一、案例背景

郑某，男，65岁，老家广东汕头，1993年到深圳，并定居**社区。1995年查处患有肾衰竭，四处就医后于1996年在武汉成功换肾，换肾后便向公司申请内退。2003年，案主年与前妻因感情不和离婚，育有一子，儿子现在南山工作居住，周末回一村探望案主。从2016年开始，案主换的新肾出现功能下降，每周需到盐田人民医院做3次透析，由护工陪同。案主因换肾服用长期大量抗排异药物，现出现多种并发症，如：糖尿病、高血压等。因病身体极度虚弱，案主无法独自出门，长期封闭在家。

二、问题分析

（一）身体情况：

案主患有20多年肾病及并发症，需透析维持身体状况，私人生活自理，居家照顾需护工。

（二）心理状况：多年独居导致其心理封闭、独孤，不善与人交际，生活态度消极。早年因医保报销发生纠纷，对社会服务满意度低。在初次与社工接触时有很强的防备心理。但在社工两次家访过程中发现，案主对社工的到访表示欢迎和感谢，并在家访过程中向社工倾吐生活中的不如意，可见案主内心渴望被人关注，但长时间单一平淡的独居生活使案主安于现状。

（二）家庭系统：

案主早年与妻子离异，育有一子，定居在同市其他区，周末回来看望案主，

据案主表示，虽然是说每周回来一次，但偶尔加班也就不回来了，话语中透露中无奈。案主父母已故，兄妹在外地，极少来往，家庭系统支持弱。

（三）社会支持：

单位：案主早年病退，退休多年，单位支持极弱。 

社区：案主因病独居在家20多年，未到社区登记，未享受到社区支持。

（四）福利待遇

案主社区福利待遇及社会福利政策信息获取不畅通，对许多福利政策并不知晓，本已符合政策，但无法出门办理，一直未享受应得福利。

（五）经济状况：

案主早年病退，患有严重肾功能衰竭，长年需药物维持生命。目前每月退休

金4000余元，医疗开销、护工、日常生活等花销大，生活入不敷出。

三、服务计划

（一）介入理论

社会支持理论是指在一定社会网络运用一定的物质和精神手段对社会弱势群体进行无偿帮助的行为的总和。支持网络重视在问题中个人的社会网络以及获得支持的程度，协助个人发展或维持社会支持网络，以提升其因应生活压力事件的资源。社会资源包括正式的社会资源（政府、正式社会组织等）和非正式的社会资源（家庭、亲友等）。在社会工作视角下，社会支持网络可分为三个层次：个人网络、自助群体和小组网络、以及社区网络。

在本案中，案主属重病独居长者，正式的社会支持系统：如政府、社区、慈善会等与非正式的支持系统：如家庭、亲友等均极为薄弱，社会支持网络在三个层次上广度低且强度弱。基于此，本案在社会支持网络理论的指导下采用个案管理模式，通过多元介入，全方位整合案主所需且可提供支持的各项社会资源，拓宽案主社会支持网络广度，增强案主与各层次网络之间的连接，构建一个强度大、范围广、资源丰富的社会支持网络。

（二）服务计划

四、介入过程

（一）传递社区正向资讯，建立信任关系，引导案主积极面对生活：社工向案主介绍最近社区福利资讯，简述目前鹏湾社区发展情况，尤其是老年人领域服务。介绍独生子女补助金、社区老人人福利、社区老协、社工服务等，让案主了解社区动态，邀请案主关注社区实事。但案主表示，“目前自己不能出门，也不想出门，更不想去麻烦别人。”社工澄清社区服务性质，告知案主，社区就是为居民服务的平台，为居民办事，为居民解难，案主点头，说道“那就好，那就好。”言谈过程中案主多次抱怨社保管理局办事推脱，工作人员刻意刁难，让案主在社保报销中跑了很多冤枉路。社工宽慰案主，并说明目前政府的公共服务大有改观，很多事情都可以在网上办理，时效性很高。在建立专业服务关系的同时，让案主感受到来自外部环境的正向变化及关怀，激发其走出封闭内心世界的动力。

（二）协助办理应享福利待遇，让案主享受应得福利。

1、咨询福利申请条件、待遇水平申及办理流程：向社区计生专员、计生专员了解独生子女老人补助金、社区老人登记申请条件、待遇水平及办理流程，将信息反馈给案主，结合案主实际情况，协助案主整理材料并签订委托书。

2、遗失证件补全：在准备材料过程中，案主独生子女证遗失，社工向社区计生专员及街道计生科请示，协助案主办理遗失材料申请、说明，社区开具独生子女证明，顺利办理独生子女老人补助金。通过福利政策推送，让案主享应得福利，同时增进案主与社工的专业关系，信任度提升。

