二、预估

社工经过收集多方面的信息，对服务对象夫妇二人的情况有了初步评估，目前服务对象主要面临的困境有：

1、外出难的问题，首先难在没有办法外出，欧阳女士本人看不到，丈夫有失语症，言语表达不清，右侧偏瘫，无法行走，儿子又不在身边，对于他们来说，外出难是一个非常大的问题，无法外出，就无法就医及购物，对自身疾病和日常生活的处理有一定的影响。

2、生活困难的问题。社工了解到，欧阳女士两夫妇自生病后一直无收入，曾向社区申请低收入家庭证，由于儿子有固定的收入（每月1500元），达不到最低生活保障金的标准(江门的最低生活保障线为人均310元/月)，无收入来源，又遇上疾病，看病的钱入不敷出。

3、家庭照料难的问题，由于欧阳女士眼睛看不到，李生语言表达有障碍，行动不方便，只能做一些小范围的事情，例如穿衣，做饭等等，对于清洁家居等复杂的事情，两人无法处理。 

4、重新适应生活的问题：由于夫妇二人均从自助自理突然转变为需要帮助，个人生活及社交网络均发生变化，需要心理调适及生活能力适应训练。

因应服务对象的困境，社工评估到其具体需要及链接相关资源：

1、医疗服务的需要：鉴于服务对象外出就医难又有医疗服务需求的问题，社工将服务对象的情况转介给江门市残联康复医院家庭病床科，因为江门市残联康复医院是目前江门家庭病床服务的试点单位之一，可以提供上门服务，包括康复诊断，康复护理以及康复治疗。经检查，两人的病种符合家庭病床建床规定的病种，可以在家享受住院报销比例，可以满足服务对象的医疗服务需求。

2、办理残疾证的需要：由于服务对象之前不了解相关的政策，一直未有办理残疾证，若服务对象要申请残联的康复救助，必须办理残疾证，于是，社工联系医生上门为其评残，协助其办理残疾证。

3、医疗费用救助的需要：服务对象享受的家庭病床服务，除医保报销的费用外，自己仍需支付一部分，但由于经济困难，一家只靠儿子每月的工作收入，远远不足以支付医疗费用。于是社工将相关的情况反馈给社区居委会，让其申请市（区）残联的贫困残疾人康复救助，对于解决燃眉之急起到了很大的作用。

4、家政服务的需要：由于夫妇二人均无法清洁家居和外出购物，社工将其情况详细反馈给市残联，残联领导高度重视，经审查，欧阳女士夫妇二人情况符合居家托养政策，通过二人的居家托养服务申请。

5、生活自理能力训练的需要：由康复治疗师和职业治疗师上门为李生进行康复治疗训练，提高肢体活动能力，同时为夫妇二人进行家居生活适应训练，例如穿衣，如厕等等。

6、了解、回归社会的需求：由社工定期上门进行心理调适，了解服务使用情况，进行服务评估，安排义工上门探访。

三、制定服务计划

厘清了服务对象面对的困境和需要，社工与服务对象共同制定如下目标，联系相关资源，满足服务对象的需要。

社工通过整合资源及申请政府救助，欧阳女士一家可以享受如下服务：

1、家庭病床服务：医生每周巡诊1次，护士负责每周送药，康复治疗师和职业治疗师每周上门3次，对服务对象进行康复治疗和生活自理能力训练。

2、代购食品：由家政人员按照需求代买食品。每月16次，每次1小时。

3、清洁家居：由家政人员上门为服务对象进行家居卫生清洁。每月8次，每次2小时。

4、义工服务：义工定期上门，为其提供剪发，读报、谈心等服务。

社工在这个过程中主要的作用是链接资源和监督服务实施情况，社工会定期跟进服务对象的需要是否得到满足，如有新的需要，社工评估后会链接相关资源，并对服务对象目前使用的各项服务做满意度评估，及时与相关工作人员沟通协调，以使服务对象的需求能得到最大化满足。