一、个案背景

黄先生，38岁，汉族，汕头市潮南区某村村民；高中文化水平，自由职业，父母已亡，有一兄41岁，精神异常，需照顾，持特困证。黄先生与妻子包女士结婚后，生育了两个男孩，全家人的生计靠黄某骑人力三轮车和包女士做些手工活艰难维持。一家人相亲相爱，两个孩子活泼可爱，十分懂事，小日子过得还算有滋有味。然而，病魔让这个家庭彻底改变了。去年年底，黄某因身体不适到汕头大学医学院附属肿瘤医院就医，被确诊为贲门癌，为了治疗耗尽了家中所有的积蓄，而且造成家庭债务高筑。然而，手术和化疗还是没能控制住癌细胞的扩散。数月来，黄某从没睡过一个安稳觉。黑暗、悲伤、无助笼罩着一家人的生活世界，家里人跟着他消沉、伤心、绝望，整天唉声叹气。精神饱受折磨的妻子总是夜不能寐，憔悴不堪；每当夜深人静时，她想到一家人以后的生活，常常泪如断珠。在病魔的折磨下，服务对象变得异常易怒，动不动就发脾气，两个孩子每天如惊弓之鸟，整个家庭变得风雨飘摇。黄先生一家住的是临时搭建的棚房，家徒四壁，最令人揪心的是，房东明确告知黄先生一家，为避免以后住所难以出租，黄先生不能在此离世。连一个“善终”的地方都没有，让黄先生一家不知所措。

二、问题分析及预估

“全人关护”理念强调对服务对象以及家庭的需求评估及照护，包括身体、心理、社会、灵性，即“身、心、社、灵”。黄先生当前呈现问题如下。

（一）身（身体）

身体疼痛控制、护理指导等是身体层面关护的基础，也是重点。黄先生患贲门癌，身体方面面临的主要问题为：病情日益加重，癌痛间或影响睡眠。对于服务对象疼痛的评估，需要从整体疼痛视角进行，见图1。其身体关护需求为镇痛治疗，食欲、便秘护理指导等，而在社会、心理、灵性层面疼痛的关护，亦为重要的一环。

图1 整体疼痛示意图

（二）心（心理）

癌末服务对象通常面临着对自我的接纳、疾病的认知时出现心理失衡，常出现恐惧、焦虑、孤独、沮丧、愤怒等。黄先生未能接纳当前的疾病，接纳自我，这也是最主要的心理问题。其心理关护需求为帮助服务对象接纳疾病、接纳自我，对过往的事情学会释怀，坦然面对，活在当下。

（三）社（社会）

社会层面的困境亦给黄先生带来诸多问题，并连带影响其身体、心理、灵性问题。癌末服务对象社会支持的断裂或破坏，面临着“双重排斥”的社会交往困境，及社会融入。黄先生患病后，家庭主要劳动力角色中断，社会功能未能正常发挥，经济陷入困境，债台高筑。盖女士是外地来汕，没有什么亲戚朋友，社会支持系统薄弱。为服务对象的善终提供场地，需要社会热心力量的支持。

（四）灵（灵性）

灵性层面的安适亦是服务对象生活质量中的重要部分。人的发展是身、心、社、灵层面整体性的成长，并彼此连结、相互影响，灵性在其中起着主导作用。灵性关护需要培养服务对象的整全性、促进人际间的连结、增进个人对生命意义的探索。黄先生灵性的困扰来自于：对小孩成长的担忧；与家人之间沟通不畅，存在冲突、疏离、对抗关系。其灵性关护需求为重新与自我融合，接纳自我，调试身、心、社、灵状态；消除与家属之间沟通的隔阂；满足未了心愿，孩子助学及善终场所的落实。

三、服务目标及计划

3.1服务目标：服务对象末期身心安适，家属无憾，达到“去者善终，留者善别”的目的。服务对象一对儿子能获得社会爱心力量的支持，健康成长。

3.2服务策略：根据身、心、社、灵的评估，除了医护方面的疼痛控制、舒适护理外，社工根据服务对象需求启动了“甘霖”行动、“织补”行动、“呵苗”行动及“遂愿”行动，用“五全”（全人、全家、全队、全程、全社区）服务理念，为服务对象及家属提供了全方位的支持。

3.3服务计划：

3.3.1缓解服务对象的癌痛，专业饮食指导，日常舒适护理及照顾技巧指导；

3.3.2疏导服务对象及其家属的情绪问题；为服务对象家属提供心理辅导，帮助服务对象家属接纳现实，树立正向生活信念；

3.3.3协助申请社会经济资助，及时缓解服务对象家庭一定程度的困难；

3.3.4链接社会资源，为服务对象寻找善终场所，满足未了心愿；为小孩争取助学支持，开展专业心理辅导，陪伴其健康成长。

四、服务过程

从汕头市区到潮南两英，一次往返路程超过100公里。

去年5月12日上午，服务团队来到两英开展首次探访，从身、心、社、灵各方面了解到服务对象与家属的需求后进行评估，为服务对象制定了服务方案。

医生根据服务对象的疼痛评价，规范应用止痛治疗，解除服务对象躯体上的痛苦。服务对象疼痛主要于上腹剑突下，NRS3-4，间歇性。医生给予盐酸曲马多片25mg，每8小时服用一次，同时给予多潘立酮促进胃动力，促进进食。

