一、案例背景

（一）个案情况介绍

1.个案基本情况：案主苗苗（化名），女，13岁，患先天性心脏病，1岁和7岁时先后接受了2次大型的心脏手术，因为心肺功能差，发育滞后，经常需要往返于医院，进行医疗护理，心脏问题没有得到彻底解决。2019年3月因肺部感染导致心肺功能“双衰竭”入住中南大学湘雅二医院儿科监护室（PICU）。2019年4月完成心肺移植手术，成为全国心肺移植年龄最小的患者。在术后又因各种身体原因，需要在医院长期监护。

2.个案家庭情况：案主所在家庭为湖南新化一个普通农村家庭，家里有一个哥哥，今年大学刚毕业，因疫情影响，暂未就业。母亲常年照顾案主，收入来源主要是父亲“跑摩的”。2021年12月，案主父亲因突发车祸，导致左腿从大腿截肢，家中现无收入来源。由于案主接受了三次大型手术，加之父亲车祸残疾，失去收入来源，导致案主家庭经济十分困难，家庭关系紧张。

（二）接案过程

在2019年案主进行心肺移植期间，由于科室察觉到案主对于手术恐惧、担忧的情绪，和案主家庭难以支付医疗费用的情况，转介到院团委，再由院团委联系驻点在医院的湖南省雅医医务社会工作中心的社工进入科室，与科室医护一同协作，为案主家庭提供专业服务。因为案主病情反复，个案服务持续时间较长，根据案主不同阶段设定不同的服务目标。

二、分析评估

（一）理论基础

1.生态系统理论：生态系统视角认为，案主所经历的困境是“社会中的问题”，并非个人的病态或性格缺陷所致，社会工作的介入点是与人们发生相互关系的个人、家庭、次文化、社区等各个层次系统；而其助人的实务模型则是综合各种社会工作取向的方法，主张运用多元面向和多元系统的介入策略。

2.危机介入理论：危机是指一个人的正常生活受到意外危险事件的破坏而产生的身心混乱的状态。危机介入模式就是针对案主的危急状态而开展调适和治疗的工作方法。危机通常可以分为两类：一是成长危机，即每个人在成长过程中需要面对不同的任务而产生的危机；二是情境危机，即因生活情境的突变而引发的危机。

（二）案主的需求评估

根据生态系统理论的理论基础，社工从微观系统、中观系统、外部系统、宏观系统四个方面，对案主的需求进行分析。

微观系统：案主患有先天性心脏病，共经历了三次手术，因为长期的住院生活，使案主在学生、患者两种身份之间转换，有时还需要身份合并。从案主以上两种身份，社工观察到案主具有健康照顾、医疗费用筹集、学业辅导以及面对治疗时应对负面情绪的需求。

中观系统：案主家中有父亲、母亲和哥哥，案主为家庭的中的小女儿，因此得到全家人的疼爱与照顾，案主母亲为主要照顾者，出于对案主身体健康的考虑，案主母亲会对案主的某些行为进行限制或提出要求。父亲和哥哥因为案主身体原因，对于案主的行为会较为纵容，从而出现，案主本人、案主父亲和案主哥哥联合对抗案主母亲的情况出现。从以上情况，社工观察到案主具有调和母女关系，缓解家庭矛盾的需求。

外部系统：1.正式支持系统：医务社工组织，案主所就读学校，案主所在医院及科室，对于案主此年龄段和病情较为关注的社会慈善机构和基金会，案主所居住地村委会；2.非正式支持系统：案主家族成员，社会爱心人士。案主家庭需要专业社工作为资源整合者，通过资源调动，解决就医难题。

