一、背景介绍

（一）基本资料

服务对象姓名：周女士

性别：女

年龄：29岁

籍贯：湖南

学历：大专

婚姻：已婚

疾病：精神分裂症

居住情况：与丈夫、三个月大婴幼儿同住

（二）个案背景资料

1.接案原因

个案为2020年初新冠疫情防疫期间，精神卫生信息系统新下转的精神分裂症患者，因产后停药二个月，出现精神疾病症状：有幻觉、有被洞悉感，自认为其内心所想的事，未经语言、文字表达就被他人知道了，自觉自己被他人监视，易发脾气，在家里摔东西，不承认自己患病，拒绝服药治疗，个案家里有一名3个月大小的婴幼儿，个案丈夫白天外出工作，个案在家独自照顾婴幼儿。

精防社工与精防医生家访评估一致认为个案目前自知力较差且存在病情复发迹象，联系个案丈夫加强监管时发现其对于精神疾病的了解欠缺，目前个案单独与婴幼儿待在一起，婴幼儿的安全存在极大威胁，综上考虑，精防社工决定将其纳为个案进行精细化跟进。

2.重要事件

2020年3月26日，个案离家出走，工作人员找到个案时发现个案怀抱婴儿坐在马路上，表现嗜睡，目光呆滞，不能交流，无自知力，社区关爱帮扶小组联系个案丈夫，做通其工作，为个案开通绿色通道，协助个案丈夫将个案送精神专科医院住院治疗。个案出院后，个案公公在北京遭遇到意外离世，个案丈夫离开深圳处理丧葬事宜，个案再次面临独自照顾婴幼儿的情况。

3.行为表现

个案表现为饮食、睡眠差，人很懒散，不洗梳，不做家务，不承认自己患病，有离家出走的行为。

4.人际关系

个案原生家庭家属都在广州，家里有一弟弟，未婚，租住在广州天河区，是某公司业务员，其父亲在广州天河区某工地上班，母亲在广州天河区某医院做护工，一家人能相互支持，关系正常。除丈夫和婴幼儿外，个案在深圳无其他亲友，与丈夫自由恋爱，感情基础牢固。

5.情绪状况

情绪欠稳定，不理人，易打砸家里物品，固执不听劝说。

6.精神病记录

精神分裂症，病史5年，住院治疗一共三次。

7.健康状况

精神异常，身体状况良好。

8.经济条件

个案自身无工作，无收入来源。丈夫兼职做快递员，每月收入不稳定，约5000元左右，除租房、家庭日常开支、个案治病外，需要给婴儿购买奶粉、尿不湿、衣服、玩具、用品等，个案没有其他系统资助，经济比较困窘。

9.暴力倾向

个案病情发作时无自我分辨能力，见婴儿哭，自觉婴儿活着辛苦，曾用被单差一点捂死婴儿，有持刀行为、有打砸社区车辆等暴力倾向。

10.支援网络

个案丈夫、父母及弟弟对精神疾病的认识欠缺，对个案疾病症状表现不能理解，个案不服药，家属只表示无可奈何，顺着个案。此外，由于工作原因，辖区精防医生、精防社工及帮扶小组会定时联系个案丈夫，了解个案情况。   

二、需求分析

社区康复模式---主动式社区治疗理论，是以患者在社区日常生活中的整体需要为基础设计长期的综合服务，采用的是一种全人视角，涉及两个生活维度的全覆盖：同一时间不同生活层面横向维度的全覆盖，以及不同时间不同成长要求纵向维度的全覆盖；二是转变了之前国内精神障碍患者社区康复服务的方式，不是等待精神障碍患者主动联系服务机构，寻求帮助，而是走进精神障碍患者家庭和社区主动开展服务，在患者需要的第一时间、第一场所提供必要的支持，因为最迫切需要帮助的患者，往往缺乏主动寻求帮助的能力。在这个理论的指导下开案，目的是让精神障碍患者重新认识自己、建立正面自我形象及重建有意义生活的康复过程，在个人层面重视个人优势和个性化服务，强调患者个人的责任和参与；在支援层面强调家庭为本，重视朋辈支援和抗污名；在普及层面重视康复的整全性，强调患者在病情起伏中成长并重获希望。

