一：个案背景

张爷爷今年81岁高龄，是一位未婚的无儿无女的独居五保老人。张爷爷患有高血压十年多，伴少许血管堵塞。张爷爷身高接近一米七，身材匀称，行走缓慢，目前生活自理。张爷爷原有一个哥哥，自己排小，可是哥哥早已离世。张爷爷年轻时到过东莞、深圳、龙门等地看门打工，有一定的见识，与侄子侄女关系良好。张爷爷一直以来都是自己一个人住，与其中一个大侄子住一个村里，但不是住一起，3个侄女都已经外嫁，小侄子则定居增城，较少在村，而大侄子日常忙于生活工作，不能经常在身边照顾他，只是有空的时候过去看他。张爷爷平日自己做饭吃，自己烧柴煮水洗澡。虽然张爷爷在政府支持下盖有扶贫房，但是因家庭条件有限，房子还没装修，没有门窗水电，于是张爷爷一直住在老房里。张爷爷的卧室和厨房均是瓦房，做饭的厨房是光线偏暗，尤其电路老化严重。张爷爷表示之前有人来看过说帮他改造的，后来又没有下文，而自己用着没有什么问题，也没有去理会太多。张爷爷患有高血压，长期吃降压药，平时吃的降压药是靠侄子帮其购买的，前段时间降压药吃完了，自己也感觉身体没有什么，就没有及时告诉侄子拿药，最后，不经不觉停药一个多月导致身体不适住院。

二：接案与建立关系

此个案不是服务对象主动来向老年社会工作者求助，是社工下村走访时发现挖掘的。第一次与张爷爷面谈时，社工向张爷爷介绍了自己以及所在的机构（广州怀德社会工作服务中心）驻派潭镇社工服务站，向张爷爷说明老年社会工作者能够为他做什么。刚开始，张爷爷是持沉默观察的态度。于是，社工以聊家常的方式进一步了解张爷爷的详细信息，帮助张爷爷澄清他的具体需求，张爷爷表示虽然不明白老年社会工作者是干什么的，也不清楚是否真的能帮助到自己，但是愿意接受老年社会工作者的服务。由于张爷爷能接受老年社会工作者的服务，而且此个案是老年社会工作者所在的服务范围，因此老年社会工作者可以接案，并与张爷爷签订个案服务协议书。

三：收集资料与预估

在本案例中，老年社会工作者主要是通过与案主沟通，和案主的侄子、案主的邻居了解案主的情况。案主的基本情况如下：

生理层面

张爷爷身高接近一米七，身材匀称，行走缓慢，生活自理。张爷爷患有老年高血压慢性病十多年，需要长期吃降压药维持血压稳定，虽然已经办理慢病卡，但有时在医院开药，有时到药店买药。2021年10月初家里的药吃完了，张爷爷又自觉身体无碍，从而自行停药将近一个月以后，身体出现头晕不适要住院治疗。张爷爷是特困长者，享有上门居家养老服务，每月护理员会定期为其测量血压，血压相对稳定。张爷爷自诉由于年龄的增长，记性下降，有时容易忘记吃药，加上觉得血压稳定，就没有在意吃药的问题。

心理层面

张爷爷有时觉得人老了身体机能各方面都不如从前，比如听力，反应能力等等的退行性变化，张爷爷无法像过往一样很好地掌控自己的生活。张爷爷年轻时到过东莞、深圳、龙门等地看门打工，有一定的见识，为人诚恳，替人着想，因此，张爷爷考虑侄子忙于生活工作，就算生活有需求，也不容易主动与侄子沟通生活需求。

社会层面

张爷爷一直以来都是自己一个人住，用来睡觉的卧室和做饭的厨房是分开的两个独立小房子，均是祖辈留下来的老瓦房。卧室是翻新过的，厨房没有翻新过，厨房比卧室大，建筑材料大部分是木材材质，墙体是泥沙混合体，而且室内光线偏暗，电线电路仍是过去的老旧款式，而且有明显的老化现象。张爷爷的哥哥早已离世，只有同村的大侄子在日常生活上偶尔能给予一定的照顾，但是大侄子家庭经济情况一般，平日忙于生活工作，三个侄女和小侄子又不在身体，只能过时过节提供一些经济帮助，无法提供照顾服务，精神支持服务也较少。张爷爷有五保政策支持，也有居家养老服务，正式支持网络比较稳定，但是非正式支持网络相对较弱。虽然张爷爷每月有五保金和老人金支持，侄子侄女过时过节也会给张爷爷一两百元过节费，但是张爷爷每月吃降压药的费用，及为日后装修扶贫房准备的费用，张爷爷平时都是省吃俭用，所以，还是希望能有更多一些经济保障会比较放心。