宏观系统：通过社会上基金会救助年龄的分布，可以看出目前整个社会对于患病儿童较为关注。在公开募捐的过程中，患病儿童的捐款募集也较快。

三、服务目标

（一）总目标

在非医疗方面，协助案主家庭顺利度过治疗期，提升案主及案主家庭的生存质量。

（二）分目标

1.协助案主进行病症管理，促进病情康复；

2.协助案主整合资源，提供经济援助；

3.关注案主情绪变化，及时进行心理疏导，建立就医信心；

4．关注案主家庭成员情况，及时干预，保障案主家庭功能正常。

三、服务介入策略

1.与案主分析当前的困境及应对策略，协助案主发掘周边资源，提供符合条件的政府救助政策，为其提供经济援助。

2.联合医生、家属共同协助案主进行病症管理，改善案主营养状况，减少并发症和感染的发生，逐步康复回归校园。

3.为案主提供心理辅导，给予案主持续的情绪支持和疏导，为案主母女建立有效对话模式。

四、服务介入过程

（一）成立“多学科联合救助MDT”专项个案管理小组

因案主为全国首例年龄最小的心肺移植患者，案主手术前后得到了中南大学湘雅二医院领导的高度重视，并成立了专门的医疗小组，召集了与案主病情相关的15个学科和多部门的专家团队多次MDT会诊，医务社工积极介入、参与查房、会诊，并建立了微信群，心血管外科管床医生副教授每天会在群里向MDT专家团队汇报服务对象的康复情况，及时与专家进行商讨进一步的治疗和康复对策。

（二）提供分段式个案干预服务

 五、服务目标达成情况

（一）协助案主进行病症管理，促进病情康复方面

通过湘雅二医院多学科联合MDT专家团队会诊及心肺联合移植手术介入，雅医医务社工积极介入、参与查房、会诊，案主目前生命体征平稳。服务对象病情稳定后，与医院康复医学科合作，对服务对象进行术后复健指导，进行相关肢体功能恢复。

但由于案主身体和年龄的各方面原因，在成长过程中，会出现身体不适，需要住院看护。

（二）协助案主整合资源，提供经济援助方面

通过与电视台新闻媒体、资讯新闻平台、慈善基金会联系，将服务对象——全国最小的心肺联合移植女孩的故事广泛传播，得到众多社会爱心人士募捐。服务对象总花费160万元，通过各方平台筹得善款80万元，医保报销15万元，医院减免25万元，患者自付40万元，在一定程度上缓解了经济困难。 

（三）关注案主情绪变化，及时进行心理疏导，建立就医信心方面

通过社工与病房护理人员、志愿者们合作，开设“爱心课堂”、进行床旁陪伴、小组活动参与，培养了案主的自主学习和思考能力；加强了案主的人际关系能力和社交能力，同时案主的儿童心理自评量表焦虑值评分从51分降到39分，抑郁值评分从12分降到5分。

（四）关注案主家庭成员情况，及时干预，保障案主家庭功能正常

及时关注到案主家庭突发情况，给与案主及案主母亲心理支持与疏导，观察到案主母亲的极端情绪，进行危机干预，促进了案主家庭的功能恢复。

六、医务社工反思

（一）个案管理中的社工角色反思

在本次个案服务过程中，医务社工最重要的角色是资源整合者，动员服务对象支持系统里的所有社会力量，通过重视跨专业合作凸显了最终的服务成效。可见，医务社工在开展个案的服务工作中，掌握专业知识和方法是重要的一方面，更重要的是能够发掘服务对象的潜能、用好服务对象身边的资源，正如本案例前期，服务对象通过公募、私募平台和亲属资源的链接帮助，度过了最紧要的危险期，为服务对象输入希望，缓解了前期的紧张焦虑情绪；后期通过链接医院各科室的资源，推动了服务对象的康复进展，加快了服务目标的达成。

（二）优势视角支持服务对象与家属树立正向信念

关注服务对象及其家人的正向力量和支持系统。服务对象家庭在照顾服务对象方面存在很大的照顾压力，特别是服务对象的母亲。因此，医务社工可以引导服务对象的照顾者关注服务对象的能力与进步以及社会各方面资源给予的支持和关怀，当服务对象的积极努力的一面被照顾者看到，这些转变可以为照顾者带来更多积极乐观的生活讯息，进而促进服务对象家庭成员正向价值观的增强。

（三）认识到医务社工的自我修炼的重要性

通过实践，社会工作者深刻的认识到，加强理论学习，提升专业素养的重要性。经验丰富的医务社工应有预见性，事前充分准备好谈话的主题和信息，有能力引导服务对象的话题，学会运用各种沟通技巧开展服务。希望医务社工可以不断强大自己的内心世界，尽力做好医务社工这份事业。同时，社会对于先心病儿童的救助也越来越多，这表明社会是有温度，只要我们都能够尽一份自己的力量，社会将变得更加美好。

作者：湖南省雅医医务社会工作中心驻点在中南大学湘雅二医院 唐婧琼、欧阳沙媛、程姣、黄琳、李靖、严玉