一、案例背景

陈老，女，高龄老人，退休教师，丧偶，6名子女，五世同堂，大儿子已去世，两个女儿在外地。老人思维清晰，远期记忆力较好，听力退化，双眼有白内障，视力较差，但每天坚持看报（《人民日报》大字版），爱好下五子棋。两个儿子经常前来探望，节假日会有亲戚和学生前来看望。平日较少跟院内其他人接触，喜欢安静。

老人因摔倒，身体右侧瘫痪，长期坐轮椅，右手无活动能力，左手活动能力较差，有自带护工进行日常照料。老人因为身体瘫痪，曾经一度对未来生活失去信心，在护士长的鼓励下改变了消极的心理。从前老人每天到康复室进行右手康复训练，后来她感觉训练没有效果，所以放弃。2010年1月，社会工作者与她接触，了解到此事，开始进行介入。

二、案例分析

根据服务对象的具体状况及其所处环境等方面进行综合分析，形成了基本的预估。针对服务对象存在的问题，社会工作者从以下两方面进行介入。

1．随着身体机能日渐衰退，生活自理能力下降，老年服务对象心里常常出现“自己没有什么用”的老朽感，对于未来感到心有余而力不足，觉得自己做任何努力都不会有所改善。比如陈老过去每天做康复训练，但右手一直没有很好的改善，让她失去了信心，觉得右手的状况不可能康复，故放弃了康复训练。社会工作者从这一点入手，运用认知行为理论，改变服务对象的负面认知，增强其康复自信。

2．由于高龄老人生理机能老化严重，健康状况衰退，活动一段时间身体就易产生疲劳。服务对象向社会工作者表示：康复训练有些累，所以他自己有时候犯懒，不愿意进行训练。介入过程中社会工作者需要不断鼓励服务对象，及时给予肯定；澄清服务对象的想法，及时纠正服务对象的不正确认知，强化服务对象的正确认知与行为。

三、服务计划

（一）服务目标

1．鼓励服务对象坚持康复训练，协助其重拾信心。

2．帮助服务对象寻找简单、有趣的康复训练方法。

（二）服务策略

通过与服务对象的接触，社会工作者发现，服务对象放弃康复训练主要有两个原因：一是服务对象认为训练没有作用，对康复失去信心；二是服务对象在康复训练时容易产生疲劳感。

社会工作者决定采取“任务中心模式”进行介入。任务中心模式认为：人有解决问题的能力和潜力，个人通过专业服务的过程，可以增强解决问题的能力，并且学习方法和技巧，从而可以运用这些能力、方法和技巧面对日后可能发生的类似问题或新的问题。该模式有相对固定的处理程序，社会工作者要同当事人进行沟通和任务的规划，检查任务的实行情况，最后以完成任务目标为结束。

（三）服务程序

1．与服务对象建立良好的专业关系，初步评估服务对象的问题和需要。

2．通过与服务对象交谈，并向院方了解服务对象信息，收集相关资料，确定目前需要解决的问题。

3．与服务对象共同制定目标，规定每天的康复训练量，使服务对象重建康复信心，恢复康复训练。

4．根据服务目标与计划，结合服务对象的爱好及特点，寻找简单、有趣的康复训练方法，鼓励服务对象坚持康复训练。

5．评估服务成效，制订跟进计划。

四、服务计划实施过程

（一）建立关系，收集信息

第一周，社会工作者探访服务对象两次，陪同服务对象下棋、聊天，回忆服务对象年轻时候的求学经历及一些有意义的事情，询问服务对象身体状况。社会工作者每次都带领服务对象进行右手的训练，服务对象表示锻炼久了会比较累。通过一周的接触，社会工作者大致了解了服务对象的相关信息，并与之建立了良好的关系，服务对象很欢迎社会工作者的到访。

（二）确定目标，实施计划

从第二周起，社会工作者每周探访服务对象一到两次。针对服务对象的爱好，社会工作者决定每次以下棋的方式让服务对象用右手拾取棋子，以达到锻炼的目的；每次探访结束前，帮服务对象按摩手指，鼓励服务对象平日捡棋子训练右手，并与服务对象约定每天捡棋子30颗。第四周，服务对象主动提出以后每天捡棋子50颗。服务对象的右手伸展比以前灵活，社会工作者特意向服务对象指出右手状况的转变，服务对象很开心，对于右手的康复又有了信心，很感谢社会工作者的帮助；每次探访时，服务对象愿意与社会工作者聊更多的话题，积极配合计划的开展，彼此关系更为亲密。

