一、案例背景

（一）基本资料

服务对象姓名：王阿姨（代称）

性别：女

年龄：70岁

籍贯：湖北

（二）个案背景资料

1、接案原因：服务对象王阿姨，经医院检查存在抑郁倾向，不敢走出家门，经常出现不作为行为，比如不吃饭、不洗澡等。2018年3月与服务对象有接触的社区义工来到社区党群服务中心寻求社会工作者的支持和帮助，希望社会工作者能够与其共同探望服务对象，寻求有利于帮助其恢复正常社会生活的方式。

2、情况简介：家访对象年轻时是一名高级工程师，奔走在各个城市的建筑建设中，从1990–2003年一直在深圳罗湖工作，2003年退休后居住在罗湖，直到2017年年底才搬到某社区；服务对象有两个儿子，服务对象与其大孙子在社区内租房子住，大儿子有时间会到家看望和陪伴。服务对象家属表示服务对象这种行为方式以及精神状态在已出现一年多，近期比较严重，具体原因不清楚，在这一段时间内服务对象经历了搬家、生活环境改变(深圳到老家到深圳)等事件。曾到医院去检查，医生建议多出去走走散心、放松心情，但服务对象对走出家门比较害怕和抗拒，即使家人再三要求也很少出门，行为表现比较消极、无作为。服务对象的家属希望她能够走出家门去接触外面的事物，能够重新与他人交流，最终恢复自我照顾、自我护理的能力。

二、案例分析（预估）

（一）理论模式：生态系统理论认为人与环境是互动、互惠、互调；个人行动是有目的的，人类遵循适者生存发展，理解个人须将其置于环境中；个人问题是生活过程的问题，要放在环境中进行理解、判断。系统生态理论的关键在于将服务对象放在一个系统之中，将服务对象与其所生活的环境作为一个完整的整体看待，通过改变系统来实现个人需求的满足。在经过前期的会谈及信息收集后，社会工作者预估服务对象的不适应情绪与服务对象所处的环境相关，服务对象新搬入社区、自身抑郁情绪低落、与大孙子两人自己一起生活、人际交流的减少等生态环境都有一定的相关性，本个案将从生态系统理论模式进行分析，并根据该模式提供针对性服务。

1、生活经历：服务对象年轻时在深圳奋斗打拼，以繁重的工作来赡养自己的两个孩子，几乎很少有时间休息；退休之后，曾帮家人带过孩子；生病了之后就待在家，什么都不做，疏于照顾自己的生活起居。

 2、人际交往:刚开始与以前同学保持联系，每年参与聚会，近一年几乎不在群里发言，也不参与聚会。刚搬来与邻居间没有什么来往，与同辈群体也没有什么太多的交流和联系。因家属关系与一名义工关系较好，是家人以外的倾诉对象。

 3、家庭网络：服务对象有两个儿子，都在深圳生活。目前与大儿子居住，服务对象与其大孙子自己在社区内租房子住，大儿子有空都会回他们家看望，协助服务对象一起做家务、照顾服务对象基本生活等，但给予服务对象的陪伴较少。

根据收集到的材料、服务对象儿子的自述以及服务对象的自述，社会工作者了解到服务对象这种行为方式以及精神状态在近一年才开始出现，在这一段时间服务对象经历了搬家、生活环境改变(深圳-湖北-深圳)等事件。曾到医院去检查，医生建议多出去走走散心、放松心情，但服务对象对走出家门比较抗拒，即使被家属再三要求也很少出门。

综合以上信息分析，服务对象行为表现比较消极、无作为这一系列行为的表现有以下原因：1、对环境的改变不适应，包括生活环境、自己老年情况的环境以及自己家庭环境；2、自己抚养的孙子不需要自己照顾，突然不知道要做什么，比较迷茫；3、对老年生活比较消极，没有自信；4、担心自己的疾病影响到家人的家庭生活，成为家人的负担。因此，需要社会工作者的介入支持服务对象适应社区及现有环境，强化亲友的情感支持，协助服务对象构建家庭及社会支持网络；引导其参与老年生活的丰富多彩，认识到老年生活的意义，走出家门，融入社区；恢复个人自我照顾技能，日常生活能够自我照顾。

