一、案例背景

1.1 基本资料

服务对象姓名：阿凡

性别：女

年龄：54

婚姻状况：已婚

疾病诊断：偏执性精神分裂症

1.2  个案背景资料

1.2.1  个案来源

2018年2月24日，服务对象因疑似精神病复发，工作期间情绪不稳定，有严重打砸行为，现场居民立即将情况反馈至社区工作站，精神卫生社会工作者危机介入。

1.2.2  家庭背景

江西人，已婚，育有三女一子，皆已成年，且均在老家定居，因不想自己的病被说闲话，拖累儿女的婚事，服务对象与丈夫于2017年年底来到深圳，在一家清洁公司做保洁员。服务对象的丈夫平日在经营配送蔬果的民营小企业打工，工作时间不定，空余时间会打麻将，对服务对象的照顾不够。

1.2.3  健康状况

服务对象病发时情绪激动，有强烈的被害妄想症状，认为周围墙上贴的小广告都是在说自己坏话，都要迫害自己，出现打砸行为。经与其丈夫了解，服务对象的精神疾病自2008年病发以来一直处于间歇性发作状态，曾经在精神病院住院1次，时间为4个月，病情稳定后出院，后来再次发作因经济压力未再入院治疗，无其他躯体方面疾病。

1.2.4  经济状况

丈夫平日在经营配送蔬果的民营小企业打工，服务对象在被发现病发时正在某清洁公司做保洁人员，勉强能够维持生活支出，无其他收入来源。当清洁公司的老板知道其患有精神疾病后，立即结清工资并与其解除劳动关系。社会保障方面，无社保、无相关救助基金，也没有申请低保。

1.2.5  情绪及行为表现

服务对象疑似精神疾病发作，情绪波动大，存在被害妄想症，行为怪异，孤僻懒散。在上班期间突然用扫帚把宣传栏的玻璃敲碎，玻璃碎了一地，然后铲除小广告，但是清除小广告的工作不属于其工作范围，加之其情绪颇为暴躁，随后便从身上佩戴的小包里拿出打火机把撕下的小广告、海报等堆积起来，一边点火一边自言自语说“谁贴了这么多广告，怎么都要害我，就是不想我过的好。走到哪里都有这些小广告在说我的坏话，我要撕掉这些乱七八糟的纸条”等话语。即便自己并不认识字，还是认为带文字的小广告、宣传单张、手机收到的信息等，就是要害自己的，骂自己的。

1.2.6  服药依从性

服务对象自上次住院出来后，就一直未规律服药，服药依从性差。原因有两个：一是无力承担药物费用，二是药物的副作用，自觉服药后整日昏昏欲睡，躯体麻，不想做事，严重影响个人生活。

1.2.7  支持网络

丈夫虽然与其住在一起，但空余时间都在打麻将，很少关心服务对象，子女都在老家居住，深圳无亲朋好友。

二、案例分析（预估） 

社会支持网络理论认为，社会支持网络指的是一组个人之间的接触，通过这些接触，个人得以维持社会身份并且获得情绪支持、物质援助和服务、信息与新的社会接触。以社会支持网络理论取向的社会工作，强调通过干预个人的社会网络来改变其在个人生活中的作用。特别对那些社会网络资源不足或者利用社会网络的能力不足的个体，社会工作者致力于给他们以必要的帮助，帮助他们扩大社会网络资源，提高其利用社会网络的能力。

危机是指个人面对达成人生重要目标受到阻碍的情况，或是经历紧张性的事件、情景时，会感觉到运用过去习惯性的处理机制，不足以应付当时状况所产生的状态，或找不出解决对策，陷于无力感，引起情绪起伏变动、激烈不安、紧张等其他心理失衡状态。而危机干预则是为给处于危机中的个体提供有效帮助和心理支持的一种技术，通过调动他们自身的潜能来重新建立或恢复到危机前的心理平衡状态，获得新的技能，使之最终战胜危机，重新适应生活。