护士根据服务对象的实际情况制定周全的护理措施，悉心指导家属具体照顾技巧。同时在饮食上建议按服务对象的喜好调味，少量多餐，进食多样化，以服务对象不觉饱胀感为好。同时建议进食如牛奶、肉、鱼汤、鸡蛋羹、五谷杂粮糊等半流质食物，补充营养。指导服务对象自主活动时动作宜轻、慢，幅度小；量力而行，避免过度劳累。

社工根据服务对象需求启动了“甘霖”行动、“织补”行动、“呵苗”行动及“遂愿”行动，用“五全”（全人、全家、全队、全程、全社区）服务理念，为服务对象及家属提供了全方位的支持。

4.1 “甘霖”行动：“渴时一滴如甘露”，关注特别困难的服务对象家庭，为其连接社会资源，协助申请社会经济资助，及时缓解服务对象家庭一定程度的困难。

失去最重要的经济来源，黄先生一家陷入了生活的困境。在社工的指导下，太太包女士申请了市慈善总会的重大疾病救助。包女士是外地人，识字不多，语言沟通也存在困难，第一次到慈善总会申请时，因手续不全未得到批准。社工为服务对象修改救助申请书，协助完善了所有审批程序，还亲自带着家属到市慈善总会，最后顺利领取到最高救助金额。渴时一滴如甘露！人民币2000元的救助金，为黄先生一家带来的生活的希望，也使黄先生感受到了专业团队贴心的服务和社会的关爱。

4.2 “织补”行动：为关系冲突或存在沟通障碍的服务对象家庭进行关系调和，通过家庭会议等形式协助梳理关系，促进有效沟通，使服务对象家庭重建和谐。

在个案服务中，社工通过倾听、同理、互动谈心、合照调和、牵手道谢等方式，使患病后性格大变的黄先生与家属的冲突、疏离、对抗关系得到有效缓解，让家庭重新回归正常生活秩序，接纳现状，珍惜当下。

4.3 “呵苗”行动：为未成年的服务对象及家属提供人性化关怀，用行动和陪伴去温暖孩子、关爱孩子，让其在逆境中健康、快乐成长。

在服务服务对象同时，社工高度关注服务对象两个孩子的心理变化及心智成长问题。首先通过小游戏及书籍，与孩子们初步建立信任；再采用谈心和讲故事，引导孩子正面思考；还为孩子们照相，赠送运动鞋，鼓励他们一步一个脚印，好好学习，陪伴父亲走好最后路程。通过联结社会热心机构资源，为孩子争取了助学支持，让爱和关怀长伴孩子成长。

4.4 “遂愿”行动：连接社会资源，协助服务对象完成未了心愿。

黄先生最放心不下的是两个未成年的孩子，一直挂心孩子的成长和学业问题。助学支持让黄先生服下了“定心丸”！

黄先生的另一个担忧是临终时不知如何安置。在社工的努力下，通过多次走访汕头存心善堂，最终，善堂的庇护安养院答应为服务对象提供善终场所及一系列免费后事服务。

爱心的力量终于使黄先生放下的所有的忧虑，他决定身后捐献眼角膜，帮助有需要的人，以回馈社会的爱。在反复确认服务对象的意愿后，社工联系了汕头眼库，会同眼库工作人员上门探望黄先生并签署捐献角膜意愿书，肯定了黄先生奉献精神的可贵。

去年7月11日下午，黄先生病情恶化。得知消息，存心善堂连夜派专车接黄先生入住庇护安养院。第二天上午，社工专程到安养院探访，表示会持续关注孩子成长、支持孩子的学业，并送上之前为他们一家拍摄的照片。看着照片里活泼可爱的孩子们，黄先生眼里闪烁着欣慰的光芒，社工眼泪也几欲夺眶而出。

当天下午3时左右，黄先生安详离世，根据他的心愿，黄太太通知汕头眼库工作人员完好无损地取下了两片眼角膜，随后按乡俗将遗体接回老家办丧，义工们全程护送。

服务对象离世后，爱心行动仍在继续，社工充分发动社会爱心力量，募集到约13000元善款（其中包括汕头存心善堂龙湖办事处6500元、澄海办事处3000元、弘峰义工队1000多元、热心人2000多元等），为服务对象家属提供了经济上的援助。社工继续跟进个案，为家属提供哀伤支持……

