一、案例背景

（一）案主基本情况

案主Z奶奶，81岁，广西北海人，汉族，初中学历，退休前担任老师职务，中年丧偶。2017年3月29日案主入住老人院，入院时精神一般，神志清晰，语言逻辑良好，情绪烦躁易怒。案主下肢力量欠佳并有多次摔伤骨折病史，步伐不稳需拐杖助行。案主有一儿一女，均在事业单位工作，平时来老人院较为频繁，基本每周都会前来探望案主。

（二）问题阐述

据护理员反映，案主Z奶奶与H奶奶同住一间房，由于H奶奶有脑退化体征，夜间经常失眠走动，导致护理员需要重点关注H奶奶。这种情况使得案主Z奶奶认为舍友给护理员增添很多工作麻烦，为此案主开始限制舍友走动，案主认为只要舍友离开房间就会给护理员增添工作量。进而案主只要发现舍友H奶奶离开房间，即使是白天在楼层散步，案主也会采取强制手段拉舍友回房，这激发了舍友的强烈不满情绪，认为案主管束太多，双方矛盾不断升级，并存在肢体上的冲撞，护理员前来求助社工并进行转介工作。

二、案例分析

（一）问题诊断

通过护理员的反馈和社工的观察，案主对舍友存在非理性信念，故而产生对舍友的行为障碍。由于案主发现舍友H奶奶存在脑退化症状，且在夜间走动的行为造成了护理员的工作负担，因此案主产生了非理性信念即只要舍友外出走动就会给护理员带来工作负荷并造成麻烦。为了减少不必要的冲突及护理员的工作量，案主认为只要舍友不离开房间就能够避免麻烦的产生，因而采取强制方式来限制舍友的自由。此外，案主对护理员工作的职责不够清晰，对老人院生活尚未适应，故认为自己有必要管束舍友的行动自由。

（二）理论分析

在埃利斯情绪ABC理论的视角下来看，诱发事件A是舍友H奶奶夜间外出导致护理员工作量繁重，且舍友脑退化无法避免这种行为；非理性信念B是案主认为只要H奶奶离开房间就是给护理员增添麻烦；行为C则是案主Z奶奶一看见舍友离开房间就上前阻止并限制其活动自由。由此看来，案主Z奶奶的行为障碍是由于对舍友的行为产生了非理性的信念而导致的，鉴于案主神志清晰且逻辑清楚，社工将通过纠正案主的非理性信念从而改善其行为。在使用理性情绪疗法时，社工需要协助案主意识到自己的信念是不正确的，社工将通过与案主观察来认识到信念的不合理性。

三、服务计划与过程

（一）目标与目的

通过对案主情况的梳理和分析，个案将制定以下目标和目的：

目的：1. 案主与舍友形成较好的互动关系；

目标：1. 在个案服务中，案主与社工建立了较好的专业关系；

2. 案主通过案主服务后认识到自身的非理性信念，并对舍友行为自由的管束有所改善，能够给予舍友自由活动，不限制舍友的行为；

3. 案主通过社工的介入能够了解老人院的工作人员职责，进一步认识、适应院舍生活，并与舍友及3位长者形成良好的互动关系。

（二）介入计划

第一阶段：建立关系 社工通过多次巡房了解案主的基本习惯，并通过面谈了解案主的生活情况和背景；

第二阶段：问题梳理 社工在关系建立后将重点放在案主与舍友的矛盾上，鼓励案主表达自己的认识并予以分析；

第三阶段：问题解决 了解到案主是由于产生偏差信念而导致对舍友的行为障碍，因此社工指引案主认识到自身的认知错误从而改善矛盾；

第四阶段：优化院舍适应 案主所产生的矛盾也是由于对院舍生活的不适应，因此社工将在个案后期促进案主对老人院的适应性，扩大互动和社交范围，增加生活内容和社会支持网络。

（三）介入过程

社工通过面谈了解到案主过去是一位语文老师和班主任，通过自我披露的方式分享自己与老师的趣事，从而与案主迅速建立了良好的关系。在往后的跟进中，社工用Z老师代替原先的称呼，案主很喜欢社工对其这样称呼，并笑着迎接社工进房间与其面谈，案主对社工的信任感得到了加强。

