用铁线加固的门锁——被害妄想症个案

一、案主情况

1、接案原因：案主陈阿姨，今年64岁。因为经常在家大声责骂人，报警、致电物管求助，物管、居委工作人员都无法与案主沟通，因此转介给社工跟进。

2、案主表现：从94年房子被拆迁至今，案主总觉得楼上的人害她，在她体内注入有毒液体，在食物投毒，有黑社会跟踪她，家人都是被人害死的。因此案主自闭在家10多年，家里的门都加锁，用铁线加固，而且不会开门让陌生人进门。案主的特征符合被害妄想症患者，但因为案主不认为自己患病，因此一直没有去医院诊疗。

3、家庭资料：父亲早亡，母亲含辛茹苦地养大5兄弟姐妹，而她也是在27岁时才嫁给丈夫。兄弟姐妹中只有剩下妹妹，丈夫于2005年去世，有一独生女今年35岁，已婚并育有一儿子，与案主同住一个小区。由于案主不出门，三餐主要是叫外卖或者女儿下班后为其购买盒饭解决。

4、经济情况：案主有退休金，女儿家庭经济状况较好。

5、健康状况：患白内障，曾经中风，

6、人际关系：年轻时与同事朋友相处较好，但是案主现在一直在家，偶尔会电话与亲戚朋友联系。由于案主有被害妄想的表现，而且经常在家骂人、报警，与邻居关系很差，除了女儿，没人愿意跟她接触。

二、问题分析

案主虽然是疑似被害妄想症患者，但从未诊断，可见案主及其家人对该病的认识不足。邻居认为她是精神病的负面标签也让她自尊心受到极大的伤害，引发她认为邻居害她，报警、向物管、居委投诉等一些类情况的发生。

  三、服务计划

（一）介入理论

弗洛伊德的人格发展理论强调欲力的过程，认为妄想是从同性恋期退化并固定在原始自恋期的结果。而本案例中案主从小生活在只有母亲的世界，因为成长过程中缺乏父亲作为异性的标准，自我防御机制压抑到无意识中，导致出现心理偏差行为。而在拆迁后搬到陌生的环境中，周围都是不认识的人，使得她从对身边人的好感中发展出厌恶，固活在自己所认为的想法中，并衍生出对周围人的不信任，直至有被害的妄想。

（二）服务目标

1、协助案主及其家人认识到目前症状对身体的危害，提高案主的病识感，提高其就医的动力。

2、为案主营造安全的居住环境，情感的宣泄方式。

3、在社区普及被害妄想症知识，减少居民对案主的歧视，提升案主与人相处的信心。

（二）服务策略

1、向案主女儿了解案主病发缘由，协助案主处理生活中的小事情，与案主建立信任关系。

2、与案主女儿共同商讨改善案主生活处境的方法，以提升案主的安全感和安全的生活环境。

3、采用现实验证的方法验证案主的幻觉内容，让其慢慢意识到自己存在幻觉，并且向其说明存在幻觉、长期情绪激动对身体的危害，鼓励案主及时就医。

4、在社区普及被害妄想症的知识，特别向案主邻居、物管、居委工作人员讲解相关知识，并介绍与案主沟通相处的技巧，减少案主被歧视的现象。

  四、介入过程

（一）第一阶段

目标：从多方面收集案主的背景资料，以确定服务目标。

主要内容：向物管、居委了解转介缘由和他们对案主的看法。同时，也及时取得向案主女儿了解案主的情况，评估案主的家庭生活环境、家庭对案主的支持度、案主的资源等。

（二）第二阶段

目标：为案主提供情绪宣泄的机会，让案主在无助时提供多一种救助方式。

内容：社工通过定期探访，与案主建立信任关系后，向案主说明社工工作的性质，告知心情不好，遇到事情、无助时可以致电向社工求助，让案主的负面情绪得到宣泄。

（三）第三阶段

目标：争取家庭支持，为案主搭建安全的家庭环境或者生活环境，满足案主的安全需求。

主要内容：与案主沟通，了解案主喜欢的生活方式及对以后生活的规划。与案主女儿沟通，向其说明案主病情的严重性，并共同探讨为案主建立安全感的方式，以减轻案主病情的恶化，如与案主同住、请保姆照顾、送到相关的机构。