三、服务计划

服务对象对走出家门不抗拒

介入系统：家庭

行动策略：家属鼓励服务对象出门，并陪伴其出行，给其一个安全感。

频率安排：一周至少一次

介入系统：社区

行动策略：社与义工在家访时邀请其送出门或者邀请其一起到社区走走。

频率安排：一周至少一次

服务对象提升自我照顾意识，恢复个人生活技能。

介入系统：家庭

行动策略：1、与服务对象制定计划或小任务，共同监督实施。

2、鼓励服务对象做力所能及的事，包括叠衣服、倒水等。

频率安排：一周一个

介入系统：个人

行动策略：1、尝试自己收拾和整理一些简单的东西，动手整理个人内物。

2、尝试走出家，参与社区活动。

3、每周出门运动一次，强身健体，培养积极乐观心态。

频率安排：一周一次

介入系统：社区

行动策略：在活动中增加分享日常生活的话题，以学习和强化的方式重新激起服务对象的自我照顾意识。

服务对象主动与人交流，增加社会交往

介入系统：家庭

行动策略：1、家人鼓励服务对象积极参加社区活动，将活动告知服务对象并陪伴其参与。

2、家人要鼓励服务对象的积极参与，给予鼓励和赞扬。

频率安排：一个月两次

介入系统：社区

行动策略：社区工作人员积极邀请服务对象参加活动，并在活动过程中肯定服务对象的积极表现。

频率安排：一月两次

介入系统：个人

行动策略：1、 参与活动时给与别人回应，在分享时能够表达自己的看法。

2、 主动向他人交流沟通，相互认识、相互请教。

频率安排：至少一月一次

四、实施过程

（一）第一阶段

介入重点：建立关系、进一步收集信息，进行需求评估。

主要内容：在第一次家访会谈时，服务对象对于社会工作者比较陌生，保持着一定的距离，对社会工作者比较疏远，情绪比较紧张：低着头、搅动自己的双手；与其说话时，反应比较慢，给人一种想表达而又难于启齿的感觉；经常表达的语言是我不要、我不敢、我不会…，大多时候安安静静地不想交流下去。在观察到服务对象这些行为和情绪表现时，社会工作者首先以服务对象家居的布置、东西的摆放以及盆景等来试探服务对象的情绪，社会工作者发现当提到这些话题时，服务对象的紧张情绪有所转移，表达的次数也提高，便以此为契机去建立与服务对象的关系，帮助服务对象放松和感到安全；主动身体倾向前微笑地等服务对象的回应，在其表达不出来时及时地运用相关的词进行引导，通过重复其表达的词汇来表达社会工作者的关注与倾听，最终服务对象慢慢地接纳与社会工作者的接触，语句增多、表情也有放松。在服务对象和其家属都提到她年轻时候的一些工作经历和工作环境时，社会工作者以眼神暗示服务对象家属，鼓励服务对象自己讲述以往的经历，在接触这类话题时，服务对象言语较多，个人表情也比较丰富，与社会工作者的关系进一步深入。在第一次家访准备结束之时，社会工作者邀请服务对象一起到社区内走走、熟悉环境，得到了服务对象的同意，社会工作者与服务对象建立了初步信任，确定了服务需求及会谈日期。

（二）第二阶段

介入重点：引导服务对象在个人行为上作出改变，主动与他人沟通、增强服务对象的人际交往能力。

主要内容：在服务对象对社会工作者建立初步信任关系、接纳社会工作者与其走出家门之后，接下来的介入重点是巩固服务对象想要改变的想法和行为，陪伴和鼓励其作出改变，首先，以真诚、尊重的态度接纳服务对象对现阶段自己的看法，接纳服务对象的拒绝和不自信，认真地倾听与关注服务对象的需求和表达。第二阶段，服务对象整个人的精神状态比较好。在交谈中，服务对象回应内容较之前的频率有明显提高，甚至还会主动地提一些话题跟社会工作者进行互动，对话时低头摆弄手指的次数也有所减少，大部分时候会看着社会工作者说话；在社会工作者提议看一些以前的照片时，主动地坐近一起浏览，根据照片主动地分享回忆，与社会工作者产生双向的了解和互动，加深了服务对象与社会工作者间的信任关系，服务对象更积极主动地去成长。为了让服务对象融入社区生活，了解社区长者活动状况，也为了增加服务对象与其他社区长者之间的交流，重新建构老年生活的定义，社会工作者邀请服务对象参加了长者手工小组，并由服务对象信任的志愿者进行协助和陪伴。