根据收集的资料，老年社会工作者对案主张爷爷的问题诊断如下：

生理层面

张爷爷患有高血压，健康用药意识薄弱，亲属支持系统对其的健康关注一般。除了医生给予张爷爷专业的健康指导，及护理员定期的血压检测，要保持良好的健康维护和促进，还需要张爷爷自己每天养成良好的用药习惯，在饮食方面多注意，同时更少不了亲属对其健康上的关注与照顾。

心理层面

 张爷爷无儿无女，与侄子侄女关系良好，但是侄子侄女不与张爷爷同住，没办法随时给予张爷爷生活照顾支持，而且张爷爷考虑侄子生活条件并非富裕，较少打扰侄子。而侄子忙于生活工作，缺少对张爷爷更多的关注。张爷爷有一定的非正式支持网络，可以鼓励其发展这个网络，促进优势家庭支持系统的构建，从而提升张爷爷面对老年生活的积极性和自信心。

社会层面

张爷爷独自一人居住，房屋老旧，家中电路老化严重，容易发生火灾，居家环境安全性较低。由于服务对象家中安全隐患可能会危及其人身安全，所以应该优先进行隐患的排除以及居家环境的改造。同时，张爷爷对居家安全意识也有待增强。张爷爷住农村，离镇上较远，加上年老行动缓慢，自己难以外出较远的社区活动，更没有劳动的能力，因此，张爷爷省吃俭用，每天大多时间待在家里听收音机，偶尔到家附近的地方散步，与附近同辈老人聊天，但是村里邻居居住分散，邻里支持网络一般。社会支持网络不完善且已有社会支持功能发挥不明显、社交范围狭小。

四：制定服务计划

老年社会工作者根据第一次见面时了解到的张爷爷的具体情况和需求，初步拟定服务目标。在第二次与张爷爷见面的时候共同讨论服务目标的合理性和操作性，共同制定出合适的服务目标。

（1）老年社会工作者和张爷爷确定本个案的服务目标如下：

目标一：案主得到居家安全改造，减少居家安全隐患；

目标二：案主得到慢性病的健康教育服务，提升疾病预防的能力。

目标三：案主获得更多来自亲属的健康照顾，健康照顾支持得到增强。

（2）理论支持

社会支持网络指的是一组个人之间的接触，通过这些接触，个人得以维持社会身份并且获得情绪支持、物质援助和服务、信息与新的社会接触。依据社会支持理论的观点，一个人所拥有的社会支持网络越强大，就能够越好地应对各种来自环境的挑战。个人所拥有的资源又可以分为个人资源和社会资源。个人资源包括个人的自我功能和应对能力，后者是指个人社会网络中的广度和网络中的人所能提供的社会支持功能的程度。以社会支持理论取向的社会工作，强调通过干预个人的社会网络来改变其在个人生活中的作用。特别对那些社会网络资源不足或者利用社会网络的能力不足的个体，社会工作者致力于给他们以必要的帮助，帮助他们扩大社会网络资源，提高其利用社会网络的能力。

认知行为理论是一组通过改变思维或信念和行为的方法来改变不良认知，它是认知理论和行为理论的整合，是对认知和行为理论所存在缺陷的一种批评和发展，但是却不是简单的相加，或者拼凑。具有代表性的有艾利斯的合理情绪行为疗法(REBT)，贝克和Meichenbaum梅肯鲍姆的认知行为矫正技术等。认知行为强调认知活动在心理或行为问题中的发生作用。

张爷爷独居，患老年慢性病，能发现居家安全隐患、寻求居家改造的意识，这对帮助张爷爷减少居家安全隐患，保障案主生活安全。同时张爷爷对健康维护存在薄弱的意识，希望得到健康维护的提升。社工个案开展过程中会着眼于发掘及利用个案的优势，同时链接外部资源，促使个案情况得到改善。

