一、案例背景

（一）基本资料

服务对象姓名：老李（化名），性别：男，年龄：62岁，原籍河北，退役军人，现居住于深圳市坪山区N社区，非深圳户籍，与妻子共同居住。妻子：张桂英（化名），58岁，视力四级残疾，在一公司从事保洁工作，月收入2000余元。

（二）个案背景资料

1.接案原因：2025年1月，N社区网格员在日常入户走访中，发现老李因患直肠癌长期服药，家庭经济压力巨大，妻子残疾且收入微薄，无法覆盖高额医疗支出，遂将该情况转介至龙田街道双百社工站。社工通过初步沟通，了解到服务对象家庭存在急难型经济困境，且面临较大心理压力等问题，经与服务对象夫妇协商一致，正式接案。

2.曾做出的调适及成效：老李2024年5月因甲流入院，6月确诊直肠癌，先后接受手术治疗及后续康复治疗，自付医疗费用4万余元，后续息肉手术及高血压治疗花费8000元，每日需注射胰岛素控制血糖，月均药品支出3000余元。患病后，老李因身体原因停止工作，失去收入来源；妻子张桂英为维持家庭生计，坚持从事保洁工作，同时承担照顾丈夫的责任。夫妇二人曾向子女求助，但女儿在深圳结婚后经济条件有限，儿子在惠州定居且儿媳无工作，无法提供有效经济支持。此前未向政府部门或社会组织申请救助，家庭经济状况持续恶化，已陷入入不敷出的困境。

3.行为表现：接案初期，老李因疾病折磨和经济压力，精神状态较差，不愿与人交流，日常活动范围仅限于家中；妻子张桂英因长期承担照顾责任和经济压力，情绪焦虑，偶尔出现情绪失控情况。在与社工接触过程中，初期较为被动，对政策救助持怀疑态度，后续逐渐主动配合社工开展服务。

4.人际关系：老李夫妇在深圳居住时间较短，社交圈子狭窄，主要人际关系局限于家庭成员及少数同乡；与邻里互动较少，缺乏社区层面的人际支持。

5.情绪状况：接案初期，老李存在明显的焦虑、抑郁情绪，对治疗和未来生活缺乏信心，多次向社工表达“看病花光了积蓄，不知道后面日子怎么过”的担忧；妻子张桂英因长期超负荷付出，情绪低落，存在委屈、无助等负面情绪。

6.健康状况：老李确诊直肠癌，需长期服药治疗，同时患有高血压、糖尿病，每日需注射胰岛素，身体抵抗力较弱，生活自理能力部分受限；妻子张桂英视力四级残疾，日常活动存在一定不便，无其他重大疾病。

7.经济状况：家庭月总收入2000余元（妻子保洁工资），月均医疗支出3000余元，医疗支出远超家庭收入，家庭积蓄已全部用于治疗，无其他固定资产及收入来源，陷入严重经济困境。

8.暴力倾向/虐待记录/犯罪记录：无相关记录。

9.支援网络（能获得的资源）：①家庭支持网络：子女虽无法提供经济支持，但能给予一定情感关怀；②政策支持网络：老李为退役军人，可享受退役军人相关帮扶政策；夫妇二人符合深圳市临时救助、贫困妇儿救助等政策条件；③社区支持网络：社区工作站、退役军人服务站、慈善机构等可提供相应资源支持；④社工专业支持网络：双百社工站可链接多方资源，提供专业服务。

二、问题分析

（一）基于生态系统理论的问题分析

生态系统理论强调个体与环境的相互作用，认为个体的困境是微观、中观、宏观系统相互影响的结果。从微观系统来看，老李自身患有直肠癌、高血压、糖尿病等多种疾病，身体机能下降，无法通过工作获得收入，同时面临疾病带来的身体痛苦和心理压力；妻子张桂英存在双重残疾，劳动能力受限，收入微薄，难以支撑家庭开支。从中观系统来看，家庭支持网络薄弱，子女因自身经济状况无法提供有效帮助，夫妇二人缺乏亲友邻里的支持；家庭内部因长期经济压力和照顾责任，存在一定的情绪矛盾。从宏观系统来看，服务对象对深圳市相关救助政策了解不足，未能及时获取政策支持；社会层面针对退役军人癌症患者的专项帮扶资源整合不足，未能形成全方位的救助体系。