在小组活动中，服务对象由最初的羞怯、不主动与人交流或参与话题讨论，主要是由社会工作者带领分享到中期的逐渐主动向其他组员请教怎么制作手工作品，给予其他组员帮助，主动地跟其他组员分享一些自己的经历和看法。在小组后期，服务对象与组员们的交往比较自然，变得更加积极主动，承诺其他长者组员一起参与活动。

经过社会工作者与志愿者的陪伴和引导，服务对象在个人的沟通表达、人际交往上有所成长。在小组、会谈以及日常生活中碰到熟悉的人会主动地问候，羞怯的次数减少，手工作品的诞生以及其他长者组员的善良让她慢慢地主动靠近和帮助别人，情绪更加积极正面，正向行为逐渐出现：自己出门买菜煮菜、主动打扫卫生等日常生活事项。

（三）第三阶段

介入重点：引入家庭支持、推动服务对象自我照顾行为的改变、增加社会交往

主要内容：服务对象在人际关系、自我照顾行为、融入社区活动行为的改变需要家庭的支持与鼓励，通过家人的陪伴与支持来帮助服务对象在日常生活中去坚持这种良性的改变，需要家庭的参与和陪伴。要整合各个支持系统共同鼓励和关注服务对象的进步，帮助其保持目前的改变，恢复之前良好的自我状态；此外，要加强引导技巧的运用，帮助服务对象更真切地了解和把握目前的状态并倾诉，从根源上进行介入改善。

在介入服务中，社会工作者引入服务对象家属资源，以家庭任务的形式引导家属与服务对象共同制定一周的任务或目标，如：出门打球两次、学会健身操2式、煮菜等日常生活目标，将任务板挂在门上，每周标记完成情况，互相监督、互相陪伴，共同引导服务对象的正向改变和行为保持。家属的陪伴和鼓励促使服务对象自我满意度较高，能够主动参与社区活动，能够自己买菜做饭、打扫卫生，恢复对自身个人卫生的重视，出门运动或散步的次数增多。在这一阶段，社会工作者运用了鼓励、引导、聚焦手法。引导和鼓励家属对服务对象积极行为进行肯定和鼓励，帮助服务对象聚焦自己的正向变化，获得愉悦情绪。

（四）第四阶段

介入重点：协助服务对象接纳和认可自己，克服服务对象与人说话的恐惧，协助其增加与人交往的能力。

主要内容：在服务对象不知道如何与他人进行话题和交流时，社会工作者与服务对象共同探讨与人交谈的技巧。以怎么样才会让一个人觉得你很容易亲近?怎么说话会让别人觉得舒服等问题为情境进行带入，引导服务对象与社会工作者一同回忆第一见面的感受和印象，通过服务对象对社会工作者表现的认知和评价来模拟与人沟通、交流的过程，增加服务对象与人交流时的勇气，锻炼服务对象敢于开口、主动表达。同时，社会工作者借用开放性问句与封闭性问句引导服务对象进行分享和交流，鼓励其积极表达内心的想法和感受，引导其学习分享、倾听和关注。将服务对象与社会工作者、志愿者的交流沟通过程作为类比，引导服务对象认识到自己在人际交往和人际沟通上的进步，协助其接纳和认可自己的成长。

（五）第五阶段

介入重点：回顾改变过程，总结获得的进步，协助服务对象作下步计划

主要内容：社会工作者在这一阶段与服务对象一起回顾了之前的介入过程，服务对象自述自己近期的生活主要是运动+家务，一周至少有一次跟家人出去打乒乓球或者打太极，而不是像之前一样一周都自己呆在家里，什么都不做，也不出门；平常呆在家的时候也会主动地打扫家庭卫生、在家人不在家的时候自己出门买菜回来煮饭吃，无聊的时候会看电视、逛朋友圈，关注同学群里的聊天内容，个人的生活习惯及自我照顾能力都有所提高；在出去的运动的时候，会学习主动跟认识的义工朋友交流，与曾经一起参加过活动同龄人问好和打招呼。在描述的过程中，服务对象一直面带笑容，为自己的成长与变化而高兴，认可自己在个案过程中付出的努力，对现实的生活感到满足，乐意将好的改变持续下去。服务对象家人更加关注服务对象的精神需求，尽可能地抽时间进行陪伴和交流，每周都会带服务对象出去活动、认识朋友等，家人也因为服务对象的改变而高兴，家庭关系更加和谐。

五、案例评估

（一）目标达成评估

1、服务对象对走出家门不抗拒：介入期间，服务对象由开始抗拒出门，到尝试与社会工作者出门，再到自己出门参加活动、买菜、运动等，帮助服务对象战胜了出门的恐惧，能够主动地跨出门去接触外面的世界。