建立专业关系后，社工询问案主为何限制舍友的活动，案主表示自己认为案主经常夜间走动给护理员增添很多麻烦，白天和舍友反映也没有效果，由于舍友脑退化症状明显，案主认为每次舍友离开房间走动都会给护理员增添工作量，既然在同一房间，案主认为自己有责任来管束舍友。社工收集案主的想法后认为案主产生这种行为主要是因为对舍友存在不合理的认识，社工向案主分析问题的原因时，案主并不接受是自己的认知出现问题，并说道：“不是我误会她，她每次晚上走动都会引来护理员，人家护理员也很辛苦的，大晚上还要照顾她，今晚把她拉回床上，明晚又是这样，只要出门就会给别人增添麻烦，你说我跟她是舍友，能不管管她吗？”案主一再强调舍友夜间走动的行为给护理员造成了困扰，因此自己不得已才管束的。对于案主否认社工的分析，社工表示接纳，并调整下一步跟进。

随后社工陪同案主观察舍友的行为，并建议案主不必限制舍友出入房间。社工搀扶案主在大厅观察，当白天舍友离开房间后开始在楼层走廊散步，随后来到大厅看电视，并未给护理员造成困扰。案主也认识到自己的不合理信念，但仍是担心舍友会给护理员带来困扰。社工随后的两次跟进都与案主观察舍友的行为，案主从开始对社工分析的抵触到后期的接纳，逐渐有了改善。此外，社工也联系了负责值夜班的护理员，护理员向案主说明他们是专门负责夜班的护理员，工作内容也包括照看夜间走动的长者安全，因此照顾舍友也是护理员的职责。通过跟进服务，案主发现舍友的行为并未给护理员造成额外的工作压力，并反思自己不应该强行控制舍友活动自由。

最后为了让案主与舍友形成良好的互动，社工建议案主与舍友一同在房间外散步，一方面缓解案主对舍友外出的忧虑，另一方面加强案主与舍友的互动，消除之前的矛盾。为了更好地融入老人院生活，社工带领案主认识其他房间的长者，介绍护理员的工作职责以及社工的服务和近期开展的活动，通过与他人的互动和活动参与，案主更好地融入了院舍生活，并逐渐完善自身的社会支持网络。

四、服务评估

通过6次个案跟进服务和日常巡房，社工与案主建立了稳定的关系，也解决和改善了案主目前的需求。一方面解决了案主与舍友之间的矛盾冲突；另一方面加强了对工作人员职能的介绍，使案主更好地认识院舍生活。

同时，在个案跟进过程中，案主与社工分享了很多过往的经历，在社工的鼓励和肯定下，案主的价值感有所提升，积极面对自己年龄增长是生理机能的退化，在心理方面对目前的自己重新树立起信心。为了避免案主在意识到自己非理性信念后会产生消极情绪，社工积极肯定案主的想法，理解案主管束舍友的原因，让案主在跟进后期能够积极地改善自己的行为。

在社工的带领下，案主也会参与一下社工组织的活动，护理员的照料和社工的陪伴让其感受到周围的关怀，案主自身的正向信念也不断提升，对老人院生活的满足感也不断加强。

五、社工反思与总结

长者个案工作中经常会运用到情绪ABC疗法，由于长者的生活习惯和看待事物的信念比较稳定，不同的人生经历也会对自身信念产生不一样的影响，因此容易产生较多的行为障碍。社工在跟进此类的个案中应当接纳案主的信念，避免直接否定案主的信念而导致冲突，结合具体问题通过实践反思等途径改善案主对事物的认识，案主在接受自身不正确信念时往往会有抵触情绪，社工需要及时观察，放慢跟进速度，通过缓和的方式来解决案主的行为障碍。

长者个案中，社工也需要重视一些技巧的运用，案主由于生理机能的退化和社会角色的改变，心理和情绪都会有较大波动，社工需要重视案主的心理活动，及时给予肯定和认可，一方面促进专业关系的形成，更好地实现后期的跟进和行为的改善；另一方面也保证案主自我认识的准确性，尽可能减少案主出现消极抵触的情绪，从而更好地达成个案目的。