改革开放以来，社会竞争日趋激烈，生活节奏显著加强，导致精神心理健康问题日益突出。

2004年9月20日，国务院办公厅转发卫生部，教育部，公安部，民政部，司法部，财政部，中国残联《关于进一步加强精神卫生工作的指导意见》，《关于进一步加强精神卫生社会工作的指导意见》指出:

精神卫生工作要按照“预防为主、防治结合、重点干预、广泛覆盖、依法管理”的原则，建立“政府领导、部门合作、社会参与”的工作机制，探索符合我国实际的精神卫生工作发展思路，建立健全精神卫生服务网络，把防治工作重点逐步转移到社区和基层。

说明国家政治意愿，政府发展战略和当前国民精神心理健康的现实状况“不约而同”聚焦于精神卫生社会工作服务。研究精神卫生社会工作实务中的伦理困境与应对，对开展精神卫生社会工作实务，推动精神卫生社会工作的发展有重要意义。

一概述

(一)精神卫生社会工作

精神卫生社会工作是涉及社会工作与精神医疗双重领域的专门学科和实务领域。一般而言，涉及精神疾病防治及精神卫生措施中的社会工作实施，即可称为精神卫生或精神医疗社会工作，在台湾地区亦称精神病理社会工作。

精神卫生领域的社会工作介入，在西方国家和港台地区亦行之有年，并且早已纳入精神医疗机构及相关康复机构的专业人事体系之中。

一般而言，对精神卫生社会工作者的专业素质要求相对较高，因为从业者应具备的，除了完整的一般社会工作专业知识技能外，还需要精神病学，社区精神病学，精神疾病康复以及心理卫生等有关知识的知识技能与实践经验。

在精神卫生社会工作者的知识结构中，其内容并非像精神科医护人员那样精深，其更倾向于关注精神病理的心理，社会层面的系统干预。

(二)伦理困境

关于伦理困境的含义，有学者指出“当专业核心价值中对专业人员要求的责任与义务发生相互冲突的情形;而社会工作者必须决定何种价值要优先考量”。

伦理困境起因于社会工作专业的价值观冲突，道德特质等，并且贯穿社会工作实务过程的始终。社会工作者进行专业实践的过程中，会涉入不同层面的伦理困境。

社会工作伦理困境的表现的主要观点可以分为以下两点，第一点:社会工作伦理困境表现在四个方面。

首先是社会价值与专业伦理的冲突。其次是专业伦理内部的冲突。再而是专业伦理与工作者个人价值的矛盾。最后是工作者个人价值与案主价值的冲突。

第二个观点:社会工作伦理困境可以归纳为决策困境和结构困境。决策困境表现为:保密的程度与情况;自决的权利与尊重;自由意志与环境;协助的方式与选择。结构困境表现为:弱势个人对强势社会的冲突，社会工作者既要维护个人利益又要维护社会正义;案主需求对科层制的矛盾，社会工作目标常取决于机构政策而非案主的需求;专业伦理与个人伦理的分际;西方经验对本土文化的差异。

二精神卫生社会工作实务中伦理困境表现

当前精神卫生社会工作实务中伦理困境主要表现为三个方面:精神卫生社会工作机构与案主利益的冲突;精神卫生社会工作者与案主利益的冲突;其他社会群体与案主利益的冲突。

(一)精神卫生社会工作机构与案主利益冲突

精神卫生社会工作实务中的伦理困境，首先表现为精神卫生社会工作机构与案主利益的冲突。除了为案主提供社会工作服务外，精神卫生社会工作机构往往还需要管理精神卫生社会工作实习生，为精神卫生社会工作者提供相关的岗前训练，在职培训，继续教育，开展社区精神卫生宣传教育等工作，因此容易对案主的利益缺乏重视和保障。

社会工作者需要同时维护精神卫生社会工作机构的利益与案主的利益，当社会工作机构的利益和案主的利益发生冲突时，社会工作者就不得不在社会工作机构的利益和案主的利益之中进行取舍。

(二)精神卫生社会工作者与案主利益的冲突

精神卫生社会工作实务中的伦理困境，还表现为精神卫生社会工作者与案主利益的冲突。作为医务社会工作者的一种，精神卫生社会工作者可以为公众和精神疾病患者及其家属提供精神疾病的预防，治疗和康复服务，也能为其提供心理治疗服务，还可以在法律，社会福利，机构安置等方面协助患者与家属，为其争取应有的权益与福利，从而更好的促进患者康复，提高精神卫生服务质量。

因此，精神卫生社会工作者是精神卫生服务体系中不可获取的组成部分。但是在开展社会工作实务过程中，精神障碍患者及其家属可能会对社会工作者造成一些影响，甚至影响到社会工作者的身体健康。当案主的行为损害到社会工作者的利益时，社会工作者需要在自身利益和案主利益之间进行选择。

(三)其他社会群体与案主利益的冲突

其他社会群体与案主利益的冲突，也是精神卫生社会工作实务中伦理困境的表现。精神障碍患者是社会中的弱势群体，在社会中存在着严重的“被标签化”倾向。

精神障碍患者群体需要得到其他社会群体的关注，被其他社会群体所认可和接纳，需要社会工作者为自己发声。然而，社会工作者在为精神障碍群体发声时往往难以兼顾精神障碍群体和其他社会群体的利益，难以兼顾精神障碍群体的利益和整个社会的公平正义。在现阶段的中国，社会工作者的处境就更加艰难了。

除了上述三种主要的伦理困境外，社会工作者在开展精神卫生社会工作实务的过程还可能会面临双重关系带来的伦理困境，保密原则带来的伦理困境，案主自决带来的伦理困境以及由案主自身疾病带来的伦理困境等。