根据收集到的信息，精防社工同精神科医生、社区关爱帮扶小组及个案丈夫等相关人员分别进行了探讨，对个案面临的问题进行了如下分析：

一是，在个人层面，个案缺乏个人解决问题的能力，需加强个案对自身康复的责任感和主动性，在康复进程中积极主动，不被动接受社区的服务，可自主选择与决策针对自身特点的个性化服务。

二是，在支援层面，需加强丈夫在康复进程中支援作用，个案同时缺乏朋辈支援。另外，由于认识偏差，导致个案与丈夫有较强的病耻感，在社区内也存在一定的污名和歧视。

三是，在普及层面，个案对精神疾病的认识较为片面，重视消减病症，需培养其个人社会角色能力，减少病情反复发作，引导其对康复充满期待和希望。

三、服务目标

（一）从各层面

1.个人层面

（1）个案对自我康复过程负起个人责任。

（2）个案全面参与针对自身特点的个性化的康复计划和进程。

2.支援层面

（1）增强个案家庭支援能力。

（2）增强个案朋辈支援力量。

（3）消减个案病耻感与社区污名。

3.普及层面

（1）个案对社区康复模式理解加深，无需等待病征完全消解，重拾个人和社会角色。

（2）个案在康复过程中获得持续性成长，重建自身价值，对未来充满希望。

（二）服务策略

1.个人层面

（1）通过每月1-2次的密集访视，工作员与个案及丈夫建立互相信任与协作的关系。

（2）精防社工同个案及其丈夫一起讨论、制定和执行个性化的康复计划。

2.支援层面

（1）通过免费服药、监护补助政策减轻个案及其丈夫的经济压力。

（2）链接精神科医生提供康复指导，强化丈夫照料和家庭支援功能。

（3）鼓励个案参加社区活动，拓展个案的病友社交，增强朋辈支援力量。

（4）通过健康教育消减个案病耻感，通过反歧视宣传消除社区污名。

3.普及层面

（1）鼓励个案先爱自己，看见自己是需要，做自己情绪的主人，提升自己的沟通表达能力，保证充足的睡眠，可以轻松看护好婴幼儿，把一家人的基本生活打理满意，促进其社会功能康复。

（2）回顾康复进程，加深个案对疾病康复的理解，帮助个案获得成长和希望。    

四、服务实施

（一）第一阶段：个人康复计划阶段

1.介入目标

（1）精防社工与个案及丈夫建立良好的服务与协作关系。

（2）推动个案参与制定和落实个人康复计划，提升其责任意识并践行自身选择的权利。

2.介入重点

融入社区，家庭照顾的需求点个人化、自主参与选择、培养其责任心。

3.介入方法和过程

（1）主要的介入内容

精防社工在获得个案及其丈夫的同意后，通过与个案及其丈夫直接沟通、观察个案动态、与辖区精防医生沟通讨论等方式，了解个案的病情状态。个案住院治疗后，遵医嘱规律用药病情稳定，精防社工每月1-2次的面访，多次微信关注、电话问询，逐渐与个案及丈夫建立起了良好的服务关系。

在与个案和丈夫多次访谈过程中，精防社工引导个案参与订立了以“病情长期稳定、遵医嘱规律服药、婴幼儿的辅食制作和教养方法、非暴力沟通技巧的演练、缓解压力、舒缓情绪、愉悦身心灵、恢复社会功能”为目标的个人康复计划，个案在精防社工的鼓励和支持下，认识到自己在疾病康复过程中应发挥主要作用，个案丈夫、精防社工和社区相关工作人员是支援性力量，自己可以善用个人优势和支援逐步达成目标。

