4.1.2第二次家庭面谈辅导——初步将问题从“患者成员”身上“去中心化”

面谈地点在中心个案辅导室，面谈对象为陈女士及其外甥女。社会工作者的任务在于加入家庭、从家庭成员的表述中开始动态性诊断，进一步证实家庭目前的问题不在于“小李的表面症状”，而是“家庭关系和互动”出了问题，而让陈女士能够有所意识是关键。

首先通过询问陈女士“确定你今天前来不是为了自己？”以一种跳脱式的开场让她能够对其他方面稍有注意，这也是挑战整个家庭对于几乎定性问题的说法，挑战他们对于已经存在的“诊断”的确定性。社会工作者引导陈女士回忆小李的“抑郁”症状最早何时表现出来时，陈女士表现的比较退缩，言语含糊，某些内容的表述存在敷衍，这种聚焦有利于陈女士对自己所做判断进行怀疑，以利于找寻突破口。另外，明白日常生活中经常采取生气、埋怨等不恰当方式，更可能加剧家庭成员之间关系的紧张。通过家庭成员外的第三人的描述，让陈女士看到不一样的生活情形，小李有上网投简历求职、研究编程软件、也会参加同学的婚礼等，这让陈女士有了新的感受，接受了“家庭成员之间可以相互影响”这种观点。

4.1.3第三次家庭面谈辅导——拓展家庭对问题的建构

面谈地点在服务对象家里，面谈对象为一家三口。社会工作者成功进入家庭环境内部，开始介入影响。邀请所有成员坐在一起，从座位距离和顺序来看，陈女士与小李在一边，李先生在另一边。会谈开始于询问小李每天的日常，尤其是父母不知晓的部分，并适度强调小李在语言表达、人际沟通上的正常表现，澄清陈女士认为“孩子不工作、不外出、无人际”的绝对性及疑似自闭的观点。这有助于母亲将关注的焦点从“自闭”转向重新认识上。在继续探索小李行为表现前后存在的差异时，建立社会工作者与小李的同盟，给予小李支持，让他能感受到自由谈论的家庭氛围，有助于他讲述家庭中所发生的重要转折点事件，他的看法和感受是什么，他对家庭成员的看法是什么，对他的影响如何。重要的是促使陈女士与李先生初步建立对小李新的认识，去发现和关注小李的能力，对问题有新的思考，继而去赋予不同的意义。在这整个过程中，支持小李、引导陈女士、发挥李先生的协同作用，逐渐揭开被掩盖的问题“父母之间在对待孩子的方式上存在差异、持不同观点、存在矛盾，双方并未自我觉察”。

4.2第二阶段：着重探索维持问题的互动

4.2.1第四次家庭面谈辅导：顺应中清晰呈现家庭互动的评估

社会工作者确定焦点问题，小李在面谈的对话中能够正常表达，那怎样的家庭互动造成了他“人际退缩”问题？父母在其中扮演了什么角色？是如何在不知不觉中维持了儿子的麻烦行为的？又是如何成为家庭内部习以为常的观念？这是第二阶段要着重探索的核心内容。

讨论的议题围绕两个事件展开，“少年时期不明真相的被认为偷钱而遭致祖父母暴打”，“父母未加干涉，放任处理”，“最后只能以跳楼的方式自证清白的经历”，幼年时期的不幸生活经历让小李身心备受伤害，形成心理和性格转变的隐患。“频繁跳槽、失业的经历”让小李在过程中承载了很多不满、失望，又背负着外界的期望和压力，“母亲的干涉、指责、焦虑”，“父亲的不作为，无可奈何”，最终“自己的想法得不到支持，只能压抑，最后变成宅居生活”。这样的局面是陈女士不愿意面对的，会因此迁怒于李先生，发生“无言的争吵”，进一步加剧家庭的冲突。

总体上，家庭曾经遭遇的事件让陈女士对小李的母爱是“隐忍又无可奈何”“过度关心又掌控不得”“缺乏界限感而不自知”。本次服务的重点不在于寻求造成当下问题是孩子的原因，还是妈妈的过错，不需要指出谁是错误的承担者，谁是家庭的替罪羊。而要积极引导寻求“怎么样的互动关系导致现状”，这才是治疗的根本所在，这种动态的过程已经初见端倪。

