走出阴霾，拥抱希望

——心理社会治疗模式在独居老人服务中的运用

一、个案背景

服务对象H女士，独居老人，某工厂退休职工，老伴儿去世多年，膝下有一子，已成家立业，由于平日工作忙很少来看望她，电话联系也非常少，即使逢年过节也如此。H女士眼睛高度近视，并且患有严重的静脉曲张和“三高”等慢性病，退休工资全部用于平日看病买药。所住的房子属于老旧小区，房屋年代太久，墙体和管道表层剥落，面临着渗水的困境，家中堆放了很多过时的杂物，又不舍得丢弃，严重影响了自己的居住环境。深感家中环境脏乱不堪，但苦于自己身体原因没有精力打扫，疫情期间久居于家，对自己的家庭环境产生极端的厌弃与自卑情绪，不愿让人知道自己的情况，对外人产生不信任情绪，拒绝与人接触。

二、分析预估

（一）生理层面：疾病缠身，睡眠质量差

服务对象身患严重的静脉曲张和“三高”等慢性病，服药从不间断，并且眼睛高度近视，视物不清。随着年龄的增长，身体机能的下降，腰腿疼痛、行动缓慢等情况常年困扰着服务对象的身体和生活。再加上疫情间产生的恐惧与焦虑情绪，导致睡眠质量也不断下降。

（二）心理层面：敏感多疑，精神压抑

服务对象生性敏感多疑，总怀疑有人动她家东西，因此无论社区谁去看探望她都不会让其进门，也不与周边人打交道，对任何人都抱着怀疑与猜忌的态度，害怕让人知道自己是一个人在家而受到欺负。疫情期间，由于长期封闭在家缺少与人沟通交流的机会，而产生的抑郁、恐惧等情绪，加上居住环境的潮湿阴暗，总是怀疑家中有老鼠，滋生细菌，担心自己会“死”在家中而无人知晓，导致服务对象精神压抑、烦躁，晚上睡觉都会戴着口罩。

（三）社会层面：社会支持网络脆弱

服务对象居住的小区由于建设年代久远，墙体防水层和管道老化，出现表层剥落与渗水的困境，服务对象曾多次向社区求助，但始终没有得到很好地解决，从此服务对象对社区失去信任，甚至抱有敌意，不愿接受社区工作者的上门看望，也不参加社区的各项活动。

服务对象与邻里交往很少，身边没有自己信得过的朋友，也不愿意主动交朋友，认为朋友是个“累赘”，偶尔喜欢一个人在各个公园游玩。在家庭方面很少有亲友前来看望，加上与儿子住得远，不想给儿子添麻烦，平时即使遇到困难也不会联系儿子，因此服务对象的社会支持网络较为薄弱。

三、服务计划

（一）理论支持

本案例主要采用心理社会治疗模式进行介入，心理社会治疗模式是指立足于生理、心理和社会三重因素的综合分析与协调，充分协调个人与社会环境的关系，推动个人内在自我需求的真正实现的一种理论模式。该理论始终围绕一个核心：心理因素和社会因素之间的关联，包括内部的心理、外部的环境以及两者之间的相互影响三个方面。心理社会治疗模式将个人与环境之间的这种关系概括为“人在情境中”，要求社会工作者既需要深入个人的内心，了解案主的感受、想法和需求，还需要仔细观察周围环境对案主施加的影响，分享个人适应环境的具体过程。心理社会治疗模式的治疗技巧包括直接治疗技巧和间接治疗技巧两大类。直接治疗技巧指直接对服务对象进行辅导、治疗的具体方法，间接治疗技巧指通过辅导第三者或者改善环境间接影响服务对象的具体技巧。

结合心理社会治疗模式分析案例可知：

首先，服务对象由于身体状况、疫情、家庭环境等因素，造成服务对象内心郁闷，出现一系列消极的心理与行为；其次，社会工作者运用心理社会治疗模式中的直接治疗技巧和间接治疗技巧进行介入。直接治疗技巧中，社会工作者以支持、直接影响和“探索”-“描述”-“宣泄”的方式直接为服务对象提供心理支持及情绪疏导服务，引导服务对象对自己目前存在的问题进行分析和理解，改善服务对象的身心状况；间接治疗技巧中社会工作者从服务对象的所属社区着手，让服务对象周围他人了解到服务对象的需要，增加对服务对象的理解和支持，促进服务对象社会支持网络的重建，并寻找志愿者、工程队协助改善服务对象的居住环境与房屋漏水问题。