（2）过程中的特殊情形处理

精防社工与个案首次会面时，个案表示不信任、不耐烦，经过送诊服务，陪同复诊及多次交流育儿经验后，逐渐赢得了个案的接受，开始愿意主动进行友好的交流，并最终与精防社工建立了良好的服务与协作关系。

4.介入效果

精防社工通过与个案和丈夫的沟通，并征求了精神科医生及社区关爱帮扶小组的建议，最终与个案达成一致，初步拟定了个人康复计划。该计划在制定过程中，个案参与了讨论并认同“病征管理只是康复的一部分，应以生理、心理、社会功能的多面康复为目标”。通过参与制定个人康复计划，个案学习到自身在康复过程中应履行的个人责任，践行个人自主选择权利。

（二）第二阶段：支援网络建设阶段

1.介入目标

（1）减低个案和家庭经济压力，强化个案家庭支援功能。

（2）凝聚个案朋辈支援力量。

（3）消减个案病耻感与社区污名。

2.介入重点

家人参与、朋辈支援、尊重与抗污名

3.介入方法和过程

（1）主要的介入内容

在获得个案及丈夫信任后，精防社工协助个案先后申请了免费服药和监护补助政策，减轻其家庭经济压力。在家访过程中，精防社工链接精神科医生一同登门访视，并进行健康指导和康复教育，提升个案看护婴幼儿、丈夫照料个案情绪的技巧。免费服药点的医生也与个案借助每次取药时机进行药物知识教育，以增强个案的医疗资源支持，强化个案家庭支援功能。

在社交资源方面，精防社工鼓励个案在条件许可的情况下多来参加社区开展的康复活动及小组团体的活动，并每次到服药点取药时，精防社工都会介绍一些病情控制良好的病友给个案认识，通过多与他人的交流、与病友的聊天中，个案获得了一定程度的归属感，朋辈支援力量得以增强。

个案在与精防社工及社区病友互动中感受到了彼此间的尊重，认识到患有精神疾病确实不幸，但并不是“耻辱”的事，只要通过坚持治疗，精神疾病也可以得到控制，患病的人也可以像正常人一样工作、生活。为了减轻精神疾病在社区内的污名化，减少对精神疾病患者的歧视，精防社工协助关爱帮扶小组在社区开展了精神障碍反歧视宣传活动，进一步消减了精神障碍患者社区污名化现象。

（2）过程中的特殊情形处理

个案最初去服药点取药时，不喜欢与其他人交流，总是自己一个人玩手机。后来，精防社工找来一名年龄、病情与个案相仿的一名患者，名叫“小陈”。小陈是一名病情康复良好的患者，精防社工请小陈与个案多交流，逐渐与个案交上了朋友，个案开始有了一定的朋辈支援力量，并在服药点取药和团体活动中交往了更多朋友。

4.介入效果

在开启个案服务之前，个案经常一个人闷在家里看孩子，孩子一哭，心就慌，与父母沟通有限，也没有朋友可以交流。在接受了精防社工的个案服务后，个案交了新朋友，也学习了很多精神卫生知识，有时也参加一些社区组织的团体活动，个案觉得“现在生活比以前充实了许多，带小孩也懂得用方法，不容易焦虑。”

（三）第三阶段：保持稳定期，提升生活质量

1.介入目标

（1）个案学会与疾病症状共存，正常工作、生活。

（2）个案在病情症状稳定中获得成长，重塑个人希望。

2.介入重点

在康复中成长、改进自己的沟通技巧，用优势视角来看待遇到的事情。

3.介入方法和过程

（1）主要的介入内容

在日常生活中，个案与丈夫因没有关好冰箱门相互指责，有情绪，个案主动来找精防社工倾诉，精防社工引导个案换位思考，重新演练当时情境，教导其正确的沟通方法；个案有一次按照网络视频指导学做了红烧鱼，自认为没有父亲做的美味，是自己的失败，精防社工称赞其有积极学习的心态，敢于去尝试制作美食，得到精防社工的肯定，个案想起自己几年前自学考了大专文凭的经历，逐渐能用优势视角来看自己。在这个介入阶段，精防社工始终鼓励个案，与疾病和平共处，接纳疾病、接纳自己。