（二）需求分析

结合生态系统理论对服务对象困境的分析，从个体、家庭、社会三个层面梳理出服务对象的核心需求，具体如下：

1.个体层面需求：一是经济支持需求。老李因重病失去收入来源，家庭月收入仅2000余元，而月均医疗支出超3000元，积蓄耗尽，急需经济援助覆盖医疗费用及基本生活开支，缓解生存压力。二是健康管理需求。老李身患多种慢性病，需长期治疗和康复指导，同时需要协助完成复查、取药等医疗相关事务；妻子存在双重残疾，也需要基础的健康关怀指导。三是心理支持需求。夫妇二人长期受疾病、经济困境困扰，分别存在焦虑、抑郁、委屈无助等负面情绪，需要专业心理疏导缓解情绪压力，重建生活信心。

2.家庭层面需求：一是生活照料需求。老李生活自理能力部分受限，妻子自身残疾难以全面承担照料责任，需要外部协助完成买菜、打扫卫生等日常事务，减轻照料负担。二是家庭关系调适需求。长期困境导致家庭内部存在情绪矛盾，需要引导夫妇二人建立良好的沟通模式，相互支持、共渡难关。

3.社会层面需求：一是政策资源链接需求。服务对象对深圳本地救助政策知晓度低，需要协助对接临时救助、退役军人帮扶等政策资源，掌握政策申请流程。二是社会支持网络构建需求。服务对象社交圈子狭窄，缺乏社区层面的人际支持，需要协助链接社区志愿者、邻里、社会组织等资源，构建多元化的社会支持网络，提升社会融入度。三是信息获取需求。服务对象对疾病康复知识、后续帮扶政策等信息了解不足，需要社工提供精准的信息支持，帮助其更好地应对后续生活挑战。

三、服务计划

（一）服务目标

1.短期（1-3个月）：成功申请深圳临时救助缓解经济困境；开展心理疏导改善情绪；链接志愿者提供生活照料；协助了解退役军人帮扶政策并整理申请材料。

2.中期（3-6个月）：确保临时救助资金到位；成功申请退役军人医疗帮扶；提升家庭困境应对能力；构建初步社区支持网络。

3.长期（6个月以上）：协助张桂英申请妇联贫困妇儿救助，构建多层次经济救助体系；巩固健康管理成效；完善社会支持网络，提升自我效能感；建立家庭长效应对机制。

（二）服务策略

1.政策赋能：通过政策解读、材料协助、申请跟进，推动服务对象享受多元救助政策。

2.心理支持：运用专业技巧开展个体疏导，链接社区资源开展团体支持，缓解负面情绪。

3.资源链接：发挥双百社工“扎根社区、多方联动”优势，整合志愿者、社区、退役军人服务站、慈善机构等资源，提供全方位支持。

4.支持网络构建：通过邻里互助、社区活动引导，扩大社交圈，构建多层次社会支持网络。

5.健康管理：链接社区卫生服务中心，提供健康监测与康复指导，提升健康管理能力。

四、介入过程

本个案介入过程分为四个阶段，分别为：需求评估与关系建立阶段、政策救助落实与心理疏导阶段、资源整合与支持网络构建阶段、成效巩固与多元救助阶段，各阶段介入重点明确，服务层层递进。

（一）第一阶段：需求评估与关系建立

1.介入重点：建立专业信任关系，全面评估服务对象需求，明确服务方向。

2.服务开展：社工采用面谈方式，在服务对象家中与老李夫妇进行沟通。社工首先向服务对象介绍双百社工的服务理念、服务内容及自身角色，通过倾听、同理等专业技巧，引导服务对象主动表达自身困境。在沟通中，社工重点了解了服务对象的健康状况、经济来源、医疗支出、家庭关系、政策了解程度等情况，详细记录了服务对象的医疗费用票据、家庭收入证明等相关信息。