服务对象大儿子充满感恩，给李嘉诚爷爷写了一份感谢信，表示要好好学习，长大回报社会……

（黄先生大儿子黄某鑫）感谢信的全文：“感谢李老先生对我爸爸（黄先生）的支持，让他在最后的时间没有痛苦。安详地走完了最后一程……爸爸生病以来，得到了社会上许多热心人士的帮助与支持。我以后要好好读书，长大以后也要做个像他们一样的人，回报社会。爸爸把眼角膜捐赠回馈给社会这件事，让我很自豪，我要向他学习。”

社工继续链结社会资源，调动义工，在孩子的助学、丧亲后的陪伴及专业的心理干预（包括绘画治疗、沙盘游戏）等给予全面支持，为的是让这一对孩子能健康成长……

7月14日，黄先生的爱心使5位生活在黑暗中的服务对象重见光明，其中最小的服务对象与黄先生8岁的小儿子同龄！黄先生以这样特殊的方式，借用双眸去继续关注着自己孩子的成长……

多方爱心，让秋叶逝去如此静美！

五、案例评估

目标达成情况：服务对象末期身心安适，家属无憾，达到了“去者善终，留者善别”的目的。

5.1在经济资助上，为服务对象争取了约人民币15000元的资助金，及时缓解服务对象家庭一定程度的困难；

5.2疏导服务对象及其家属的情绪问题，让服务对象及家属能接纳现状，珍惜当下；

5.3为服务对象链结社会资源，争取善终场所，遂了服务对象心愿；

5.4服务对象去世后捐献眼角膜帮助他人重获光明；

5.5 “呵苗”行动，关注服务对象小孩的心理变化，及时予以支持和纾缓，引导正向思考，健康成长；

5.6为服务对象小孩争取助学支持。

专业团队介入后，服务对象与家属能患难与共，风雨同舟，学会相互感恩。去者善终，留者善别，服务对象捐献眼角膜帮助5人重获光明，社会意义非凡。

六、专业反思

6.1可持续发展是资源整合的灵魂。资源整合是社会工作服务的不竭源泉和基本保障，社工放弃资源整合开展服务，无异于竭泽而渔，不能保障服务持续发展。一则社工本身势单力薄，不能凭借一己之力保证服务的持续性；二则服务对象作为社会人，不能脱离客观存在而独立存在。社会工作者作为资源链接者，只有动员和整合蕴藏的各类资源，才能为有需求的个人或群体提供更有效的服务。可持续发展是资源整合的灵魂，社工首先要利用优势视角理论，激发服务对象自身的造血功能，发掘其自身资源，通过有效整合，达到精准助人。本案例社工整合了多方资源，同时激发了服务对象的造血功能，让家庭燃起了新的希望。

6.2解决“需要”为目的，以转变“信念”为手段。在提供个案服务的过程中，当服务目标基本达成时，社工可增加观察期，这样比结案后定期跟踪更有利于社工合理处理与服务对象的关系。一是以解决“需要”为目的，以转变“信念”为手段。二是注重个体信念改变，兼顾环境因素改善。环境影响个体，个体反作用于环境。在本案例中，服务对象的诸多问题来自于紧张的家庭关系，因此，社工通过为服务对象重新构建良好的家庭环境，使之成为服务对象缓解焦虑情绪、内化理性信念的重要支持体系。同时，趋于理解、和谐、温馨的家庭氛围，逐步将服务对象带入了一个良性循环的系统。

6.3探索社工与义工联动发展模式。社工和义工都是服务团队中不可或缺的部分。社工在个案服务过程中积极探索社会工作本土化发展模式，探索以专业社工师为主导，联合“医学生义工队”和“社会人士志愿队伍”，同时整合医疗机构资源、NGO组织及社会资源等进行良性互动，达到多赢局面的创新性发展模式，深受服务对象及家属好评。社工和义工联动发展模式让社会工作与传统的医疗服务有机融合。社工在处理服务对象与家庭、群体、社区以及现有体制的关系时，通过科学整合社会资源，充分发挥医学生义工队和社会人士义工队的各自专业优势，完善并推动“五全”照顾体系。

6.4爱可以接力。在服务黄先生的案例中，社工深深体会到，社工要服务好服务对象，需要扮演着全方位的多种角色，这就需要社工不断学习新知识，与时俱进，扎实掌握多种工作技能，不断积累实践经验。

每一位服务对象都是我们的老师，从服务对象身上，我们学到了内心的坚强与勇敢，学会勇于面对生命中的挫折，学会更加善待生命，珍惜生活。虽然社工能做的事情很有限，但我们相信，爱是可以接力的，是可以传递的。

作者简介：

许乃深，男，1971年9月26日出生，目前在汕头市医缘社会工作服务中心工作，中级社工师，高级经济师，MBA（工商管理硕士）