社会工作者在服务过程中对服务对象的社会支持网络进行了评估，包括个人资源和社会资源层面，个人资源方面，一是服务对象患有精神疾病，受传统思想的影响，变得自卑和自责，远离亲属；二是没有良好的服药习惯，导致病情复发；社会资源方面，一是家庭经济状况差，无法负担昂贵的住院治疗费用；二是家属缺乏精神疾病常识，导致无法及时发现服务对象异常，病情加重；三是服务对象及家属皆是外来务工人员，在深圳无依无靠，无其他资源支持。

社会工作者根据服务对象目前所处的危机状态，对问题和危机进行了评估，在保证服务对象安全的情况下，制定干预计划并实施，并在每次的随访中检测服务目标的达成情况，逐步恢复服务对象的社会功能。

三、服务计划

3.1  服务目标

总目标：帮助服务对象稳定病情，改变其和家属不正确的认知，恢复其社会支持网络，提升他们自主解决问题的能力，从而促进服务对象社区康复。

具体目标：

1.协助家属护送服务对象入院治疗，稳定病情；

帮助服务对象家庭缓解因精神疾病带来的经济压力；

3.帮助服务对象养成良好的服药习惯，规律服药，避免复发；

4.帮助改变服务对象的自卑和自责心理，从而愿意与丈夫和子女沟通，得到他们的支持。

3.2  服务策略

在服务实施过程中，社会工作者主要采取以下三种服务策略：

一是危机介入，针对服务对象突然发病且具有攻击性行为的情况，联系社区相关单位成员，协助护送服务对象入院治疗；

二是帮助其建立社会支持网络，首先是帮助其链接社区正式资源，包括福利政策和可协助的人力资源；协助服务对象和其家属发展或维持非正式社会支持网络，为其提供信息、情绪等多方面支持；

三是改变服务对象及家属错误的认知，帮助服务对象形成良好的服药习惯，以科学的知识代替守旧的观念，正视精神疾病，从而改变自己的自卑和自责。     

四、介入过程

4.1  第一阶段

介入目标：危机介入，护送发病的服务对象入院治疗。

主要内容：服务对象在上班期间病情复发，突然用扫帚把宣传栏的玻璃敲碎，玻璃碎了一地，然后铲除小广告，并用随身携带的打火机点燃这些小广告，一边点火一边自言自语说“谁贴了这么多广告，怎么都要害我，就是不想我过的好。走到哪里都有这些小广告在说我的坏话，我要撕掉这些乱七八糟的纸条”等话语。

社会工作者联系社区“五位一体”关爱帮扶小组成员协同介入，由民警先控制服务对象，以免其做出危险行为，随后社会工作者与精防医生对服务对象进行了危险性评估，其出现了打砸等危险行为，且情绪暴躁，出现明显的被害妄想症状，危险性较高，需要紧急送院治疗，社会工作者征得了其丈夫的同意。但服务对象情绪不稳定，有些暴躁，在社会工作者与其谈话过程中，一直强调自己没有病，身体很好，不需要去医院，而且住院费用昂贵，自己无力承担。经过社会工作者和其丈夫一同给服务对象做思想工作后，服务对象答应去医院检查，然而在听到是乘坐120救护车去医院后，无论怎么劝也不肯乘坐120，原因是乘坐120太颠簸，身体受不了，以往有坐过120去医院，心里有抵触。社会工作者对其进行安抚后，相约于第二天乘坐社区工作站的车一同前往医院。通过社会工作者的多方协调后，最终成功护送服务对象入院治疗。

值得一提的是，由于服务对象家庭经济拮据，无法负担昂贵的住院费用，社会工作者立即联系了相关部门，为其链接深圳市非户籍精神障碍患者住院“绿色通道”资源，减免了住院费，为之后建立关系打下了良好的基础。

