一、背景与起因

王X，男，新都区S镇M村村民，76岁，未婚，无子女，系院外五保人员。案主患有高血压，于2015年9月突发卒中，并导致左侧身体偏瘫，身体每况愈下。2018年11月，案主感到舌头、喉咙不适，去社区医院检查后服药治疗；2019年2月不适症状加重，案主前往新繁荣校和新繁二医院检查，医生检查后疑似舌癌。

随后案主病情加重且未及时治疗，舌头逐渐萎缩，慢慢丧失了语言表达能力，无法正常发声说话，时常被疼痛折磨，经常痛地蜷缩在床上。案主是金东社会工作服务中心的居家养老服务对象，护理员在开展居家服务时了解到案主的相关信息并转介给社工跟进。

二、做法与经过

（一）需求分析

社工在接到个案信息后，随护理员到案主家中访视，与案主建立专业关系并对案主的需求予以评估，案主具体需求如下：

1、健康检查，案主希望去大医院做一次全身的检查，确诊自己的病情；

2、就医陪护，由于案主无子女，不熟悉医院的就医流程，希望在就医期间得到陪护；

3、居家照护，由于案主病情恶化，需要在生活中得到一些照护；

4、经济支持，案主体弱多病无经济来源，希望得到经济援助或帮扶；

5、情感支持，案主病情恶化导致心情低落，内心恐惧，需要情感支持。

（二）服务目标

经社工与案主协商，共同拟定以下服务目标：

1、链接医疗资源，为案主提供免费的体检，确诊案主病情；

2、为案主提供就医陪护、居家服务、情感慰藉等服务，缓解案主在就医、心理及生活上的困扰；

3、了解救助信息，为案主争取经济支持。

（三）介入策略

1、社工通过村、镇、机构公益联盟部、康养部等多渠道了解医疗资源，寻求免费的体检服务，完成健康检查及病情确诊；

2、护工提供清扫、清洁、就医陪护、精神慰藉等居家养老服务，给予案主生活上及心理上的帮助；

3、社工向区关爱援助中心、区红十字会了解相关救助政策，向案主所在辖区了解五保案主的就医政策等，寻求经济上的支持。

（四）服务过程

第一阶段，多方了解，寻求医疗资源

社工在详细了解案主情况并评估后，召集团队成员召开个案讨论会，团队成员多方了解医疗信息。后经康养部顾问陈老师链接到新都区二医院的医疗资源，经与医院外二科宁医生沟通，详细介绍了案主情况。宁医生对案主的情况非常重视，召集医院团队开会讨论，医院最终决定为案主免费提供病情检查服务。

第二阶段，就医陪护，确诊病情

沟通好相关信息后，金东社工中心社工与养老护理员一起陪伴案主到医院就医，并链接到免费的车辆。为案主提供了挂号、建档、初步检差、活检取样、结果查询、取药、心理辅导等服务。

案主被确诊为舌癌。综合病灶部位、案主身体状况等因素，医院建议案主采取保守治疗。病情确诊后，社工第一时间对案主开展心理辅导，跟他一起规划治疗方案及生活安排等，让案主积极地面对自己的病情，并积极配合医生。

第三阶段，居家服务，信息提供

案主保守治疗后，需要经常取药及居家照护，金东社工中心在原有居家养老服务基础上免费为案主增加服务次数和服务内容，以满足生活及就医需要，让案主虽身患重病却能够维持正常的基本生活。

同时为解决案主的后顾之忧，落实费用报销等相关问题，社工到医院社保科及村委、镇民政办、关爱援助中心、红十字会等处咨询案主治疗费用相关情况、可享受的政策保障以及需要办理的必要手续等，将信息及时传达给案主，协助案主办理五保户证明和五保户认定表，让案主更加清楚可享受的相关政策，缓解案主的经济焦虑。

第四阶段，定期陪伴，临终关怀

案主被确诊为喉癌晚期，为了让案主能够平和地走过生命的最后一段路。社工和护理员除了常规的居家服务以外，会定期到老人家中开展陪伴服务，和案主一起规划生命的最后一程，对案主开展一些生命教育服务，让案主能够接受并接纳自己的现状，让自己最后的生命活得有价值有意义。在案主生命的最后，社工、护工定期到医院照护，提供临终关怀服务，陪着案主从容无憾地离开世界。

三、成效与影响

案主方面，案主在世时，得知病情后积极接受治疗，在护理员的日常照护下，缓解了身体疼痛、精神困扰。社工、护工、村干部等也经常来看望案主，案主能坦然地接受自己的病情并感恩大家对自己的关怀。案主离世时，社工和护工的陪伴让案主能平静、有尊严、无遗憾地离开。生死两无憾，是案主的期待和归宿。

工作人员方面，在服务案主的过程中，检验了社工专业服务流程、工作方法、工作技巧、服务能力，也促进了社工与护工、医院、政府等方面的联动与协作，同时案主需求的不断满足也让工作人员看到了专业价值，促进了服务者的自我发展。

服务方面，本案例中护工与社工的联动协作，能促进机构内部的专业协作机制的搭建，丰富居家养老服务内容，让服务对象接受更优质的服务。个案服务的开展，向社会展示了社工不同的工作方法，有助于大家进一步了解社工，认同社工专业。

四、经验与启示

首先，社工在整个个案服务中，充分发挥了资源链接者的角色，链接到免费的医疗资源，满足了案主的愿望，同时还链接到相关的政策帮扶，让案主享受了应有的权利和福利。

其次，在服务过程中，充分发挥了“多方联动”的优势，将护工、社工、社会资源三方有效结合，协助疏通了案主和医院、政府之间的堵点，为案主排忧解难，度过难关。

第三，在后续的服务中，社工将临终关怀纳入服务内容，并与村上沟通好案主的安葬问题，让案主能够走得安心，无遗憾。临终关怀作为临床社会工作的实践，对专业要求较高，本次服务也仅提供了一些陪伴、协助服务，社工需要继续精进专业服务，不断提升服务质量。

最后，本案例仅为众多居家养老服务对象中的一例，还有更多的居家老人需要多元化的服务以解决生活中面对的难题。机构可在服务中探索联动服务机制的建立，不断积累服务资源，以有效应对不同的服务需求。

五、探讨与总结

随着老龄化程度的不断加深，养老问题已经成为社会发展治理日益重视的议题。居家养老作为中国老人普遍接受的养老方式，是解决养老问题的基础。现阶段提供的托底型居家养老服务优先关注困难老人，是养老服务的基本线，也是居家养老服务的起步阶段，如何有效应对未来井喷的养老需求，提供普适、优质、可行的居家养老服务是政府、企业、社会组织等共同关注的话题。

在应对措施方面，除在政府层面不断完善社会养老保障制度，还应广泛吸引社会力量参与，拓宽养老资源的入口，多方面、系统地解决问题。社工作为服务队伍之一，在居家养老服务中有着独特的专业优势。一方面，社工作为直接服务者运用个案、小组、社区等工作方法为老人提供困难帮助、心理支持、生命教育、文娱活动、潜能发挥、社会倡导等服务；另一方面，社工作为间接服务者可培养志愿者队伍、整合社会资源、开展居家养老服务研究、建言养老服务政策等。居家养老是一个大课题，需要各方携手破题，为老人温暖幸福的夕阳生活努力！