（二）服务目标

1.总目标

帮助服务对象消除内心的恐惧与苦楚，理性认识与他人的关系，与外界建立良好的信任关系，并增强服务对象的社会支持网络，进一步改善服务对象的居住环境。

2.具体目标

（1）给予服务对象情感支持，纾解服务对象因独居、疫情等产生的负面情绪问题，增强服务对象对他人的信任感；

（2）鼓励服务对象积极参与社区活动，融入活动，感受活动的乐趣，通过活动的形式融入社区，增强自身的社会支持网络；

（3）通过招募志愿者，寻找房屋维修工程队来帮助改善服务对象的居住环境，提升服务对象的生活质量。

（三）服务策略

第一阶段：与服务对象建立良好的专业关系，获得服务对象的信任，从而进一步了解服务对象的真实感受与需求，帮助其分析现在的生活与生理状态。

第二阶段：明确服务对象的问题，与服务对象一起制定服务目标与计划，通过定期的走访给予服务对象陪伴，提供情感与心理支持，疏导服务对象的不良情绪，帮助其改善睡眠状况。

第三阶段：链接公益资源，缓解经济压力，带领服务对象参与社区活动，增进服务对象对他人的信任感，协助服务对象积极融入社区，提升服务对象与朋辈群体的情感，以获得更多的社会支持。

第四阶段：招募志愿者，与社会工作者一起上门为服务对象提供“助洁”服务，并寻找房屋修理工程队，为服务对象修缮房屋渗水情况，为服务对象营造一个整洁干净的居家环境。

第五阶段：巩固变化成果，与服务对象告别，进行结案。

四、服务计划实施过程

第一阶段：与服务对象建立良好的专业关系，获得服务对象的信任，从而进一步了解服务对象的真实感受与需求，帮助其分析现在的生活与生理状态。

初次见面：社会工作者链接到一批生活必需品可送往辖区的独居老人，在社区工作者的陪同下，社会工作者见到了服务对象。正如社区工作者所料想的那样，服务对象将门打开只留出一条缝，看清楚社区工作者的脸后又把门打开了一些。社会工作者微笑着向服务对象介绍自己的身份和来意，并递上链接的生活必需品和机构的宣传单页，告诉服务对象在生活上如果遇到困难可以联系单页上的电话，社工可随时提供帮助。

正式会谈并建立专业关系：在经过多次的上门探访后，服务对象逐渐放松对社会工作者的戒备，开始主动与社会工作者说话。社会工作者向服务对象披露自己的外婆同服务对象一样是一个独居老人，平时一有人回去看她就高兴地不得了，总会准备很多好吃的等着。在社会工作者地引导下，服务对象讲出了自己的故事。我们从中了解到服务对象的身体情况和家庭情况，感受到服务对象内心的焦虑，为了引导服务对象勇敢表达自己更深层次的感受，社会工作者承诺彼此间的谈话将会保密，增加彼此之间的信任感。整个过程中社会工作者认真倾听服务对象的诉说，了解和掌握服务对象的相关信息，运用同理心感受服务对象的内心情感，并及时给予回应，最终与其签订服务协议。

第二阶段：明确服务对象的问题，与服务对象一起制定服务目标与计划，通过定期的走访给予服务对象陪伴，提供情感与心理支持，疏导服务对象的不良情绪，帮助其改善睡眠状况。

本阶段服务对象进一步打开心扉，向社会工作者诉说心中苦闷。社会工作者认真倾听服务对象的诉说，说到激动之处时，服务对象不禁流下眼泪，社会工作者轻拍服务对象肩膀对其进行安抚。并对服务对象的所描述的问题做进一步澄清，紧接着，社会工作者引导服务对象对目前自己的困境问题进行排序，筛选出服务对象认为自己需要最先解决的问题，并制定社会工作者介入服务的目标。针对服务对象长期待在家中而产生的恐惧与焦虑等情绪，社会工作者一方面通过定期的上门走访，陪伴服务对象在附近公园散步为其提供情感与心理支持，缓解服务对象的焦虑不安等情绪；另一方面，社会工作者借助音乐和简单的心理疏导帮助服务对象疏解不良情绪，保持愉悦的身心状态，促进睡眠。

第三阶段：链接公益资源，缓解经济压力，带领服务对象参与社区活动，增进服务对象对他人的信任感，协助服务对象积极融入社区，提升服务对象与朋辈群体的情感，以获得更多的社会支持。

社会工作者通过寻找公益资源，为其提供物资慰问，缓解家庭的经济压力，介绍社区的设施和资源，邀请服务对象积极参与到社区活动中，由于服务对象始终认为与周围人接触太多会受欺负，甚至上当受骗，而拒绝参与社区各项活动。社会工作者协助服务对象意识到“与周围人接触太多会受欺负，甚至上当受骗”为过分概括的非理性信念，与其一起回顾曾经受到邻里或者陌生人帮助而没有受欺负或被骗的经历，让其意识到并非所有人都是恶意的，总有一些人愿意在她需要的时候伸出援助之手，进而改变对陌生人的看法。社会工作者将同事介绍给服务对象，让其感受到社会工作者的关怀，经过多次的接触，服务对象的非理性信念逐渐改变，随后社会工作者邀请其参与到社区活动中。在活动中，服务对象认识了众多独居老人，相似的经历让他们之间产生了亲切感，服务对象对大家表现出了接纳，慢慢打开心扉与大家畅谈。

活动结束，社会工作者对服务对象的表现提出鼓励，“看得出来你是一个非常健谈的人，大家都很喜欢你，你已经迈出了接纳周围人群的第一步，后面你要是继续发挥自己的优势，一定可以交到很多朋友。”在这个过程中，社会工作者与服务对象一起探索自己在人际交往中表现出来的优势，比如幽默、健谈等，鼓励服务对象积极发挥自己的优势，走出家门，积极的融入社区，增强与朋辈群体的心理联结，获得更多的社会支持。

