他山之石

湛江：城乡医保全国首创“管理+经营”模式

湛江市2009年户籍人口766万人，农村困难群众面广。2009年，该市探索打破传统的医保管理模式，引入商业保险机构参与，全国首创“管理+经营”模式。通过几年的实践，取得了“政府不增加投入、群众不增加负担、保障水平大幅提高、覆盖更加广泛”的良好效益，在欠发达地区走出一条实现全民医保的新路子，被称为“湛江模式”。

2009年，湛江新农合和城镇居民医保两项制度并轨，按照“政府不增加投入，个人缴费标准不提高的条件下，提高参保人员的保障水平”的原则引入商业机构中国人保健康股份有限公司（简称“人保健康”）。从2009年1月1日起，在居民缴纳的20元或50元中，由湛江市社保部门提取15%（3元或7.5元）购买人保健康提供的补充医疗保险，即大额医疗补助保险。其报销限额从原来的1.5万元分别提高至5万元和8万元。超过住院统筹基金1.5万元的费用，由商业保险来理赔；没有超过1.5万元的，由社保的住院统筹基金来支付。

湛江市引入商业保险公司，初步实现了“社保保基本、商业保险保大额”的扩面提质格局。一是承担起基本管理和保障服务。在市和各县（市）的社保办公大厅设立基金征缴、凭证审核、费用报销等服务窗口，建立了一体化支付服务平台，参保群众只需支付自付费用即可出院，其余费用由社保部门与医院直接结算。形成了社保定制度目标，商业保险全程运作细节的机制。二是经办大额医疗补助。在城乡居民医疗保险个人缴费中提取15%，通过购买商业保险方式获得大额补助，实现了参保人不增加缴费的情况下，大幅提高保障金额和实现逐年提升。

通过第三方的商业保险机构参与运作，实行一体化信息共享，对参保患者进行全程监控服务，增强了诊疗信息的及时性和透明度，降低了信息不对称导致的管理风险，此外，有效监督医疗机构诊疗行为，制约不合理的医疗服务供给，避免定点医院开大处方、“挂床”等虚高医疗费现象，控制不必要成本。2009年，这种模式实施当年，全市参保群众人均住院费用比2008年减少1552元，下降幅度达34%。由于“管理+经营”模式既方便治病和结算，又提高了报销比例，就医看病人数显著增多。2009年，全市定点医院接收参保人就医比2008年增长了2倍多，年业务收入平均增长20%以上。

部门访谈

市社保局局长俞雪花：整合社会资源提升社保服务水平

十八届三中全会的《决定》和我市的全会都提到，社会治理创新，社保部门向来重视服务创新。我们工作思路的核心就是，如何整合社会公共资源，提升社保工作的服务水平。社保关系千家万户，如何通过各种社会资源，将社保政策落实到每家每户，为参保人提供好的服务，是我们工作的落脚点。

比如，我们举行住院探访活动，一些患者不知道有些病种属于特殊病种，而特殊病种可以纳入报销范围，而且报销比例更高，通过住院探访时，可以为这些患者直接申请办理特殊病种，大大方便了这部分群体。我们与邮储银行合作，在农村设立社保服务站，农民在村中的超市就可以取基础养老金，也可以存钱缴纳社保金。利用社会资源将服务延伸至基层，体现社保服务的可及性。

大病医保制度已经实施，我们通过与商业保险单位合作，不仅提高了城乡居民和职工的医疗补助水平。此外，选择一家中标的商业保险公司，统一管理城乡医保和职工医保大病保险资金，可以发挥大病保险资金的规模效应，并加强对定点医疗机构的行为监督，提高基金的使用效能，控制风险，确保医保基金的安全。同时，通过第三方加强对定点医疗机构诊疗过程的监控，杜绝滥用医疗资源的现象，促进医疗服务的人性化、规范化。

今年，全市社保经办机构将以提高服务效率为导向，购买社会组织服务，切实解决群众反映的问题，实现社保经办服务就近、快捷，让群众满意、社会认同。首先，深化特殊人群上门服务范围，通过购买社会资源、优化经办流程，为城乡居民提供养老保险资格年审上门服务，发挥便民服务点就近服务功能，探索实现缴费变更、记录查询等业务的一对一服务。其次，利用大病保险购买商业保险公司专业服务的平台，通过驻院代表加快住院登记速度、提供医疗保险引导服务，为住院参保人提供医疗保险待遇申办指引，实现住院探访常态化、专业化。

记者手记

整合资源 实现多方共赢

2010年，我市新型农村合作医疗转由社保部门管理；2011年，我市全面落实新型农村社会养老保险制度；2012年，我市实施城乡居民社会养老保险制度，将城镇居民纳入社会保险保障范围。随着形式的不断变化，近几年，社保服务人群新增近300多万人。尤其在农村，因为江门地域宽广，农村分散，农村社保费缴交以及社保待遇的发放成为难题。

与此同时，我国的社保机构只设置到县一级，因此很多乡镇并没有社保经办机构。有数据显示，我市县级社保经办机构工作人员人均服务量达1:530000，所以社保服务人群和服务机构人数成为一对矛盾。

在这种形势下，又不能通过新增人手来解决困境。“我们也想过申请扩员的方案，在县区一级增加社保经办人员，继续往下设立常驻办事机构。但根据国务院机构改革的精神，社保经办机构人员编制今后将不会有大的增加。”省社保局局长林白桦在接受媒体采访时曾表示。

面对这种矛盾，如何利用社会资源为我所用，确保社保服务水平，是社保部门需要思考的一个问题。服务“外包”势在必行。而实践初步证明，向社会组织、金融保险等商业机构购买服务实现了多方共赢的局面。比如，上门服务自2012年开展以来，我市社保部门向利民社工中心支付了约10万元，收到了很好的效果，赢得服务对象的好评，钱用在了刀刃上。通过与社会组织、金融保险等商业机构合作，提高了社保部门办事效率，赢得了群众的口碑，社工组织、商业组织开拓了新的服务领域，参保人成为最大的受益者，实现了三方共赢。

金融、保险商业机构运作已经很成熟，通过招投标等既定程序可选出最佳的合作方。但与社会组织的合作，选择空间不大。我市的社工组织培育发展还处于起步阶段，各市区发展还不平衡。目前，上门服务购买社工服务仅限于蓬江区和江海区，市社保局想将社工服务购买向全市推广，但江门地区社工组织并不发达，能承接服务的力量有限。购买服务要扩展至全市，还有赖于不同类型的社会组织不断发展壮大。

此外，向社会组织、金融保险机构购买服务后，如何对服务的效果作出评估，还需要建立一套有效的绩效评估机制。记者采访时发现，对服务效果的评估，多由购买服务方评估，这就很难让提供服务的社会组织一方信服，引入独立第三方进行评估就显得很有必要，所以第三方评估机制也需要培育和发展。