2、服务对象提升自我照顾意识，恢复个人生活技能。通过社会工作者的陪伴、鼓励，服务对象在小组组员分享中的学习以及家属的肯定，服务对象情绪状态适应后，个人能够完成日常简单的自我照顾，并且服务的时间内一直在不断地进步，有意愿要继续坚持力所能及的照顾自己。

3、服务对象主动与人交流，增加社会交往。服务对象在参与社区活动中愿意与他人交流来往，据家属反应也乐意和邻居、社区内的居民接触聊天，主动性提高。

（二）工作员评估

在个案服务过程中，社会工作者充分整合服务对象可利用的社区资源、家属资源等为服务对象的成长提供支持，运用专业的方法的技术，帮助服务对象接纳自己的老年状态，在参与社区活动中实现个人人际交往的需求，重新恢复个人的自我照顾意识，服务对象的状态及情绪趋向阳光，认可自己在个案服务过程中的成长，从不出门到出门接触社区、从不想自理到主动承担家务、注意自己的形象，从不与人交流到主动跟人说话，在运动、电视中平衡和丰富自己的生活，个人的改变和成长较为明显，服务目标达成。

六、专业反思

   在整个个案服务过程中，社会工作者根据生态系统理论进行介入，将对服务对象的帮助和自我成长放到整个生态系统中进行思考和介入，同时分阶段从服务对象周围的环境和系统去重建服务对象与系统间的动态关系，提供针对性的系统服务，包括社区、家庭、朋辈关系、服务对象个人等，这也是服务对象得以成长和改变的原因。在个案服务过程中，社会工作者总结了几点反思和经验，具体如下：

第一、建立信任关系的重要性。在提供服务的过程中，最基本的就是与服务对象建立信任关系，这包括初次见面社会工作者给予服务对象的印象、工作态度、性格等，可能给服务对象影响较大的就是社会工作者所展现出来的态度，比如对服务对象耐心、认真倾听、积极关注、同理等，都是一些让服务对象比较直观地判定社会工作者是否可信、是否可以继续交流的标准。当社会工作者给服务对象的印象比较积极真诚时，服务对象会产生好感，愿意与其交流分享，对应衍生出来的一些安全感，可以推动社会工作者与服务对象建立初步的信任关系。

第二、提供改变的契机。在了解到服务对象的基本信息及需求之后，社会工作者要及时地提供一些可以满足服务对象改变的契机，及时地帮助服务对象进入状态。在本次服务过程中，社会工作者在与服务对象建立基本的信任关系，且能够进行很好的互动之后，便邀请服务对象参与社区活动，并在活动中进行积极的关注和鼓励，引导服务对象主动与他人交流互动，慢慢与其他社会成员建立关系，最终帮助服务对象能够主动地走出家门，活动中服务对象慢慢展示了个人的主动性，个人的转变与成长较高。

第三、稳定的支持和陪伴。在服务过程中，社会工作者给予服务对象的陪伴和关注是阶段性的，无法一直给予支持和陪伴。因此，社会工作者要有意识地激发服务对象个人的潜力，陪伴其恢复或增强个人的自我满足，引导其在服务结束后依然能够自我面对和解决问题，实现助人自助。同时，要重新建立或发挥服务对象周围的支持系统，给予服务对象可靠的支持资源，如家庭、社区等。在本个案服务过程中，社会工作者结合服务对象家属对服务对象的关心，引导服务对象家属制定正向的周计划，并陪伴服务对象去执行（未提供个案服务前，家庭计划为对服务对象好转的期待，如希望妈妈能健康、照顾好自己，在社会工作者引导下制定为每周运动两次、学会几式健身操等，并写下鼓励的话，肯定服务对象的改变）。服务对象家属的支持对于服务对象的成长影响较大，增加了服务对象与家属间的陪伴时间，可以给与服务对象更长远的支持；同时，在征求服务对象想法之后，每次个案会谈，社会工作者都会与服务对象信任的志愿者一起前往会面，主要是增加服务对象与志愿者之间的接触和相互了解，增强服务对象的支持资源。最后，服务对象与志愿者建立稳定而信任的关系，志愿者会经常探望和照顾服务对象，服务对象也会跟志愿者表达自己的想法和感受，服务对象得到稳定的支持和关注，满足了服务对象情感的需求。