（三）出现倒退，调整鼓励

第五周，社会工作者询问服务对象捡棋子任务完成情况时，服务对象表现出一些倦怠。通过与其护工的交谈，社会工作者发现服务对象有几天没有进行捡棋子训练，询问服务对象原因，她表示捡棋子太累，而且有时候棋子被其他人拿走了。针对此情况，社会工作者结合当时院内正在开展的手指操小组，决定教服务对象学习手指操，以达到康复训练的目的。服务对象对手指操表现出了很大的兴趣，很认真地学习，并答应坚持每天自己做一次手指操。社会工作者指派一名实习社工每天下午到服务对象房间，教授、陪同老人进行手指操练习。同时，社会工作者不断鼓励服务对象，让她意识到自己右手状况的改善，使她有信心坚持康复训练。

（四）进展良好，结案跟进

第八周，社会工作者探访时发现服务对象在主动地进行捡棋子训练，服务对象说她现在每天做手指操，偶尔还上五楼康复室进行训练。服务对象感到康复训练还是有效果的，对右手状况的改善有了信心。社会工作者肯定了服务对象的表现，鼓励其坚持训练，并与服务对象讨论准备结案。社会工作者与服务对象确定了结案后的跟进计划，社会工作者每周定期探访，持续跟进。

五、案例评估

1．服务对象每天自觉进行康复训练，重拾了康复的信心。在社会工作者与服务对象交谈后，正式结案。

2．结案后，社会工作者每周定期探访服务对象，询问服务对象的训练情况，充分肯定服务对象康复的效果，鼓励其坚持训练。

3．通过该个案的目标达成及服务对象的反应，基本达到了计划中的目的。还需要社会工作者继续跟进，避免服务对象再次放弃康复训练。

六、专业反思

1．个案初期关键在于建立信任关系，以方便之后工作的开展。社会工作者要向服务对象表达充分的尊重、信任与接纳。特别是对于老人这一群体，要接纳老人的思想和行为，不要批评或谴责老人本人或其行为。批判会使老人运用防卫机制，拒绝合作，阻碍问题的解决。要充分尊重老人，真正去关心老人，理解老人。社会工作者还针对服务对象感兴趣的事物，找到较好的切入点，与服务对象交谈，让服务对象逐渐认识到康复是一个漫长的过程，需要长期坚持，鼓励服务对象积极解决目前面对的问题，搭建了良好的专业关系。

2．善于倾听，是与服务对象进行有效沟通的第一步。个案初期，社会工作者应以少说话、多聆听为原则。社会工作者除了注意表面问题外，更重要的是了解背后的内容及老人在当中的感受。同时，访谈时要将话题集中在核心问题上，集中讨论一个问题，不要随时更换话题，这样才能找出问题根源和研究解决办法。

3．该个案中，社会工作者充当“使能者”的角色，充分利用相关知识与专业技巧，让服务对象发挥自己的能力，重新树立信心。社会工作者对服务对象的每一个进步都给予及时的鼓励，让服务对象看到自己的每一点进步，感觉到康复是有效的，以此让服务对象重燃信心。

4．社会工作者耐心地对待服务对象行为的倒退或维持现状，并注意观察其背后的原因。该个案介入过程中，服务对象一度对康复训练出现懈怠，社会工作者主动向其护工了解情况，并询问服务对象原因，针对具体情况提出了新的训练方法，让服务对象重新恢复训练。

5．结案阶段，社会工作者要妥善处理好服务对象的情绪，避免服务对象产生被抛弃感。结案时，社会工作者与服务对象约定今后还会定期探访，并鼓励其坚持训练。该案例中社会工作者十分注意个案的持续跟进，以避免服务对象再次放弃康复训练。

（北京市西城区睦友社会工作事务所 李璐龄）

【专家点评】

康复是一个漫长的过程，需要长期坚持。社会工作者对此案例中的服务对象首先运用认知行为理论，改变服务对象的负面认知，然后采取任务中心模式进行介入，结合服务对象个人爱好，制订了捡棋子的训练计划，后来又适时调整为手指操，收到了一定的效果。在这一案例中，我们发现小组工作的方法对这名服务对象可能更合适，在康复训练小组中，服务对象可通过与其他组员的互动，得到支持，增强自信心，还可以在团队氛围中获得美好的情感体验，这比一个人训练的效果要好很多。