4.2  第二阶段

目标：建立良好的专业关系。

主要内容：由于服务对象住院，在此期间不便面谈，故社会工作者此段时间多是与其丈夫联系沟通，一方面询问服务对象住院治疗情况（家属每周可定期探访），另一方面了解服务对象的家庭情况。据家属反映，服务对象一开始住院时情绪十分暴躁，特别是知道被公司辞退后，一直大声吵闹，可喜的是，经过一段时间的治疗，服务对象病情明显好转。在谈到家庭情况时，服务对象丈夫提及在老家的子女都到了适婚年龄，他与服务对象都不愿因为服务对象的疾病而拖累子女，也不想因为这个病被其他人指指点点，所以宁愿来到这个人生地不熟的城市。但也正因为无亲无故，无所依靠，经济状况并不好，两人靠着打工勉强维持生活，负担不起昂贵的住院费用和药费。

服务对象出院后，社会工作者再次上门家访，服务对象对社会工作者帮助解决住院费用和安抚自己情绪的行为表达感谢，但话并不多，多是社会工作者与其丈夫交谈，后来谈到发病的原因，服务对象主动提及过去的事情，以前工作的时候，被人冤枉抢了别人的工作，还因此与人发生肢体冲突，留下了心理阴影，只要看到有文字的纸条，都会觉得有人在背地里要迫害，自己控制不了情绪，且丈夫经常外出打麻将，只要一知道丈夫要出去打麻将，情绪就暴躁无比，动手捶打丈夫。据其丈夫讲述，服务对象的服药并不规律，只有在头疼厉害时才会服用。

整个谈话过程服务对象比较主动的只有在谈到以前的事情时，对于其他话题，都是社会工作者问一句回答一句，以下是与服务对象的一段对话：

服务对象：“经常有人要害我。”

社会工作者：“你是怎么发现的？”

服务对象：“她们会通过电视、报纸来说我、骂我，不会放过我，就是因为以前我们吵架，还打过架。”

社会工作者：“以前打过架？那你没受伤吧？”

服务对象：“就头被撞了一下，她们看我不过眼，是不会放过我的了，现在我去到哪里，她们都会知道，一直跟着我。”

社会工作者：“别害怕，我们会帮你，你自己也需要把心情放松。可以问一下你近期的生活状况吗？”

服务对象点头。

因为精神疾病和药物的关系，服务对象的反应会变得迟钝，谈话过程中社会工作者语速放得比较慢，询问问题时也是耐心等待，并不催促，而过程中，服务对象也并没有排斥社会工作者的询问。

4.3  第三阶段

目标：制定专业服务计划。

主要内容：根据之前的面谈，社会工作者对服务对象的需求进行了分析，并与服务对象丈夫协商制定了以下几点目标：首先是帮助其链接社区正式资源，包括福利政策和可协助的人力资源；二是协助服务对象和家属发展或维持非正式社会支持网络，为其提供信息、情绪等多方面支持；三是改变服务对象及家属错误的认知，帮助服务对象形成良好的服药习惯，以科学的知识代替守旧的观念，正视精神疾病，从而改变自己的自卑和自责。

4.4  第四阶段

目标：建立社会支持网络

主要内容：首先是帮助其链接社区正式资源，一方面，对于服务对象家庭的经济困难问题，社会工作者链接到关于非户籍精神障碍患者用药补贴（定期到区精神卫生中心拿药，每次减免一定额度的药费）的政策及监护人补助政策，与家属沟通后，家属同意办理相关手续，申请用药补贴和监护人补助；另一方面，社会工作者将社区“五位一体”关爱帮扶小组介绍给服务对象及家属，告诉他们“五位一体”小组的存在就是帮助他们解决困难的，如遇到发病或者需要政策支持，都可到社区找“五位一体”小组工作人员。

二是提供一个平台，让服务对象和家属发展非正式社会支持网络，社会工作者在服务辖区开展减压小组，邀请服务对象和家属参与，希望通过小组，让他们认识更多的朋友，也能与小组其他成员互相支持，虽然家属和服务对象当时同意参加了，但到小组当天却因为工作原因无法到场，错过了这次小组的机会。后来与家属面谈时谈及这个事情，家属表示现在只有自己一个人工作，要维持家庭的生活，平时都会很忙，让服务对象一个人出去也不放心，社会工作者因此调整策略，从寻求和发展外部支持改为加强服务对象的家庭内部支持，一是给家属传输基本的照顾技能知识，提升其照护能力，二是建议家属和服务对象与子女联系，寻求情感支持。

