一、案例背景

（一）基本信息

王某（化名），男，42岁，湖南籍，育有一女，女儿与前女友生活。

（二）接案原因

因突发脑梗，被同事送入院，入院后欠费无家属照顾，内科护长转介给医务社工跟进。

（三）健康状况

入院后医生诊断为脑梗塞、高血压重度3级、冠心病，需做慢病治疗，左边肢体瘫痪、说话困难吐字不清。

（四）情绪及行为表现

情绪波动大，多以低落为主，容易生气、发脾气，经常哭泣，发脾气时会不断说自己无用、用手打自己脸部。

（五）精神病记录

暂无精神病史。

（六）经济状况

收入来源主要来自打工赚取，因病而无收入，身上只有1000多元现金，没有购买任何医疗保险。

（七）支持网络

案主常年外出打工，与家庭成员关系疏离，母亲于2020年离世，父亲是一名残疾人，一只眼睛盲了、耳聋，是村里的低保户。案主与家中哥哥、弟弟关系疏离，此外，案主曾有一段同居关系，与前女友育有一女，但是后来女方带女儿离开了，再没有联系。在所了解到的亲属关系网里，与案主唯一关系相对较好的就是案主外甥女。

（八）曾做出的调试及成效

在案主被送入院后，由于症状比较严重，医院立即把案主送入ICU进行抢救，案主在ICU接受了十多天的治疗后转入内科住院部。自案主转入内科住院部开始，医院就安排了护工照顾案主、打营养液（插胃管时期）以及相关药物治疗。

住院期间，医生通过向案主同事了解案主的家庭信息，获得了案主相关亲属的电话（分别是舅舅、外甥女、父亲、哥哥等），通过电话联系，大部分亲属在得知案主情况后均表示不愿意照顾案主，并告知不要再电话联系。

二、问题分析

（一）理论依据

1、社会支持理论

社会支持网络理论认为，人类生命发展历程都会遭遇一些可预期和不可预期的生活事件。遭遇生活事件时，需要资源以因应问题。资源分为内在与外在两种。而一个人如果所拥有的社会支持网络越强大，就能够越好地应对来自外部的挑战。

社会支持网络作为外在资源，可分为有形与无形两类支持，其中有形的支持包括物质或金钱的支持和援助，而无形的支持多半属于心理、精神上的，而这些支持适时的介入，需要社工对案主的社会支持网络在个人、家庭和社区不同的层面进行评估，目前案主的家庭层面的支持系统薄弱，父亲因残疾或其兄弟因关系疏离等原因无法给案主提供更多的支持，社工需要透过政府、社会组织等层面协助案主建立更多的支持网络，从而拟定工作计划进行干预。

2、人本主义理论

人本主义理论认为每个人都是有价值的，都有与生俱来的发展的能力与才能，只要给他们爱和关注、发自内心的赞美，他们可以最大限度的发挥自己的潜能。

由于疾病的原因，案主四肢无力、生活不能自理、需要人照顾，案主的情绪波动大，容易激动、经常哭泣、焦虑不安，自我价值感低，

。社工一方面需做好案主的情绪疏导，另一方面肯定案主的价值感，增加其生活信心是个案服务的重要内容。

（二）需求分析

康复照料与经济需求

案主是因突发脑梗死导致四肢无力、生活无法自理，需要有人照顾日常起居饮食，并且需要进行康复理疗、服用药物控制，但是案主身上只有1000元的现金积蓄并没有其他的收入来源，再加上家人、亲属不愿意帮助，因此，案主是无法承担医疗康复所需要的相关费用。

疾病适应及心理支持需求

案主在发病前是一名厨师，常年一人在外工作，靠自己能力谋生，甚少需要依靠他人。但由于疾病原因，案主从一个“有能”状态转变为“无能”的状态，心里产生巨大的落差，家人亲属均不愿意提供帮助&照料，导致案主情绪非常不稳定，经常大声哭泣、怒骂自己、打自己。

出院后安置需求

根据医院的规定，案主在病情稳定后就可以出院进行康复训练，并不合适长期留在医院居住，但是由于家属、亲属都不愿意照顾案主、案主本人没有任何经济收入，出院难以维持生存，因此，案主的后续安置成为了主要问题之一。

协调医患关系需求

由于案主说话不清晰难以表达自己的需求，情绪波动大，容易发脾气，在与医生、护士、护工、同房病友等相处过程中容易造成矛盾，因此，协调好医患关系也是个案服务的重要方向。