3.专业技巧运用：运用倾听、同理、尊重等专业技巧，营造安全、信任的沟通氛围。例如，当服务对象表达“看病花光了积蓄，不知道后面日子怎么过”时，社工回应：“我非常理解您现在的心情，既担心身体，又为钱发愁，这种压力确实让人难以承受。”通过共情，拉近与服务对象的距离，建立专业信任关系。

（二）第二阶段：政策救助落实与心理疏导

1.介入重点：协助服务对象落实临时救助政策，缓解经济压力；开展持续心理疏导，改善服务对象情绪状况。

2.服务开展：

（1）临时救助申请协助：社工提前梳理深圳市临时救助政策要求，携带《深圳市临时救助办法》前往N社区工作站与服务对象夫妇面谈。社工向服务对象详细解读政策内容，确认其符合“急难型救助”情形。随后，社工指导服务对象梳理申请所需材料，现场协助复印户口本、身份证、银行卡、疾病证明书、医疗费用票据等相关材料，并逐项讲解《深圳市临时救助申请表》填写规范，协助服务对象完成表格填写并签字确认，最终在社区提交申请材料。

（2）心理疏导服务：在资料整理间隙，服务对象夫妇多次表达焦虑情绪，社工始终保持专注倾听，肯定服务对象积极配合治疗的努力和妻子不离不弃的陪伴，强调“你们已经尽了最大努力在坚持，这非常不容易”。同时，社工向服务对象介绍临时救助的审批流程和时间，提示临时救助可解燃眉之急，后续还可链接其他慈善资源，让服务对象看到问题解决的路径，降低失控感。服务结束时，服务对象夫妇情绪明显平稳，表示“至少有头绪了，知道不是孤军奋战”。

（3）临时救助跟进与退役军人政策链接：社工通过与街道沟通，了解到服务对象的临时救助已审批通过，审批金额为6000元，分3个月发放，同时慈善机构将发放3个月补贴物资。社工第一时间通知服务对象，服务对象查询账户后确认第一批救助款已发放。此外，针对服务对象退役军人身份，社工主动与退役军人服务站张社工沟通，了解到退役军人医疗帮扶政策：因患病或长期患慢性病导致困难的退役军人，可根据医疗自费数额获得一次性资助。社工将政策内容及所需材料（《深圳市坪山区慈善会·坪山区退役军人关爱基金帮扶申请表》、身份证、退役军人身份证明、医疗费用票据等8项材料）详细告知服务对象，协助其梳理材料清单。

3.专业技巧运用：运用政策解读、资料整理辅导、认知重构等专业技巧，帮助服务对象理解政策、完成申请；运用倾听、同理、赋能等技巧，缓解服务对象负面情绪，增强其应对信心。

（三）第三阶段：资源整合与支持网络构建

1.介入重点：巩固心理支持成效，协助服务对象申请退役军人医疗帮扶；整合社区资源，构建社会支持网络；关注服务对象健康状况，提供健康管理支持。

2.服务开展：

（1）心理支持与健康状况关注：社工与服务对象夫妇在N社区工作站面谈，了解到老李3月19日再次做了核磁共振等检查，病情暂时稳定，需按医嘱服药。服务对象妻子表示，自从丈夫生病后经济压力很大，照顾也很费心，偶尔陪丈夫出去散步都会因丈夫需频繁找厕所而感到焦虑。社工重点为服务对象妻子开展心理疏导，表达理解：“您以前和家人生活得很幸福，还热心做志愿者，现在面对丈夫生病的情况，经济压力和照顾的辛苦扑面而来，这种巨大的生活转变确实让人感到很焦虑和疲惫。”同时，肯定其付出与努力，鼓励其寻找情绪宣泄的出口，在照顾丈夫的间隙关注自身需求。此外，社工协助服务对象填写家庭情况说明，为后续退役军人医疗帮扶申请做准备。

