杨艳秋   梁健玲

江门市残联康复医院

个案管理是一种社会工作策略，主要功能是针对个人及家庭的需要执行资源管理、也就是将资源管理以一个系统化、组织化的行动计划，提供实务上执行的蓝图（DUBOIS&MILEY,1999:242），基本上，个案管理是一系列行动计划和一种过程，在确保案主可以接收到服务、照顾的机会（WEIL&KARLS,1989）。

社工在服务中所采用的个案管理模式主要包括以下过程：

1、社工发现并评估服务对象的家庭支持系统及服务需求；

2、与服务对象探索问题并共同制定服务目标（长期和短期目标），制定服务计划；

3、确认并联系所需资源，将案主的需要与对应资源链接；

4、监督与再评估实际的服务实施、成效情况等。

概括来说，个案管理就是一个社工与案主共同参与计划、协调、监督、改进的过程，通过这个过程达致服务对象的需要可以得到满足，社会功能得以恢复。

以下以个案A为例探索残疾人个案管理模式的实践经验。

一、接案

2010年1月，利民社会工作综合服务中心的社工接到欧阳女士的求助电话，详细如下：

欧阳女士:听别人说你们这里有医生，你们可以上门帮我们夫妇看看吗？我们两个都残疾人，我自己看不到，老公走不动，身体又不好。

社工:阿姨你好，我们这里有医生，他可以上门看看你们的情况，这样好吗？我是中心的社工，我先上门了解你们的具体情况，我也可以把残疾人的相关救助政府介绍给你们。阿姨不用担心，您说的情况我大概了解了，我们会想办法协助你的。请问你家的地址是？

欧阳女士:谢谢你啊，我家就在XX路X号，我在家等你呀。

社工：好的，阿姨，我们出发前会给你电话。阿姨，还有其他问题需要说吗？

欧阳女士:没有了，等你过来再说吧。

社工：好的，阿姨，那先这样。

社工接到求助电话后，决定先与欧阳女士所在的居委会取得联系，与居委会核对求助对象的信息并把他们目前的困境告知，共同关注求助者的情况，并预约时间共同上门。

第一次上门，社工看到欧阳女士夫妇正在摘菜，欧阳女士负责摘菜，李生在旁“指导”，据欧阳女士自诉，平时买菜是由社区的清洁阿姨义务帮忙，但由于是义务，有时候她忙的时候也没有办法帮忙买，日子只是有一顿就吃一顿了，有时候两个人就是饿肚子。

通过与欧阳女士深入的交谈，社工获得求助者夫妇详细的信息：

欧阳女士，女，50岁，视力二级残疾，求助者，2000年患有糖尿病，双眼视力越来越差；在农机二厂下岗，无退休金，曾于2009年12月12日在医院做左眼手术，术后左眼完全看不见。由于糖尿病较为严重，两年来，欧阳女士每天都要打3次胰岛素，每个月要花费不少医药费。儿子在珠海某电子公司工作，每月收入为1500元，每月寄600元回家，但两人接二连三生病住院，将家中的积蓄全部花掉了。现在连基本的生活都难以保障，家庭陷入困境中。

李生，男，50岁，肢体二级残疾，求助者丈夫，2008年5月第一次中风，曾在江门市机械厂工作，1987年下岗，后打散工，无退休金，2008年10月第二次中风，先后五次在不同医院治疗。现右侧肢体偏瘫，不能正常行走，并且丧失语言能力，只会讲几句简单的话，另患有高血压，糖尿病。

二、预估

社工经过收集多方面的信息，对服务对象夫妇二人的情况有了初步评估，目前服务对象主要面临的困境有：

1、外出难的问题，首先难在没有办法外出，欧阳女士本人看不到，丈夫有失语症，言语表达不清，右侧偏瘫，无法行走，儿子又不在身边，对于他们来说，外出难是一个非常大的问题，无法外出，就无法就医及购物，对自身疾病和日常生活的处理有一定的影响。

2、生活困难的问题。社工了解到，欧阳女士两夫妇自生病后一直无收入，曾向社区申请低收入家庭证，由于儿子有固定的收入（每月1500元），达不到最低生活保障金的标准(江门的最低生活保障线为人均310元/月)，无收入来源，又遇上疾病，看病的钱入不敷出。

3、家庭照料难的问题，由于欧阳女士眼睛看不到，李生语言表达有障碍，行动不方便，只能做一些小范围的事情，例如穿衣，做饭等等，对于清洁家居等复杂的事情，两人无法处理。 

4、重新适应生活的问题：由于夫妇二人均从自助自理突然转变为需要帮助，个人生活及社交网络均发生变化，需要心理调适及生活能力适应训练。

因应服务对象的困境，社工评估到其具体需要及链接相关资源：

1、医疗服务的需要：鉴于服务对象外出就医难又有医疗服务需求的问题，社工将服务对象的情况转介给江门市残联康复医院家庭病床科，因为江门市残联康复医院是目前江门家庭病床服务的试点单位之一，可以提供上门服务，包括康复诊断，康复护理以及康复治疗。经检查，两人的病种符合家庭病床建床规定的病种，可以在家享受住院报销比例，可以满足服务对象的医疗服务需求。

2、办理残疾证的需要：由于服务对象之前不了解相关的政策，一直未有办理残疾证，若服务对象要申请残联的康复救助，必须办理残疾证，于是，社工联系医生上门为其评残，协助其办理残疾证。

3、医疗费用救助的需要：服务对象享受的家庭病床服务，除医保报销的费用外，自己仍需支付一部分，但由于经济困难，一家只靠儿子每月的工作收入，远远不足以支付医疗费用。于是社工将相关的情况反馈给社区居委会，让其申请市（区）残联的贫困残疾人康复救助，对于解决燃眉之急起到了很大的作用。