经过一段时间的努力，社会工作者发现，服务对象丈夫的行为有了很大改变，从以前经常出去打麻将到现在留在家里照顾服务对象，监督服务对象服药，观察她的行为、情绪等，定期与社会工作者沟通，而且服务对象及丈夫与子女加强联系，女儿劝服务对象回老家，也表示会好好照顾服务对象。

4.5  第五阶段

目标：改变错误认知，形成良好的服药习惯，正视精神疾病

主要内容：服务对象出院时拿的药用完了，丈夫陪同其去了区精神卫生中心拿药，但是服用药物后，情况有些糟糕，其丈夫立即联系社会工作者，告知服务对象的现状，据其丈夫描述，服务对象自从服了新拿回来的药之后，身体发麻，头痛得厉害，晚上睡不好，而且也没什么食欲，整个人迅速消瘦下去。社会工作者立即协助其丈夫联系主治医生，询问原因，经主治医生判断，每个人对药物的耐受性不一样，突然更换药物更容易引起不适，社会工作者建议先买一些以前服药的药，与现在的药物交叉服用，慢慢适应新药。一段时间后，服务对象的症状明显好转。

社会工作者最近一次面访服务对象，与其回顾了这短短几个月的经历，以往不规律服药导致病情长期不稳定，耽误了生活和工作，通过此次住院，在医护人员的正确指导和讲解后，服务对象明白服药的重要性，第一次知道自己的病是需要长期治疗，所以出院后也形成了良好的服药习惯，丈夫虽会监督，但更重要的是自己会知道规律服药的重要。这段时间以来，也有想过回老家，只要病情通过服药稳定下来，自己也是正常的一个人，可以自己照顾自己，而在儿女身边会更好，儿女大了，能一起过日子的时间也越来越少，想要珍惜。

五、案例评估

5.1  服务对象的变化

1.服药方面，服务对象自从上一次出院之后，服药就断断续续，有时甚至不服药，经过个案服务后，服务对象养成了良好的服药习惯，能自己主动服药，即便身体承受药物副作用影响，也没有断药。

2.认知方面，服务对象以前知道自己有这个病，怕被人说闲话，因此离开儿女，来到深圳，抱着不拖累儿女的想法，与丈夫两人都找了工作赚钱，并没有意识到自己的病因长期不服药已经处于不稳定期，情况很危险，而通过个案服务后，服务对象认识到，精神疾病不是洪水猛兽，只要护理得当，与常人并无区别，但在病情不稳定时，并不适合出去工作，据家属反馈，服务对象有了回老家的想法，而且也没有吵着要出去工作。

3.家庭关系方面：在个案服务前，服务对象与丈夫的关系并不算和谐，经常因为丈夫出去打麻将而争吵，而在个案服务后，其丈夫改变了经常出去打麻将的习惯，有时间都会在家陪服务对象，监督她服药，观察服务对象的情绪行为并告诉社会工作者，看到服务对象服药后出现不良反应，及时寻求帮助，而服务对象对丈夫的态度也发生改变，心情明显比之前好了许多。

5.2  目标达成情况评估

1.协助家属护送服务对象入院治疗，稳定病情，社会工作者通过多方协调，于服务对象发病第二天协助家属将其送往康宁医院治疗，据家属反映，服务对象的病情已基本稳定，此项目标达成。

2.帮助服务对象家庭缓解因精神疾病带来的经济压力，社会工作者协助其家属申请住院费用减免、用药补贴和监护人补助，成功减轻了因精神疾病带来的经济压力，此项目标达成。

3.帮助服务对象养成良好的服药习惯，规律服药，避免复发，从跟进日常服药的情况和服药后的症状表现，以及后来及时介入因调整药物出现不适，服务对象及家属都明白了规律服药的重要性，也实际在遵医嘱服药，在个案服务期间服务对象病情没有再复发，此项目标达成。