4.2.2第五次家庭面谈辅导：持续引导深刻认识儿子如何卷入夫妻之间的矛盾

社会工作者主要从对话过程中引导家庭成员进一步反思：做了什么从而维持儿子的“病人症状”。

李先生与陈女士在对待小李的方式上存在明显的差异，对于他的问题行为也有不同说法，这说明在小李的教养方式上出现了权力的争斗，彼此之间存在削弱和矛盾，他们并未意识到夫妻之间矛盾的导火线来源于对孩子问题的分歧。父母的互动导致孩子被动纠缠在其中，表面上是担心孩子，实际上是夫妻矛盾的宣泄口，形成“妻子焦虑，丈夫无奈，孩子逃避”的局面。

社会工作者从两方面介入，引导陈女士认识自己在过往经历中做出的行为和反应对孩子的影响：未给予年幼儿子信任和关怀，让他在以后的生活中都不能与父母建立好的情感联系和依恋心理。而当孩子长大后提出自己对工作的想法时，她又会根据自己的揣测提出反对意见，表现出极大的不乐意，并以自己的方式插手他的工作和生活，这在某种程度上让儿子不能适从。现实的糟糕境遇和失败的种种经历，加剧了小李内心的不好体验，于是选择了逃避的方式来回避冲突。整个过程中，陈女士希望李先生能与其联盟，加强对儿子的控制，但因李先生存在不同的想法和做法，故认为李先生未尽到照顾孩子的职责，对丈夫的付出视而不见，认为家庭中总是会有很糟糕的后果。

同时转向李先生，询问“你的妻子总是这样容易紧张吗？”“你如何帮助妻子放松？”来强化李先生的协同治疗作用，突出他在家庭中的行为，挑战陈女士对他的错误认知。增强李先生改善“平日不善言辞，习惯被误解，不解释”状态的动机。也是帮助夫妻厘清当前存在的“三角缠”的家庭关系互动模式，能够协助夫妻面对并做好处理问题的准备，过程中最重要的是孩子得到舒缓，家长能够重新审视与孩子的关系，反思自身。

4.3第三阶段：结构化地集中探索过去

4.3.1第六次家庭面谈辅导：集中化探讨夫妻与孩子之间的“三角化的冲突”

社会工作者在上次面谈辅导的基础上，进一步加强对扭曲的家庭关系的聚焦。协助陈女士直面自己“过度关注孩子、保护孩子来转移对李先生的敌意和疏离”的心态，与其儿子小李纠缠在一起，小李要承受妈妈陈女士的焦虑、紧张等情绪，更加剧了对家庭的冷漠和疏远，不愿意成为矛盾的中心，从而表现的“过于冷静”“反常淡定”。恰好这种应对方式和无声的抵抗让本就“过度担心”“过度关爱”的陈女士更加验证了对“儿子生病”“儿子有自闭症”“儿子有心理问题”的猜测和想法，加剧了家庭的现状，由此恶性循环。由此，也掩盖了夫妻之间对于孩子教养方式差异化的矛盾，只有面对孩子的问题，才让夫妻之间暂时放下矛盾，重新联结在一起，形成新的共同点，而这本就是错误方式，夫妻双方已逐渐明朗并重视问题。

4.3.2第七次家庭面谈辅导：探索家庭成员过去的经历如何形成今日的互动

社会工作者主要加强引导陈女士和李先生进行一种追溯性的反思，小李做为听众聆听父母的故事：过去个人的经历和遭遇如何构成当下的思维和行动方式、有哪些重要且相关的事件确定与问题紧密联系，这对于服务对象来说是很困难的，也与中国传统的文化、家庭教育方式相关，不善于确定家庭的界限，也不关注过去发生的与问题相关的事。这种探索会提供一种新的可能性，全新看待和处理问题的新视角，新感受，新经验。

如提问“你的担心是从哪里学来的？”“你消极的看问题又是从哪里学来的？”“你生气时会如何做？”“你什么时候学会用这种方式来处理问题的？”等协助他们探索过去经历中的特别之处，陈女士因童年时期家庭的影响变得多疑、需要掌控才能获得安全感、对父亲角色的认知较为负面；李先生生活在一个不擅长沟通的家庭，家人间彼此话较少等。这有助于他们重新看回彼此的需求，理解对方，建立正向的联结，审视解决目前情形的方法，而不是被动接受纯粹的建议或者提出改变的要求，并强化了改变的动机，确信改变了自身才能帮助家庭改善、孩子变化，充分发挥发挥服务对象的主观能动性，尊重他们，相信他们有改变的能力与动力。