（3）为了达成工作目标，老年社会工作者为张爷爷制定的服务策略如下：

第一阶段：1、评估张爷爷的居家安全环境，与张爷爷协商改造计划；

2、链接与整合相关资源，协助张爷爷完成居家安全改造。

第二阶段：1、关注张爷爷的健康情况，分析与理解张爷爷在健康管理上的问题；

2、向张爷爷推广健康教育，协助张爷爷提升对高血压控压的认识。

第三阶段：1、协助张爷爷发挥身边优势的亲属支持系统，增强健康照顾支持；

2、巩固张爷爷的照顾支持，鼓励张爷爷保持健康安全的生活习惯；

（4）服务介入

围绕拟定的服务计划，老年社会工作者分三个阶段，优先从居家安全着手介入服务，同时通过改造对比，用电行为习惯建议等等，提升服务对象的居家安全意识。随后，根据张爷爷的健康生活情况，为其提供高血压慢性病的健康教育服务，鼓励其养成良好的吃药习惯和生活方式，同时协助张爷爷发挥家庭支持网络，增强社会支持网络，从而提升张爷爷面对晚年生活的积极性和自信心。

第一阶段：

社工与张爷爷进一步建立信任关系，对张爷爷居住环境进行评估，排查安全隐患。电工表示张爷爷家中电线均已严重老化，需要及时更换，家中用的一个灯泡是拉绳子控制开关的，不方便，而且照明不足。在拆开张爷爷家中电闸箱时，发现已经有生锈腐烂的痕迹，也需要马上更换。最后电工告诫张爷爷应该减少室内烧柴煮水的行为，同时电器在使用过后也应及时拔掉插头。社工说明电工提出的是专业建议，有非常大的参考价值，张爷爷应该以自身安全为重，同时也提议双方可以商量电路改造的计划。最后，社工与张爷爷商量制定改造计划，得出了合理的改造方案。接着，社工整合社会资源，及积极链接当地电工资源，完成对张爷爷住处的电路改造，使张爷爷的居家安全隐患大大减少，保障张爷爷的用电安全需求，同时提升了张爷爷对居家生活的安全感。

第二阶段：

社工持续回访关注张爷爷，了解张爷爷的近况。当聊到电路改造之后张爷爷使用是否习惯时，张爷爷则表示电路整体自己都很满意，现在进来开灯很方便，不用摸着找绳子来开关，看着电闸箱也感到特别的安全，自己也根据电工的建议，尽量用电饭锅煲饭蒸菜，并勤快地擦拭电冰箱里的水分，尽量保持电冰箱的正常使用。张爷爷用电情况良好，能够主动改正不良用电习惯，居家安全意识得到了提升。另外，社工与张爷爷聊到慢病服药情况时，张爷爷自从住院出院后带了医生开的药回家吃，不过由于年纪大，记性不好，加上没有人提醒，也是有时会忘记服药。同时，社工也了解到张爷爷觉得护理员给自己测量血压都相对稳定，心想停药也没有关系。社工指出张爷爷之前停药导致身体不适，自行中断药物对身体健康影响很大，如果再不加以重视，晕倒或者其他情况的发生等，后果将不堪设想，建议张爷爷需要加强健康管理的意识。张爷爷表示了解，并接受社工接下来为其提供的高血压慢性病的健康教育服务。

当再次到访张爷爷家时，张爷爷告诉社工其现在开始每天吃完早餐就吃降压药，这也是之前医生提议的，自己现在这样做，感觉确实可行。社工肯定张爷爷能想到方法让自己记得吃药。接着，社工告诉张爷爷一般来说高血压属于终身疾病，一旦患病需要终生服药。虽然有时血压降至正常，但我们应按时观察血压是否稳定，并在医生的指导下减药或停药，血压降至正常后，也应服用维持量，以保持血压稳定不波动，同时调整生活习惯、饮食习惯、注意休息等等。案主认真聆听，表示上次住院时，医生说自己八十多岁，又有一些血管堵塞的迹象，需要坚持服药，平时饮食尽量少油少盐。社工表示医生是从专业的视觉为案主提供健康维护指导，我们更应该听医生的建议。经过社工引导后，张爷爷也意识到随着年龄增长，健康维护与管理对自身日后平稳的老年生活很重要，与此同时，社工也倾听到了张爷爷需要更多的家庭照顾支持的心声。