（四）第四阶段

目标：引导案主与幻觉友好相处。

主要内容：幻觉在案主的脑海里不通过服药控制不会消失，社工引导理解到案主10多年过去了她依然没事，说明幻觉中并不想让她致命。然后社工教授案主把幻觉中的人物当成朋友，每天与“他”进行沟通，将“他”看出自己的知心好友。

（五）第五阶段

目标：提高案主及其家人的病识感，让案主能够及时就医。

主要内容：社工不但向案主女儿普及被害妄想症的危害，还用现实验证的方法让案主意识到自己存在幻觉。如录音、拍视频并现场给案主听、看，让案主自己去澄清是否有人在害她。另外，通常害案主的都是相对固定的人，如楼上的妇女，黑社会集团的领导，社工会带领案主看周围的环境，让案主见到没人在害她，让案主放心。社工还会然让她知晓因为她担心有人害她而使她血压、心脏等都可能出现问题，从而引导她到医院就诊。

  五、阶段评估

（一）评估方法

1、前后对比法。据物管、居委称，社工介入后案主案主致电投诉的次数明显减少，也没有再报警。

2、观察法及访谈法。信任关系方面，初期接触案主是不愿意开门让社工进入家中，经过长期探访现在案主会主动邀请社工到家中敞开心扉交谈；情绪方面，案主初期接触都是激动地诉说被害的内容，但现在案主能够心平气和地与社工交谈现实生活中的内容，对她身体也有帮助。

（二）介入成效

1、现在案主遇到不顺心的事情时会致电向社工救助，社工也及时为其解决问题，例如协调其与装修师傅的沟通、为其理顺电话通讯录等，而谈论幻觉内容明显减少，更多的是与社工一起谈之前的人生经历、兴趣爱好，这对促使下一阶段案主踏出家门有很大的帮助。

2、案主女儿开始意识到案主这种病需要到医院接受正规治疗才能缓解病症，也答应近期会先去医院咨询相关知识，再想办法让案主去就医。同时她也会根据社工的提议开始思考案主未来的生活方式，初步打算是送到相关的机构以使其获得更专业的治疗和照顾。现在案主女儿也多了陪伴母亲的时间，并会帮助案主整理家居环境，以增加案主的安全感。

3、经过社工的讲解，物管和居委工作人员对于案主的情况也更加了解，对被害妄想症也有进一步的认识，当案主再次致电投诉时，他们也多了一份同理心，会以更有效的方式进行应对。

六、下一步工作计划

1、鼓励案主就医接受专业的治疗。

2、在社区普及被害妄想症的相关知识，减少歧视，提升患者的生活信心。

七、社工专业反思

1、与案主建立关系。与案主接触初期，她对社工的信任度很低，担心社工是害她的人之一，带着试探的心理与社工交谈，在感受到社工真诚、耐心、尊重和理解，并且坚持定期探访案主后，她才愿意向社工敞开心扉交谈。

2、对案主的日常帮助。重视案主日常生活的小问题并及时为案主解决，为案主提供支持很重要，因为这样不但能获得案主的信任，也能提升案主的安全感，延缓案主病情的发展。

3、应对案主的幻觉。社工不能被案主的幻觉内容牵着鼻子走，要时刻保持清醒的头脑，在交谈的适当时候及时引导，用现实验证法把案主拉回现实生活中，在案主清醒的时候，与案主交谈了解案主对未来生活的想法。

作    者：张碧奎   广州市恒福社会工作服务社

本文荣获“广州市海珠区第一届社会工作征文大赛优秀奖”

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