（2）过程中的特殊情形处理

精防社工变着方式鼓励个案，遇到问题，协助其思考解决方法，精防社工还向个案推荐了一些电影，如《美丽心灵》、《乌云背后的幸福线》等,鼓励个案学习电影中的主角，虽然精神症状犹存，但可以正常工作、生活，经营好自己和家庭，甚至是取得伟大成就。

4.介入效果

个案现在与丈夫相处发生矛盾时，会先考虑自己怎样可以做的更好，带着微笑去化解矛盾，不被事情恶化情绪，能做自己情绪的主人。

（四）第四阶段：结案阶段

1.介入目标

与个案回顾个案工作的过程，总结经验，顺利结案。

2.介入重点

处理离别情绪、依赖情绪。

3.介入方法和过程

（1）主要的介入内容

精防社工预先告知个案结案，在最后一次面谈中，带领个案回顾自己的变化，让其说出自己的改变，日后的计划。

（2）过程中的特殊情形处理

个案对精防社工仍有一些依赖，精防社工称赞其进步很大，并提醒个案身边有家人和朋友，精防社工依然提供社工服务，只是不再像跟进个案一样那么精细。

4.介入效果

个案表示会“积极、正常”地工作和生活，也同意结案。

五、评估总结

（一）采用的评估方法

1.简明精神病评定量表（BPRS）：

精神科医生采用此表评估，认为个案大部分精神症状均已消失，某些部分症状虽然存在但不影响日常工作和生活。

2.优势为本评估：

从精神健康、工作学业、日常生活、人际关系、身体状况、经济、家居环境及其他方面对个案进行评估，个案各方面优势逐步增加，康复情况良好。

（二）介入目标达成的情况

1.个案在个人层面自主参与了个性化的康复计划，发挥了个人作用。

2.个案在支援层面获得了成长，自身优势、丈夫支援、朋辈支援均得到了增强，社区污名化现象有所消减。

3.个案在普及层面重新找回了个人价值和希望，恢复了社会角色，获得了持续性成长。

（三）个案的满意程度

个案现病情平稳，其婴幼儿已开始学步走路，个案目前可以独自带着婴幼儿去社康打预防针，规律生活，买菜做饭，做好家务，能正确对待自己的疾病，经营好家庭，常常可见其脸上洋溢着满足的笑容。个案对精防社工的服务，在满意度评估量表中表示“十分满意”。

（四）工作成效及反思

在此案例中，个案是一名初为人母，独自照顾孩子的精神障碍康复者，在介入的过程中，社会工作者链接民政、妇联、精防医生等工作人员介入，为其提供帮扶服务，科普婴幼儿的生理知识，帮助其了解婴幼儿的心理需求,提升个案的自我认知，服药管理能力，避免危机再现。为个案宣教精防政策，为其办理监护人补助，申请免费服药，交流遵医嘱规律服药，定期复诊对稳定病情的重要性，使其逐步接纳药物治疗。

值得分享的经验有：一是精防社工可以用个人经历同理个案和推动个案成长。精防社工自己的小孩已上初中，有陪伴孩子成长的经验，更能同理到个案初次育儿经验不足，容易产生焦虑情绪，精防社工分享的经验对于个案来说较为受用，同时容易获得个案的信赖。二是精神康复者的跟进需要精防社工给予更多耐心。此个案中个案个人问题解决能力较差，不管是多么微小的问题，精防社工都会耐心协助个案去面对、解决和总结经验。三是哺乳期精神障碍患者的跟进重点是个案情绪管理能力的提升，产后女性容易出现情绪问题，重点需要先稳定个案情绪，让其以正常的情绪与周围人进行沟通，正确表达自己的需求，在此前提下，精防社工逐步引导个案以优势视角看待自己，梳理自身的优势。

（投稿单位：深圳市龙岗区春暖社工服务中心）