4.帮助改变服务对象的自卑和自责心理，从而愿意与丈夫和子女沟通，得到他们的支持，社会工作者通过向家属和服务对象讲解精神疾病知识，以及建议与子女联系，使他们逐渐明白精神疾病并不是洪水猛兽，只要护理得当，就能回归正常生活，对疾病的态度发生了巨大转变，其子女也回应了她，想要她回到老家，愿意照顾她，服务对象的精神面貌比起以前也有了很大改善，此项目标达成。

5.3  工作人员自评

在服务中社会工作者明显的感受到了家属对服务对象的照顾和爱，越来越重视服务对象的病情，希望服务对象能恢复正常的心情。特别是家属从一开始的不重视，排斥社会工作者的建议，到后来每件事、每次陪诊、每次到医院咨询医生、每次到社区工作站，家属（服务对象丈夫）都没有任何怨言，面对去医院探访服务对象受阻也是好声好气的和社会工作者反馈原因，能积极的和社会工作者保持联系。但是长期如此，造成家属极度依赖社会工作者，凡事都想着社会工作者可以帮忙解决。为了能让家属独立起来，社会工作者减少了和家属的电话，转而短信联系（重要事件除外），指导家属操作，比如填写监护责任补助申请表，社会工作者在旁引导家属一项项填写，而不是直接社会工作者代替填写。社会工作者想通过次方式提升家属的价值感，可以自己独立处理一些事情。

在开展精神障碍患者个案服务的时候，社会工作者要做的不仅仅是服务对象本人的康复工作，更多的反而是提升家属的照护能力和解决问题的能力，在本案例中，社会工作者很庆幸家属能够积极配合，这对服务对象的康复是一大助力。

5.3  服务对象反馈

2018年7月5日，社会工作者通知服务对象到社区工作站领取慰问品（米、油），在聊到服务对象近期状况时，服务对象有感而发：感谢社会工作者的帮忙，大力支持,以及一直以来的陪伴。不然都不知道怎么处理这些事，估计会继续昏昏暗暗的就这样活下去，完全没有明白精神疾病的严重性、危害性，也许会再接着找工作来度过日子。但是明白这样的日子不好过，这段时间服药后，整个人好像换了个人，同时也想通了，如果丈夫在深圳打工，我也不是非要跟他在一起，我会听听孩子的话，回老家。但是目前丈夫还是不放心我一个人回去，等他放假吧，可以送我回老家。谢谢你啊！

六、专业反思

1.精防作为社会工作行业中一个新的领域，不仅仅表现在工作内容上的区别，更体现在工作方法上，就个案工作来讲，工作的内容包含药物管理、康复训练及社区融入等，工作方法上，不仅仅是社会工作者直接提供服务，还需要协调多方力量，链接多方资源，扮演着协调和直接服务的双重角色，即我们所说的个案管理。

2.建立良好的专业关系，这在个案工作中是最为重要的一环，尤其在精防领域，社会工作者的所有跟进工作都基于服务对象与家属的配合，但是由于服务对象的特殊性及中国传统的“家丑不可外扬”的思想，绝大部分服务对象和家属都不愿外人打扰，同时，当下中国的社会工作者的地位和知晓度低，个案的开展往往都卡在这一环，无法建立良好的专业关系，所做再多也只是枉然。

3.精神障碍患者的社区康复是一个漫长的过程，在此期间，病情反复甚至加重都是常态，家人的支持显得尤为重要，就像案例中的服务对象家属，一开始的不在乎到后来的体贴照顾，直接影响了服务对象的精神状态变化，对于社会工作者来说，往往会产生无力感，失去信心，笔者想说的是，无论何时，都不必妄自菲薄，因为你的陪伴和不放弃，都会像家人的陪伴一样，成为服务对象康复的良药。

4.当下，社会对精神疾病存在很多偏见和误解，普及精神疾病知识及倡导大众理智看待精神疾病也是当下必不可少的工作。

（投稿单位：深圳市龙岗区春暖社工服务中心）