三精神卫生社会工作实务中伦理困境成因

精神卫生社会工作实务中伦理困境的成因是多方面的，包括了我国传统文化的影响，社会工作伦理守则的不完善和服务对象自身情况等。

(一)我国传统文化的影响

精神卫生社会工作实务中伦理困境的成因，首先是我国传统文化的影响。中国传统社会从来就秉承社会与群体利益的伦理价值取向，重视集体为本和强调以社会为中心，崇尚社会本位。

在中国传统文化中，个人永远是社会的附属品，个人的权益一定要让步和服从于社会整体利益。在中国传统文化的背景下开展精神卫生社会工作实务，往往会从集体出发，以维护集体和整个社会的利益为首要目标，让精神障碍患者改变自己来适应环境，而不是通过推动环境改变，消除社会中对精神障碍患者的标签化和刻板印象来维护精神障碍患者的权益，帮助精神障碍患者更好的康复。因此容易使社会工作者陷入伦理困境。

(二)社会工作伦理守则不完善

精神卫生社会工作实务中伦理困境的成因，还表现为社会工作伦理守则不完善。社会工作伦理守则是社会工作专业进行自我约束，自我管理的自律规范，其目的是为了维护社会工作的专业形象，保证助人活动的有效开展。

当前我国的社会工作伦理守则还很不完善，伦理守则更多的只是对社会工作者提供一种方向上的引导，在面对复杂多变的服务对象和实务情境时，尤其是面对社会工作实务中的伦理问题时，很难为社会工作者提供有效的帮助，因此容易使社会工作者陷入伦理困境。

(三)服务对象自身情况

服务对象自身情况也是精神健康卫生工作实务中伦理困境的成因。精神卫生社会工作的服务对象主要为精神障碍患者，按照《中华人民共和国精神卫生法》规定，精神障碍是指由各种原因引起的感知，情感和思维等精神活动的紊乱或者异常，导致患者明显的心理痛苦或者社会适应等功能损害;

严重精神障碍是指疾病状况严重，导致患者社会适应等功能严重损害，对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍。由此可见，精神障碍患者可能会难以对自身的情况和需求进行正确的判断，影响精神卫生社会工作实务的开展，甚至可能影响到社会工作者的自身利益和身体健康，使社会工作者陷入伦理困境。

四精神卫生社会工作实务中伦理困境应对

针对上述精神卫生社会工作实务中伦理困境的表现和成因，我认为可以从重视文化的影响，完善社会工作伦理守则，提高社会工作者的专业能力，引入社会工作督导四个方面入手应对精神卫生社会工作实务中的伦理困境。

(一)重视文化的影响

应对精神卫生社会工作实务中的伦理困境，首先要重视文化的影响。文化影响是在精神健康社会工作实务中造成伦理困境的重要原因。文化影响不仅包括中西方文化的影响，还包括传统文化和现代文化的影响，以及地域民俗文化的影响等。

社会工作者在开展精神健康社会工作实务，处理精神健康社会工作实务中的伦理困境时，不能忽视文化的影响，要对文化的影响加以识别，还应该在识别文化影响的基础上利用文化的影响促进问题的解决。

(二)完善社会工作伦理守则

应对精神卫生社会工作实务中的伦理困境，其次要完善社会工作伦理守则。当前我国的社会工作伦理守则较为抽象，更多的是提供方向上的指导，应该增强社会工作伦理守则的可操作性，同时要注意对社会工作实务中的伦理困境加以讨论，较为典型的伦理困境应该总结相应的伦理困境应对模式，程序和注意事项，从而在社会工作者面对伦理困境时能够更好的为社会工作者提供帮助。

(三)提高社会工作者的专业能力

应对精神卫生社会工作实务中的伦理困境，还要提高社会工作者的专业能力。提高社会工作者的专业能力，要从理论和实践两个方面入手:

理论方面，专业伦理知识储备对理清伦理问题和提供解决伦理困境思路意义重大，社会工作者应该重视社会工作伦理理论，加强对社会工作伦理理论的学习。除社会工作伦理理论学习外，还应该了解与精神卫生社会工作有关的医务伦理，以及精神障碍，精神卫生社会工作机构等方面的知识。

实践方面，面对伦理困境的伦理抉择是指社会工作者在面对伦理困境的实践中必须决定哪一种选择是适当的，并且这种决定给案主带来的结果要符合社会工作专业的伦理要求。社会工作者应该掌握伦理抉择的基本原则和基本模式，在社会工作实务中提高辨识伦理困境和伦理抉择的能力。

(四)引入社会工作督导

引入社会工作督导也是应对精神卫生社会工作实务中伦理困境的有效途径。社会工作督导是社会工作的一种间接服务方法，是在社会工作服务机构内设立的，由接受过社会工作专业教育，有资深经验的督导人员对所属工作人员在专业知识，服务技能，工作态度和工作关系等方面进行督促和指导的一种工作制度。

精神卫生社会工作离不开社会工作督导，在精神卫生社会工作机构中引入社会工作督导，可以在精神卫生社会工作实务开展的过程中对社会工作者提供支持，帮助社会工作者更好的应对在实务过程中遇到的伦理困境，为案主提供更好的服务。

五反思与总结

精神卫生社会工作实务中的伦理困境与应对是精神卫生社会工作的重要议题。当前我国的精神卫生社会工作正处于起步阶段，对精神卫生社会工作实务中的伦理困境与应对的关注还远远不够。

应对精神卫生社会工作中的伦理困境，推动我国精神卫生社会工作的发展不是一蹴而就的，除了要完善社会工作伦理守则，提高社会工作者的专业能力，引入社会工作督导外，还需要精神卫生社会工作机构，社会工作高校以及其他相关部门的共同努力。