4、家政服务的需要：由于夫妇二人均无法清洁家居和外出购物，社工将其情况详细反馈给市残联，残联领导高度重视，经审查，欧阳女士夫妇二人情况符合居家托养政策，通过二人的居家托养服务申请。

5、生活自理能力训练的需要：由康复治疗师和职业治疗师上门为李生进行康复治疗训练，提高肢体活动能力，同时为夫妇二人进行家居生活适应训练，例如穿衣，如厕等等。

6、了解、回归社会的需求：由社工定期上门进行心理调适，了解服务使用情况，进行服务评估，安排义工上门探访。

三、制定服务计划

厘清了服务对象面对的困境和需要，社工与服务对象共同制定如下目标，联系相关资源，满足服务对象的需要。

社工通过整合资源及申请政府救助，欧阳女士一家可以享受如下服务：

1、家庭病床服务：医生每周巡诊1次，护士负责每周送药，康复治疗师和职业治疗师每周上门3次，对服务对象进行康复治疗和生活自理能力训练。

2、代购食品：由家政人员按照需求代买食品。每月16次，每次1小时。

3、清洁家居：由家政人员上门为服务对象进行家居卫生清洁。每月8次，每次2小时。

4、义工服务：义工定期上门，为其提供剪发，读报、谈心等服务。

社工在这个过程中主要的作用是链接资源和监督服务实施情况，社工会定期跟进服务对象的需要是否得到满足，如有新的需要，社工评估后会链接相关资源，并对服务对象目前使用的各项服务做满意度评估，及时与相关工作人员沟通协调，以使服务对象的需求能得到最大化满足。

四、服务成效评估

社工通过各种方法的评估，了解到服务对象的服务使用情况及成效：

1、医疗服务成效：社工通过满意度调查问卷了解到，医护人员定期上门为服务对象检查身体、监测血糖、血压，监督药物的服用情况，为病情的稳定和改善起到了很大的作用。欧阳女士通过药物控制，不需要再注射胰岛素，李生通过系统的康复治疗训练，右侧肢体功能得到改善，目前能在辅助器的支持下下楼梯。夫妇二人均有明显的改善，病情得到稳定的控制，对家庭病床的服务非常满意。

2、家政服务的成效：社工通过与服务对象的访谈了解到，家政人员每周上门为其清洁家居和购买食物，解决了他们外出难的问题。他们对此服务非常满意。

3、义工服务的成效：从服务对象的反馈中得知，社工定期安排义工上门探访，为其剪发，读报，切实满足了服务对象的需要，并丰富了其精神生活。

除了社工本身对服务使用情况的评估外，服务的购买方——残联也会定期通过电话访问、上门探访等方式监督使用使用情况。

五、个案管理介入的思考

本个案从接触到结案用了3个月的时间，从中我们可以看到社工是采用个案管理的模式，充当的角色是资源整合者，通过整合医疗、残联、义工、社会媒体等资料为服务对象解决了最迫切的问题。在这个过程中，社工发现有两个问题值得讨论：

1、社工如何做好协调者？一般而言，个案管理系统中有不同角色不同层级的工作人员，他们履行自己的工作职责为服务对象提供直接服务。而这些人因专业地位不同，服务的自主性及权责的范围就会有所不同。以个案A为例，医护人员、康复治疗师、社工、家政人员、义工等都是个案管理系统中的成员，医护人员对其身体负责，家政人员对其家居环境负责，义工对其个别需求负责，而社工承担的是案协调者的角色，从发现到链接资源到跟进服务到评估服务，社工一直贯穿全过程。正因为社工的作用贯穿整个过程，所以社工要做好协调者的工作，

首先要充分了解服务对象的服务使用情况，例如要了解医疗服务的进展情况及服务对象的配合程度，社工就通过定期跟医护人员上门了解，遇到特殊情况时提出来共同讨论，大家共同解决问题；其次社工的心态要摆正，要平等对待团队中的每一个成员，了解团队成员在工作中遇到的困难，并链接资源为其解决；还有要不断提升自己的专业技术，例如要具备个案工作的会谈、聆听、沟通、同理及传达关怀的能力，不断接受相关的专业训练。

2、社工如何做好倡导者的角色？社工的角色就会被赋予很多期待，例如咨询者、整合者、计划者、倡导者等等。其中尤值得一提的是倡导者的角色，社工在为服务对象链接资源或整合资源的时候，会发现资源存在或链接失败的情况，这种情况下，社工就需要运用专业知识通过专门的申诉途径，向对应的政府部门递交意见，以使服务对象的权利、服务、资源得到保障。同时要做好倡导者的角色对社工也提出了较高的专业技术要求，例如要拥有方案管理和服务评估的技术，链接资源等专业知识。

3、面对资源不足的时候，如何应对？在个案管理中很多时候会资源不足或服务实施缺乏持续性的问题，导致服务对象的服务突然中断。在个案A中，我们会看到服务对象在三个月的时间内接受的服务是完整和连贯的，但是资源会有限，例如残联的救助只可以使用半年，无法继续提供服务，服务对象的问题最终仍未能解决。社工该如何协调有限的资源在有限的时间内为服务对象提供最大利益化的服务？而在这个协调的过程中，是以服务对象的期望还是以专业技术人员的评估意见为主？服务对象对某些服务出现依赖性行为时，又该如何处理？在个案管理过程中，如何可以充分调动服务对象的参与性？

由此可见，个案管理模式的实践包括很多学问，有很多疑问相信会在不断的实践中探索出来。