三、服务计划

（一）服务目标

1、为案主提供必要的经济/物质支持

2、增强案主自我价值感、提升案主后续康复与生活自信心

3、联动多方支持系统，协助案主出院后获得安置与照顾。

（二）服务策略

1.链接社会相关资源，例如佛山市南海区爱心慈善资源、水滴筹、轻松筹、社会爱心企业等，为案主在住院期间提供经济救助与物资支持。

2.协助案主正确地认识情绪、了解情绪背后的原因、学习情绪管理技巧等，让案主能够逐渐接纳自己的状况，增强其康复信心与动力，提升自我价值。

3.通过链接南海救助站沟通相关救助安排，联系案主的外甥女、保持定频的沟通，协助案主建立正式与非正式的支持网络。

4、协助案主与护士、护工、医生等医院相关工作人员的沟通，缓解医患矛盾。

四、介入过程

（一）第一阶段

介入重点：收集服务对象基本信息，初步建立良好关系，评估服务对象的问题及需求，以制定短期的服务计划。

介入过程：

1、初步接触，建立工作关系。社工在接到内科护长的转介后，迅速到科室向护长、主诊医生了解案主的状况，包括身体状况、生病状态、困难现状、家庭的主要成员结构及关系状况、照顾情况、经济状况、院方态度等，为初步评估案主的问题与需求提供资料依据，也为初步建立工作关系奠基。

2、评估及初步确定需求。通过收集的信息在首次面谈，社工在面谈中对案主的支持系统、自理能力、抑郁焦虑情绪做了初步的评估。通过《社会支持评定量表》评估，案主得分为16分，案主的社会支持系统非常薄弱。案主《患者自理能力评估量表》的评估得分为0分，目前为重度依赖他人照顾，吃饭、洗漱、如厕等都需要他人协助。

案主因说话比较吃力而且吐字不清晰，难以进行正常的沟通，情绪比较烦躁，在初期接触时，案主容易情绪失控，不停地哭泣，通过《综合医院焦虑抑郁量表HADS》的评估，焦虑层面的得分为15分，抑郁层面的评估得分为16分，属于重度的抑郁和焦虑。

（一）第二阶段

介入重点：迅速建立服务对象家庭与社会、正式与非正式的支持网络，帮助服务对象获得更多的支持。

介入过程：

（1）主动联系案主外甥女，了解案主的家庭信息。医务社工协助案主联系外甥女进行视频通话，将案主住院情况告知案主外甥女，希望通过外甥女力量可以帮助案主重新建立与家庭成员的关系，以获得家庭成员的支持。医务社工通过微信手机视频通话的方式，让案主和外甥女隔空相见，案主在看到外甥女时哭得很厉害，情绪很激动，这是案主入院以来第一次看到自己关系好的亲人。在视频通话之前，医务社工已经与案主外甥女沟通过并且达成共识，让外甥女在跟案主沟通时多给予案主多一些的鼓励、让他好好地在院内接受治疗养病，同时劝导案主考虑寻求社会救助的帮助，以便日后出院有居住的地方。在经过外甥女与案主沟通后，案主最后答应愿意寻求社会救助。

（2）联动南海救助站，确定救助方案。在确认案主愿意寻求社会救助的提议后，医务社工迅速联系到南海救助站，由于救助站在出救助方案之前必须安排工作人员上门做评估，而申请救助站人员到院做评估还需要走一系列的流程，过程中医务社工积极配合并顺利完成相关申请工作。

（三）第三阶段

介入重点：整合多方社会资源，满足患者住院期间的生活与治疗的需求。

链接社会爱心企业为案主赠送生活物资

介入过程：案主的经济来源主要是靠打工赚取，没有存款，案主住院1个月已经欠费6万元。医务社工联系案主外甥女，协助其通过水滴筹发起筹款，最后共筹款7000多元。

同时，医务社工积极联动社会爱心企业资源，为案主提供住院期间的生活必需用品，例如护理垫、保鲜袋、纸尿裤等护理物品。另一方面，医务社工积极与院方进行沟通，希望能够争取到相关的政策帮扶，在多次沟通下，案主的住院及治疗费用得到一定程度的减免与支持。

（四）第四阶段

介入重点：建立患者住院期间“社工+医护人员+护工+亲属”全方位支持系统，协助案主建立康复与恢复社会功能的信心。

介入过程：案主以前是一名厨师，一直是靠自己双手努力赚钱养活自己，突如其来的疾病让案主失去了自理能力，从一名“有能者”不得不变成一名“无能者”，哪怕是过去简单一个动作，现在都变得异常困难，例如吃饭、站立、洗漱、洗澡、用手机等，这些都需要依靠他人的帮助，他才能完成。疾病的变化导致案主产生了巨大的心理落差。再加上案主说话吐字不清，他人难以完全理解其意思，案主简单的一个需求都要花很长时间表达，但医护及护理人员由于工作量大，没有时间与案主长时间的交流。由此一来，案主容易产生无力感、无能感等情绪，在住院期间情绪波动大，自暴自弃、经常哭泣。因此协助案主建立全方位的支持系统，帮助案主重新建立康复与恢复社会功能的信心至关重要。