（2）节日慰问与政策跟进：中秋节前夕，社工前往服务对象家中探访，为其送上节日慰问物资（包括第三次救助物资），表达社区及相关部门的持续关心。服务对象对多次慰问表示感谢：“每逢节日都想着我们，心里特别暖。”社工了解到服务对象已顺利返深，在老家期间作息规律、饮食清淡，亲属陪伴充足，情绪保持平稳，8月底的复查报告显示相关指标均处于稳定状态，目前可独立完成洗漱、烹饪、散步等日常活动。此外，社工联系街道退役军人事务局，查询到服务对象医疗救助申请处于“资料审核阶段”，预计10月中旬可出审批结果，已将此信息告知服务对象，并提醒其保持电话畅通。

3.专业技巧运用：运用情感共鸣、肯定与鼓励、健康评估等专业技巧，为服务对象提供心理支持和健康指导；运用资源整合技巧，链接节日慰问物资，传递社区关怀。

（四）第四阶段：成效巩固与多元救助

1.介入重点：巩固服务成效，协助服务对象妻子申请市妇联贫困妇儿救助基金，构建多层次救助体系；总结服务过程，为结案做准备。

2.服务开展：社工与服务对象妻子面谈，了解到退役军人医疗救助已获批，金额2000元。服务对象夫妇主动赠送锦旗，上书“帮助困难送关爱、真情服务暖人心”，妻子激动表示：“刚查出癌症那会儿，觉得天都塌了，钱没了，老公觉得没盼头。现在社工前前后后跑了十几趟，救助金、慰问品、心理疏导都来了，病情稳定了，心里也亮堂了。这面锦旗是我们全家的心意！”社工接住锦旗，肯定服务对象的改变，将成就归因于服务对象的努力，巩固其内在力量。此外，社工发现服务对象妻子因视力四级残疾就业困难，家庭收入主要依靠救助金，符合“深圳市妇女儿童发展基金会·市妇联贫困妇儿救助基金”资助对象条件，遂协助其整理身份证、残疾证、户口本、结婚证及丈夫疾病证明书等材料，填写《贫困妇儿救助申请表》，并通过街道妇联系统线上提交申请，告知其预计审批周期较长，预计资金1000元。

3.专业技巧运用：运用意义建构技巧，帮助服务对象梳理服务过程中的改变，增强其自我效能感；运用政策链接与材料协助技巧，为服务对象妻子申请新增救助资源。

五、评估

（一）评估方法

本次个案评估采用多元评估方法，综合运用服务对象自我评估、社工评估、观察评估、资料评估等方式，确保评估结果全面、客观、准确。具体包括：①服务对象自我评估：通过与服务对象面谈，了解其对服务成效的主观感受和满意度；②社工评估：社工结合服务记录、服务目标达成情况，对服务过程和成效进行专业评估；③观察评估：通过多次面谈和家访，观察服务对象的情绪状态、行为表现、家庭互动等方面的变化；④资料评估：对服务对象的救助申请材料、审批结果、医疗报告等相关资料进行整理分析，评估服务的实际效果。

（二）评估内容

1.服务目标达成情况评估：

（1）短期目标：①已协助服务对象成功申请深圳市临时救助，6000元救助金分3个月发放到位，3个月慈善物资已按时领取，经济压力得到有效缓解；②为服务对象夫妇提供4次心理疏导服务，其焦虑、抑郁等负面情绪明显缓解，能够以积极心态面对困境；③链接社区志愿者为服务对象提供3次生活照料服务，协助完成买菜、打扫卫生等事务；④已帮助服务对象了解退役军人医疗帮扶政策，整理完成申请材料并提交，目标全部达成。

（2）中期目标：①临时救助资金已全部发放到位，慈善物资按时领取；②退役军人医疗救助已获批，2000元帮扶资金已发放；③为服务对象夫妇开展持续心理支持服务，其应对困境的能力明显提升；④已链接社区工作站、退役军人服务站、慈善机构等资源，构建了初步的社区支持网络，目标全部达成。