第四阶段：招募志愿者，与社会工作者一起上门为服务对象提供“助洁”服务，并寻找房屋修理工程队，为服务对象修缮房屋渗水情况，为服务对象营造一个整洁干净的居家环境。

服务对象居住的房子采光较差，屋内光线昏暗，空间狭小，加上堆放众多的陈年杂物，居家物件上也布满灰尘，显得室内环境十分凌乱，地上还放了一些可擦拭鞋底的蛇皮袋，极易发生绊倒事故。卫生间空间狭窄，顶部管道为钢铁材质，因年久失修，管道表层铁皮开始脱落，墙体也因为时间久远而出现裂痕，每当下雨天或者楼上用水量大的时候管道和墙体便开始渗水。因为没有足够的钱和精力寻找专门人士前来维修，每当出现渗水情况服务对象便深受困扰，总会担心自己会因此出现生命危险。

经过与服务对象的共同商讨，社会工作者决定在社区招募热心志愿者走进服务对象家里，为其提供清洁服务。从桌面到地面，从鞋柜到衣柜，方方面面，志愿者都对其进行彻底打扫。同时社会工作者积极寻找维修房屋漏水的工程队伍，经过工程队多次的上门查看渗水情况，最终给出维修方案，为此，社会工作者向机构申请经费，给予工程队一定的报酬。经过一周的动工，服务对象卫生间及墙体渗水的情况也得到解决。通过助洁与房屋维修两项举措，社会工作者切实改善了影响服务对象消极情绪的外在因素，也让服务对象感受到来自外界的关爱，愉悦的心情溢于言表。

第五阶段：巩固变化成果，与服务对象告别，进行结案。

这一阶段主要与服务对象对整个服务过程进行回顾，对服务对象做出的努力和改变进行正强化，巩固服务成效，同时向服务对象说明做好结案准备，妥善处理离别情绪及做好后续跟进工作。社会工作者肯定服务对象做出的努力，引导服务对象树立生活的信心，发挥自己在人际交往中的优势，积极参与社区活动，与在活动中认识的朋友保持联系与交流。经过双方的讨论，认为长期困扰服务对象的外在因素得到有效解决，服务对象的焦虑与恐惧情绪得到宣泄，与社区、邻里建立了较为牢固的社会支持网络，可以顺利结案。

五、总结评估

（一）过程评估

在服务中社会工作者将尊重、接纳、非批判等专业技巧贯穿运用于整个服务过程中，运用正面强化的专业技巧持续不断的给予服务对象关心和支持，并且社会工作者努力调动身边资源，协助服务对象解决问题，最终使服务对象摆脱原有的负面情绪，并回归正常的社会化过程。服务对象从一开始对社会工作者抱着戒备心理，消极对待服务，到后来主动向社会工作者敞开心扉，宣泄自己的负面情绪，并逐渐表现出积极乐观得一面，全身心投入到服务中，转变了自己的认知状态，适应当下生活。

（二）结果评估

通过社会工作者的观察与服务对象的自述，以及社区工作人员的反馈，就服务的结果来看，服务对象相比刚开始的焦虑、恐惧的情绪状态，当前服务对象在心态上表现得很平静，脸上的愁容渐渐消散，实现预定的服务目标。在社会工作者的帮助下，家中环境得到改善，连空气都变得清新，晚上睡觉不会感到害怕也不会胡思乱想，自述心里宽慰很多。通过邀请服务对象参与社区活动，与社区及周围邻里感情进一步加深，见面会主动同大家打招呼，有时还会说几句玩笑话，时常相约在老年活动中心聊天，朋辈间的互动，强化了服务对象对人际交往的正面认知，也增强了服务对象积极面对生活的自信心。

六、专业反思

社会工作者运用心理社会治疗模式，关注服务对象生理、心理及社会三方面的需求。在介入过程中，社会工作者充分运用尊重、倾听、接纳、自我披露等个案服务技巧，鼓励服务对象勇敢表达自己，说出自己的真实想法，并及时给予真诚的回应来强化服务对象的正向改变，对服务对象的非理性认知社会工作者保持非批判的原则，引导服务对象看到事物的积极面。同时社会工作者始终相信环境对人的影响，坚持将服务对象放在环境中，为其创造一个友好的环境，促进服务对象与环境的良性互动，促使其向好的方面转变。

最重要的一点是，社会工作者与服务对象建立信任关系是社会工作者有效开展服务的关键，在服务中，社会工作者扮演着支持者与服务提供者等直接服务的角色，同时作为资源链接者也是社会工作者重要的间接服务角色之一，在本案例中，正是服务对象对社会工作者的信任才愿意敞开心扉向社会工作者倾诉心声，让服务能够顺利进行，另外社会工作者积极招募志愿者，链接维修房屋漏水的工程队伍，筹集服务对象所需要的资源，来促进服务对象顺利开展。

作者：武汉市江汉区众益社会工作服务中心 施艳丽