4.4第四阶段：探索相关的改变方式

4.4.1第八次家庭面谈辅导：以“家庭作业”的形式重构家庭的互动模式

社会工作者通过“角色扮演”展示家庭中典型的冲突场景，通过不一样的视角，不一样的感受，重新认识问题。并且引导思考“现在有机会作出改变，你愿意怎么做？”“你知道这样做会让彼此不舒服，那怎么样可以改善呢？”等，以新的思维方式，发现改变的契机，重新建构家庭沟通规则，明确家庭的互动界限，促使家庭发生改变，让每个人都能自由表达和决定事务。小李不再受“以爱之名”的要挟和控制，陈女士和李先生不再把小李卷入到夫妻之间的日常沟通和相处的问题中去。并且就小李提出的开一家电脑维修店的想法进行家庭集体商议，作为家庭需要完成的作业，并练习所学习到的沟通方法技巧，以此作为重构家庭互动的开始。

4.4.2第九次家庭面谈辅导：巩固服务成效，完成结案评估

 社会工作者运用“空椅子疗法”来强化家庭成员对彼此的认知，理解相互的感受，进一步强化李先生作为协同治疗师的角色，协助发挥他的多角色作用，鼓励他将支持和安慰在日常生活中表现出来，重新获得陈女士的认可，将夫妻关系放在家庭第一位，建立双方的互动空间。并持续探讨需要改变的地方，进一步优化家庭互动形态，巩固已有的经验并保持延续。在适当的时机提出结束专业服务关系，双方完成阶段性的评估和结案工作。

五、案例评估

5.1目标达成情况评估

服务阶段的目标全部达致和完成，过程中出现过循环往复的状态，总体效果明显。第一阶段陈女士的情绪得到极大稳定，释放了紧张和焦躁的情绪带来的心理压力。第二阶段家庭成员在看待过去的经历、当下的情境中能够更加理性地去思考之间的联系，问题视角出现变化。由“一味地认为是谁出了问题，希望某个人得到治疗和救助”转向“家庭互动对个人的影响，以及每个人是如何牵涉在内、扮演了推波助澜的角色”，认知上有了积极的变化。第三阶段家庭成员学会了正确的沟通方法和技巧，在亲子、夫妻沟通中出现新的正向影响。第四阶段家庭成员改善的动机得到强化，愿意从家庭日常事件入手去作出言语和行为方式等改变，家庭成员之间的沟通状态和日常互动方式发生了变化，互动形式发生变化。

5.2服务对象评估

服务对象一家通过“案主意见反馈表”对服务成效进行考量和评估，包含“您的压力情绪释放程度”“服务之后，您觉得自己的观念变化程度”“您对问题新的认识程度”“服务中知识技巧的学习程度”“您面临问题的改善程度”“您在服务中的参与程度”“你对获得帮助的满意程度”“您对社工服务态度的满意程度”“您对社工服务能力的满意程度”“您对本次服务的总体评价”10个问题从不同维度进行了评分，发放3份，平均分为49.83分。

5.3社会工作者自评

社会工作介入家庭领域，要面临的是服务对象的“警惕、抗拒、不认同及退缩”等各种可能的挑战和情境，这需要保持专业的持久性、自我觉察去跟进和陪同，在未有较成熟的实务经验指导下，服务本身就是一种专业的尝试，需要整合跨专业、服务的知识和经验。

六、专业反思

6.1社会工作者的“价值中立”在家庭情境中面临极大考验

社会工作者较少涉及到家庭治疗的工作中，一般是家访、关系辅导等，走入家庭的领域中开展服务，需要强大的能量、心理素质和实务经验去面对任何未知的场景和情境，这是一种专业考验。更重要的是，看到了服务对象家庭最原生的样貌，有可能挑战到社会工作者的个人、专业价值观，这需要社会工作者在谈话过程中的任何情绪、语言、姿态、表情的传递和表达都需要考虑合理性、适切性和专业性，保持中立，以推动服务进程，有利于服务对象家庭为根本原则。

6.2结构式家庭治疗的“四步骤”家庭评估服务模式需与本土实务情境结合

作为一种工具、指引很明晰，在实务过程中更需要结合本土文化、家庭背景、发展历程、语境特点等交织形成的个别、差异化属性开展服务。“同理心”和“共情”的技巧，除非有相似的家庭经历或者确实服务对象需要这样的理解和支持，否则要注意别让“表现的真诚”毁掉服务关系。

6.3服务过程中适时对“父母权威”的挑战、对“有病孩子”的支持很重要。

在家庭中孩子已经很弱势，并且表现出很明显的“习得性无助”，社会工作者在服务中关注家庭情境中孩子的表现，协助父母去发现孩子与平日表现不一的地方，加以维护、强调和支持，对于强势父母不自知又习惯的方式进行挑战很重要，协助逐渐建立“孩子的问题其实是父母对于幼年时期缺憾的补偿”新观念，解开“控制的爱”，澄清“认知误区”有助于专业服务的深化。