医务社工协助案主用手机表达

在案主住院期间，医务社工几乎每天都会都病房探望案主、关心案主、陪伴案主聊天，鼓励案主使用短句表达、协助其表达情绪、分享积极正能量的病友故事、教导案主情绪管理方法等，在传统节日及特别节日给予节日关怀与祝福，例如春节期间，医务社工回院探望案主，案主生日，医务社工准备生日礼物与祝福给案主等。

医务社工联系案主亲属到院探望

医务社工还积极联动科室相关医护人员以及护工，让他们在日常和案主接触中，给予案主多一份理解、多一份鼓励、多一份微笑、多一份肯定，让案主能够感受到更多的关爱。同时，医务社工在每天接触完案主之后，都会主动把案主情况告知内科护长、护工、案主外甥女，保持关系方的定频沟通，以便大家都能够及时地了解案主状况。

医务社工与案主签订“康复勇士”计划

在身体康复方面，医务社工在每次探访案主过程中都会留意其身体状况，并且会将观察到其身体的变化告知护长。护长及医生在日常巡视病房中会更加留意案主的身体状况，在医护人员的综合评估后，安排了针对性的康复计划，由院内康复科护理员每天协助案主做肢体训练，帮助案主肢体康复。与此同时，为了能够更好地增强案主的康复信心与培养锻炼的习惯，医务社工为案主制定了“康复勇士打卡计划”，每次案主做完康复锻炼后医护人员/医务社工都会在打卡表上进行记录，只要坚持至出院，医务社工会赠送一份礼物给案主。

第五阶段：

介入重点：联动社会救助资源，为案主院后的生活提供照顾的保障。

案主家庭，其父亲年纪老迈，本来也是残疾人士，自身生活已经不容易，案主父亲也明确表示没有能力照顾案主。案主在院生活只是暂时的，长远来看，案主还是需要有一个安全稳定的住处。

医务社工与内科医生一起护送案主返乡

自医务社工接案以来，就已经与南海救助站保持密切的沟通，医务社工会定期将案主在院的康复状况、情绪状况、案主返乡意愿等反馈给南海救助站。在案主住院的期间，南海救助站前后组织前来医院评估两次，并与案主家乡湖南救助站进行联系，过程中对案主家庭背景重新做调查、对案主本人身体状况进行再评估。通过医务社工与救助站接近4个月沟通协调，前后不同形式的评估，最终确定湖南救助站能够接收案主。并于4月底，由医务社工、内科主诊医生以及南海救助站工作员护送案主回到湖南，并与湖南救助站成功进行交接，5月初，确定案主已经安置到当地的福利机构。

五、服务评估

（一）目标达成评估

1、目标一“为案主提供必要的经济与物资支持”顺利达成。通过整合爱心企业、水滴筹筹款等资源，协助案主筹款7000多元，并持续提供生活必需品等。此外，医务社工通过积极与院方沟通，申请到医疗费用减免等相关支持，案主在院内的治疗生活得到保障。

2、目标二“增强案主自我价值感、提升案主后续康复与生活自信心”顺利完成。在经过接近3个月的跟进服务，案主的情绪问题有了明显改善，案主更懂得管理情绪、表达情绪。

3、目标三“联动多方支持系统，协助案主出院后获得安置与照顾”顺利达成。医务社工与案主外甥女保持定频沟通，巩固亲属支持网络。另一方面，医务社工联动院方医护人员、护工、社会爱心企业、救助站等相关资源，建立其在地的社会支持网络，为其康复提供强而有力的帮助。在多方联动作用之下，案主得到妥善的安置，出院后入住到户籍当地的福利院。

（二）服务对象改变评估

1、心理情绪方面。案主的心理情绪明显有了很大的改善，《综合医院焦虑抑郁量表HADS》后测分数也明显降低。案主过去经常哭泣、自暴自弃的观念少了很多，虽然偶尔谈及过去或者一些敏感话题仍然会忍不住掉眼泪，但是不再觉得自己懦弱、没用等负面评价，而是自然地允许自己情绪的表达。在与人沟通方面，案主学会运用短句或者词语的方式进行简单表达，除了用口表达之外，还会用手机或纸笔表达。过去愁眉苦脸的他，现在变得爱笑了。