（3）长期目标：①已协助服务对象妻子申请深圳市妇联贫困妇儿救助基金，申请材料已提交，待审批；②服务对象病情稳定，能够自主完成日常活动，健康管理能力明显提升；③服务对象社会支持网络进一步完善，与社区、邻里的互动增加，社会融入度提升；④服务对象家庭已建立初步的长效应对机制，能够自主对接相关政策资源，目标基本达成。

2.服务对象满意度评估：通过面谈了解到，服务对象对社工服务的满意度为100%。服务对象夫妇表示：“社工不仅帮我们申请了救助金和物资，还一直关心我们的身体和情绪，让我们感受到了温暖和希望。如果没有社工的帮助，我们真的不知道该怎么办。”主动赠送锦旗表达感谢，进一步体现了对服务的认可。

3.社工工作效果评估：社工成功链接了临时救助、退役军人帮扶、慈善物资、心理支持、生活照料等多种资源，构建了多层次的救助体系，有效缓解了服务对象的经济困境和心理压力。在服务过程中，社工严格遵循专业伦理，运用生态系统理论、优势视角理论等专业理论指导实务，运用倾听、同理、赋能等专业技巧开展服务，建立了良好的专业信任关系，服务过程规范、有序，工作效果显著。

六、结案

（一）结案原因

本次个案服务周期为10个月，经过6次直接服务，服务对象的核心需求得到有效满足：经济困境得到明显缓解，通过临时救助、退役军人医疗帮扶等政策获得8000元资金支持及3个月慈善物资；心理状态明显改善，焦虑、抑郁情绪缓解，能够以积极心态面对困境；健康状况稳定，健康管理能力提升；社会支持网络逐步完善，能够自主对接相关政策资源。服务目标已基本达成，服务对象具备自主应对后续生活挑战的能力，符合结案条件，经与服务对象协商一致，决定结案。

（二）结案处理方式

1.提前告知：社工在第6次服务结束时，向服务对象明确告知结案事宜，说明结案的原因和时间，给予服务对象充分的心理准备。

2.成效总结与回顾：社工与服务对象共同回顾服务过程，总结服务成效，梳理服务对象在经济、心理、健康、社会支持等方面的改变，肯定服务对象自身的努力和成长，增强其自我效能感。

3.情绪处理：社工关注服务对象的结案情绪，通过倾听、同理等技巧，引导服务对象表达对结案的感受。服务对象表示虽然不舍，但对未来生活充满信心，感谢社工的帮助。社工回应服务对象的感谢，鼓励其在未来生活中遇到困难时主动寻求帮助。

4.资源链接与后续支持：社工为服务对象整理相关政策资源清单，包括退役军人后续帮扶政策、医疗救助政策、社区卫生服务中心联系方式等，告知其后续可自主对接的资源渠道。同时，社工与社区网格员、退役军人服务站社工做好交接，确保服务对象后续有持续的支持。

七、专业反思

（一）精准定位需求是服务成功的基础：本次个案中，社工通过多次面谈和观察，结合生态系统理论、优势视角理论等专业理论，全面、精准地评估了服务对象的经济、心理、医疗、生活照料等多方面需求，为后续服务计划的制定和实施奠定了坚实基础。

（二）多方联动是解决复杂困境的关键：服务对象面临的困境涉及经济、医疗、心理等多个领域，单一资源无法有效解决。社工充分发挥双百社工“扎根社区、多方联动”的特点，链接社区工作站、退役军人服务站、慈善机构、街道妇联等多方资源，构建了多层次的救助体系，有效缓解了服务对象的困境。

（三）关注服务对象家庭成员的需求：本次个案中，社工不仅关注服务对象老李的需求，还充分关注其妻子张桂英的心理压力和实际困难，为其提供心理疏导并协助申请贫困妇儿救助基金，通过支持家庭成员，间接提升了家庭应对困境的能力。