（三）资金整合，缓解经济压力。

1、整合公益救助资源，根据案主情况，社工联系慈善会，咨询《居民大

病援助》申请条件、救助金额及办理流程。**市大病援助起助金额为自费1万元以上部分，援助超出部分30%，两年内三级医院就医发票可累计申请援助，每人每年不超过4.3万。社工将信息反馈案主，并与案主一同测算可申请援助金额，准备申请材料。

2、遗失材料补开证明：在办理过程中，案主遗失2年就医发票，仅保存住

院费用发票。在征询慈善会同意后，社工联联系医院、护工为案主开具用药清单及近两年就医费用证明，案主顺利申请大病援助7000余元。

3、意外之喜——人口基金会定向救助：在整合资金过程中，社区及街道计生科联系社工，主动提供额外救助资源，成功为案主申请**市独生子女困难家庭援助金5000元，缓解案主经济压力。在各项切实资源汇集的同时案主感受社区、社会对自己的支持和帮助，潜移默化的改变案主消极的生活态度，为案主的生活注入正能力。

（四）社会支持网络构建，增强三层面网络支持力度

1、个人网络增强：案主在社区无亲友，邻里关系单薄，个人网络中仅有儿子可为其提供物资和情感支持。社工介入之初即与案主儿子联系，让其子参与社区一系列的支持服务过程，在过程中看到家庭外部系统（社工、社区）对案主的支持，引导其子给予案主更多关怀，珍惜亲情时光。介入后期，案主儿子承诺，每周回家一次陪伴父亲，增强儿子对案主的支持。

2、自助群体网络搭建：引入老协互助会支持。社工协同社区老协，为案主提供社区助养服务，邀请案主加入“社区互助小组”，互助小组每月一次上门探访、每周一次电话探访、节庆日专项慰问，以此，填补护工不在家时需求空缺，让案主加入社区组织，融入社区生活，强化社区非正式系统对案主的支持。

3、社区支持网络搭建：向社区党委反映案主情况，从社区核心层面为案主争取关注和支持。在第六次探访后，社区党委及工作人员上门慰问案主，关注案主需求并将案主纳入社区定向帮扶名单，增强社区层面的支持力度。介入后期**市民政副局长及区级领导上门慰问，关注案主需求，连通市、区级支持网络。

五、评估

本案采用目标达成尺度评估和受助人改变评估，具体如下：

（一）目标达成尺度评估

（二）受助人改变评估

结案时案主已成功办理老人登记，申请独生子女补助金，计生困难家庭救助5000元，获得慈善会大病援助两年七千余元，应享福利政策得到落实。春节前期，市民政副局长、社区党委书记、民政专员、老协会长等到家中慰问，案主情况得到社区重视，社区支持系统发挥作用。“这么多年没人帮忙办的事情终于办成了，我没办法跑，都是你（社工）用心、踏实，把我的事办的这么好”，“感谢感谢，感谢市、区政府的关怀、社区的关心……”，护工反馈“他看到你来就很高兴，经常跟我念叨你，帮忙落实了这么多事……”。

案主的言谈、心理发生正向改变，话语增多，对社区、社会少了抱怨，多

的是感激和认可，愿意与社工聊及往事，笑容增多，时常打趣自己。对社区工作人员、老协成员的到来表示欢迎，更愿意与外界交流。

六、专业反思

1、社会支持网络搭建需兼顾正式社会支持与非正式社会支持的结合：正式的社会支持主要来源于政府、正式组织、社会团队的支持，此类支持强度大、指向性强，多为物质、经济方面的支持，能满足案主基本社会需要，缓解生存压力。而非正式社会支持主要来源于亲友、邻里等非正式的组织，多为情感、精神层面的支持，满足案主心理、社交等需求。本案中，有机整合正式资源与非正式资源，为案主搭建综合型社会支持网络。

2、资源具有连通性和散射性：在社会网络中，个体与个体、个体与组织、组织与组织有着千丝万缕的联系，对社会网络狭窄的弱势群体而言，一项新资源的引入，一个新节点的搭建，在连通该项资源的同时，新的资源和节点往往能吸引更多其他资源介入，收获意外之喜。

3、社会支持网络有助于个人的心理疗愈：社会支持网络干预的目的在于强化个人的社会资源，以增强个人的社会整合度，和获取资源的能力。在服务过程中，各项资源发挥支持性功能的同时，也潜移默化的疗愈着身在困境中个人的心理，来自外部支持和关怀消退个人无助感，激发个人改变的动力和亲社会意识。在本案，随时支持网络中各项资源的功能发挥，案主逐渐走出封闭的内心世界，愿意与人交流，对社会、社区服务评价积极正向。

4、社工需做需求的桥梁和发声器：针对弱势群体，个人的能力往往难以满足多层面的服务需求，尤其是物资需求。对于社区工作而言，社工在一定程度上扮演了社会福利政策的传送带和社区需求的发声器。因此，在服务过程中需多方借力，积极发声，为案主争取福利和资源。   

（作者单位：深圳市龙岗区春暖社工服务中心）