2、身体康复方面。案主开始《患者自理能力评估量表》前测分数为0，后测分数为60，分数明显提高，案主的依赖程度下降。案主身体左侧偏瘫，对自己身体状况感到无力与拒绝接受，到现在能够坦然接受自己的身体状况，运用短句/短词进行表达、说话吐字逐渐清晰、能够执笔写字、稳定静坐、积极参与康复锻炼等，身体康复取得了很大程度的恢复。除此之外，通过医务社工的“康复勇士打卡计划”，每一次的康复锻炼都会有记，案主的康复打卡表都是满满的打卡记录，案主的康复动机得到了大大增强，并且逐渐养成了锻炼习惯。

（3）支持网络方面。从单一薄弱的支持网络到现在建立全方位的稳定的支持网络。案主在发病之后，在其家族亲属网络中只有外甥女愿意给与案主提供支持，由于外甥女居住的地方相距较远，工作繁忙，对案主日后的生活也表示有心无力。对此，医务社工一方面继续与案主外甥女保持定频沟通，协助其与案主进行定期的视频通话，巩固亲属支持网络。另一方面，医务社工联动院方医护人员、护工、社会爱心企业、救助站等相关资源，建立其在地的社会支持网络，为其康复提供强而有力的帮助。

（三）服务对象满意度

案主非常感激社工与医护人员在医院期间的治疗、照顾与帮助，为了表达对医院、医护人员、护工、医务社工的感谢，分别赠送了锦旗以及亲手写上感谢语。

六、结案

由于湖南救助站同意了接收案主，并安排于4月底进行安置交接。在4月28日上午，案主在医务社工、主诊医生、南海救助站工作员的陪同下回到湖南并顺利完成交接。因此，可以结案。

七、社工反思与总结

（一）个案微观层面。作为个案的跟进医务社工，如果用两个词形容，就是“网络搭建”与“情绪支持”。

“资源联动”虽然说是医务社工的重要功能之一，过去社工对“资源联动”较为聚焦的方向是社会层面的联动，例如相关慈善组织、爱心企业等，很少会考虑院内的组织联动，或者会认为院内的联动其实并不太能体现医务社工的能力，院内联动资源很容易会忽视。而在这个个案当中，充分体现了“网络搭建”的重要性，而这个网络包含了院内网络与院外网络，两个网络缺一不可，尤其是院内康复资源对案主身体康复影响最大，而院内的护工、医护人员等支持网络在案主住院期间给与最多的支持与帮助，给案主的影响也是最大的。

“情绪支持”，在这个个案中“情绪支持”体现的更多是接纳与尊重。案从自力更生变成无法自理、依靠别人，巨大的落差让案主产生负面情绪。很多人会相当排斥这种情绪，因为这种情绪能量非常巨大而且容易感染他人，往往它们的出现会带来“失控、破坏”。在面对一个正在受“负面情绪”困扰中的人，这时候他需要的并不是正向的鼓励与支持、更不是强制的责备让其停止，而是在其不伤害自己或他人的情况给予其尊重与无条件的允许，允许其表达负面情绪，因为在表达的过程也是在看见并释放情绪的过程，当他情绪得到释放，才会去考虑这种情绪是否需要调整、是否需要接受正向的信息等等，人本来就是感性的，情绪也是人与生俱来的能量，每一种情绪都有其作用，如果选择否定或者视而不见，这将会导致巨大的内耗。无条件的允许就是接纳，接纳就是对服务对象的看见、接纳就是对服务对象的尊重，一切的工作开展都是从接纳开始。  

（二）从个案到社会宏观层面

与本个案案主情况类似的孤身残病人士其实不少，外地户籍、没有购买任何医疗保险，常年在外流动性打工，经济状况比较差、家庭支持网络薄弱，一旦在工作时患上重大疾病，当中产生的医疗费用往往是远超其可以承受的范围，就目前了解到的相关慈善救助政策而言，也没有针对有类似状况人士的相关支持政策。

再有就是关于这些孤身残病人士在医院接受完治疗，出院后的康复锻炼、生活照料的质量保障问题，据了解，在这些孤身残病人士中有部分比较幸运的、条件刚好符合就能够送到户籍所在地的福利中心或者救助中心进行安置，但后续的身体康复提升方面是没有统一规划或标准要求的，这就可能会出现一种情况：只满足其基本生存需求而忽视其康复提升需求，错过最佳康复期；而另一部分是条件并不符合福利中心或救助中心接收的，只能送回家，即使家中并不一定具备合适的照料条件，这些就可能连基本的生存需求都不一定得到保障，这类患者因为送回老家后得不到较好的照顾与康复，很快死亡。以上这些问题有待需社保部门及民政部门，出台相关的政策，给没有购买社保的流浪人员及孤身残病人士的医疗、康复与照顾做好兜底工作。