第三阶段：

社工一边鼓励张爷爷重视健康维护，一边引导张爷爷发挥身边优势支持资源，并引导张爷爷侄子给予案主更多的关注与支持，从而使其侄子重新重视案主的生活与照顾问题，有效地促进张爷爷的亲属支持网络的发展。之后，张爷爷已经习惯了吃完早餐就吃药，血压每次测量都正常，而饮食热气睡不好，也因喝了侄媳妇煲的凉茶变好。社工与张爷爷进一步交流发现，张爷爷侄子每天经过案主家中时，都会抽时间停下，询问案主的身体情况，同时会提醒案主记得吃降压药，而且张爷爷也是主动告诉侄子在住院时开的药快吃完了，打算让侄子去医院问问能不能多拿一点放家里备着用。张爷爷侄子积极与医生沟通，并得知医院配合疫情防控，优化配药服务，把之前一次性只能拿一个月药调整到可以拿3个月药，还可以通过慢病卡进行报销。张爷爷因家里能备有足够的降压药而开心，对于身体健康管理更加积极，加上家庭用电安全意识的提升，张爷爷对于自己居家安全的防护更有信心。最后，张爷爷对社工说：“感谢派潭社工提供的服务，他很满意，很开心。”

五：成效评估

1、老年社会工作者与张爷爷一起排查家里的居家安全隐患，让张爷爷认识到居家安全的重要性，并根据实际情况，与张爷爷商定改造计划，积极链接社会资源，协助张爷爷进行电路安全改造，消除用电安全隐患，降低用电安全事故的发生。通过进一步引导与关注，及对比改造前后的居家安全环境，强化张爷爷重视居家用电安全的问题，提升其居家安全意识，促进张爷爷能具备自主适应居家环境的能力。

2、老年社会工作者一边跟进张爷爷对改造环境的适应情况，一边关注张爷爷的健康维护情况，理解其对老化出现的不适。根据张爷爷的情况，社工一方面引导、鼓励、教育张爷爷，给予张爷爷更多积极的反馈，使张爷爷重新审视自己对待健康的态度与方式，促进张爷爷养成良好的吃药习惯和健康维护方式。张爷爷除了能积极配合居家养老护理员持续给予其定期监测血压，及时了解血压状况外，同时也会整理自己过往的成功经验，自行养成良好的服药习惯，及有备足药物在家的意识，能根据自身情况进行健康管理，对身体的健康维护有了一定的自我管理能力。

3、在增强案主的社会支持网络过程中，老年社会工作者与案主一起梳理可善用的资源，尤其协助张爷爷发挥身边有优势的家庭支持系统，让张爷爷知道遇到什么情况可以优先寻找那些人帮助。张爷爷慢慢地放开心态，坦诚地与侄子交流，促使侄子更多地给予其问候与关心。张爷爷的社会支持网络得到了进一步的构建并开始发挥作用，张爷爷对待老年生活更加积极。因此，在第八次面谈的时候，老年社会工作者与张爷爷回顾了跟进两个月多月来的工作，张爷爷表示商定的目标基本达成，同意结案。

六：专业反思

在这个案例中，由于服务对象是农村高龄孤寡老人，属于社会的兜底性对象，长者的生存状况影响着他的晚年生活质量。社会工作服务作为一种正式的社会支持网络，在个案服务介入过程中，尤其在老人居家环境改造中，充分做好评估者、资源链接者、监督者的专业角色，为服务对象提供居家安全改善服务，以满足服务对象当前比较紧迫的需求，保障服务对象的居家安全需要，同时，根据长者的安全意识状态，为长者提供居家安全知识宣教服务，提升其居家安全意识，促进老人具备自主适应居家环境的能力。另外，社工也帮助服务对象补充和扩展非正式的社会支持网络，帮助其提高建立和利用社会支持网络的能力，从而使长者的社会支持网络得到增强。

居家养老是涉及人群最大的养老方式，居家安全防护和生活照顾都是老年人最需要的。而高龄独居孤寡老人相对其他的老年人群体，因为身体的更加衰老、自理能力的下降、缺乏日常照料等原因，逐渐成为了社会中急需关注的弱势群体，甚至是兜底保障。社会工作介入高龄独居孤寡老人的居家安全问题，可以弥补政府部门在养老工作中的不足，改善农村高龄独居孤寡老人居家安全环境，提高高龄独居孤寡老人的生活水平。但是在老龄化越来越大的比例下，只依靠社会工作服务机构及专业社会工作者的力量是不够的，需要通过社会工作机构、志愿者组织、政府部门的相互合作，共同努力，同时需要在社会层面链接更多的社会公益资源、加大对社会工作的宣传力度，及弘扬中华民族敬老、爱老、助老的传统美德,进一步倡导敬老、爱老、助老的新风尚,营造出和谐社会，才能更好地让困境老人拥有幸福的晚年生活。

作者：广州怀德社会工作服务中心 姚丽银