编者：个案工作是社会工作的三大手法之一，是指帮助遇到困难的个人或者家庭调动自身及其周围的资源改善个人与社会环境之间的适应状况。个案工作非常注重发掘和运用服务对象自身及其周围环境的资源和能力，以增进服务对象个人与社会环境之间的适应。

北斗星社会工作服务中心的个案涉及长者、家庭、青少年、就业、残障等领域，既有夫妻关系、亲子关系、家庭暴力等婚姻家庭类辅导，亦有情绪疏导、哀伤辅导、青少年行为问题等个案类型，在这些个案中，社工用不同的理论及方法开展工作，有较为成功的案例，亦有未能达成目标的个案。

北斗星社工案例分析将选取部分案例，与读者或同行一起交流，共促进步。这次为大家带来的是由北斗星社工罗舒予同工撰写的“产后抑郁症转化精神分裂症后的社会功能恢复和自我成长个案”。欢迎大家提出意见！

一、案例背景

（一）基本资料

（1）基本资料：晓婷（化名），女，32岁，已婚，大专学历。

（2）个案来源：主动前往中心求助。

（二）个案背景资料：

案主在03年曾患产后抑郁症，一直有在断断续续地看医生，吃药、停药和复诊，2011年6月接受个案服务后到医院复诊，案主告知社工医生确诊她为精神分裂症，曾出现关系妄想，药物治疗以氯氮平、安拿芬尼为主。

案主现与丈夫和10岁的儿子居住，公公婆婆在两年前与他们分开居住了。案主自从08年开始没有工作，主诉自己有产后抑郁症，心情一直很差，觉得生活没有意义；生活懒散，每天大部分时间都在睡觉，晚上十一点睡觉，早上送孩子上学后回到家里睡到中午吃完饭后下午继续睡，提不起劲干活，家务也基本上不做；与人交流时没有说话的欲望，觉得压抑。求助目标是希望重新找回自我价值，生活不再懒散，不再觉得生活没有意义。

二、问题分析

1. 案主的主要问题是有关自我成长动力/改变动力问题，同时也不排除因抑郁症的因素加强案主生活懒散的行为和状态，案主是否存有抑郁症的症状/倾向，仍需继续排查，社工鼓励案主到医院复诊（确诊是精神分裂症应归为精神病障碍康复与愈后心理问题）。

2. 案主生活懒散，任何事情都不想做，但是案主有意识到需要改变这种状态，并且愿意尝试做出努力和改变。

3. 案主对自己缺乏信心，不认为自己有能力应对情绪事情和管理情绪。

4. 后来案主被确诊为精神分裂症，出现妄想、生活懒散（不排除是因意志行为障碍而引起）等症状，坚持药物治疗应可减轻症状。

三、服务计划

1.与案主协商到医院进行复诊（被确诊为精神分裂症）。

2.对于处于药物治疗中的案主，主要针对其情绪与身体状态的困扰给予关注和支持，发现她身上的闪光点并给予肯定的情感表达，使其对治疗有信心，对生活有信心，并鼓励和支持她跟进医嘱坚持治疗。始终相信陪伴的力量，相信案主有改变的能力，陪伴案主度过她艰难的时期。

3.森田疗法（Moritatherapy）的理论：与案主分享“顺其自然，为所当为”的理论，协助案主意识到自己有能力处理自己的情绪和问题，不用睡觉的方式逃避或无所作为，去做当下可以做的事情。

4.积极心理学：让案主每天写幸福日记，每天写上与自己有关的三件开心的事情，并解释会发生的原因。社工会在面谈时与案主一起探讨她自己在其中的角色和作用，提升案主应对事情的信心，采取积极的态度和积极的应对方式。

四、介入过程

1.与案主协商到医院复诊，坚持药物治疗，不再出现妄想，生活懒散状态有所改善。

加强病识感、鼓励积极治疗。在首次面谈和第二次面谈之间，案主前往医院复诊，案主告知社工医生确诊她为精神分裂症，案主很自然地询问社工对她吃药的态度，如果她嫌麻烦不愿意吃药的话是不是能不吃，认为妄想消失了不明白为什么自己需要继续吃药。社工对案主的经历表示共情理解，并赞赏案主对自己病况的接受和积极的态度，同时也了解到案主家庭并无家族史，并在案主同意下浏览了她的病历本。

案主虽接受自己的病情，除了觉得每天吃药比较麻烦外并无表现出负面情绪，但对于精神分裂症的认识不清，社工向案主提供有关精神分裂症的知识，协助案主加深对自己病情的理解和吃药的必要性。

药物治疗有助身体健康，自我成长有助心理健康。案主的病情一直比较稳定，案主也比较配合治疗，定期到医院复诊拿药。社工主要跟进案主复诊情况和吃药情况，在适当的时候给予支持和鼓励案主继续跟进医嘱进行治疗。案主约每个月都到医院复诊和拿药，案主有时会向社工抱怨医生开药的速度“太快了”，一般与她对话的时间“不超过两分钟”，案主也能够明白医生非常忙碌，排队的人很多，但总觉得不开心。社工对她的经历表示理解，告诉她医生主要协助她改善身体上的事情，她自己可以处理自己的情绪，并引导案主思考，虽然每天吃药很麻烦，但就像喝了水口渴就不会来找她一样，坚持吃药妄想症状就不会再来找她，是一件很自然的事情。在这一年多来，案主都有每天坚持吃药，未曾发病。

2.运用森田疗法（Moritatherapy）的理论，与案主介绍“顺其自然，为所当为”，在药物治疗控制病情（生理问题）外，案主是有能力处理自己的心理问题的，让案主可以尝试带着负面情绪去做自己觉得应该做或者想做的事情（与问题共存），案主的社会功能也逐渐恢复。

共情促进案主自我探索，增强案主的成长动力。案主一开始不愿意做事情，比如看见碗在洗手盘里不到下一顿饭是绝对不会洗的，平日在家里不是睡觉就是对着电脑看电视剧，除了接送孩子上学其他事情都不做了，对外出社交更是厌倦。社工向案主了解到她当初嫁给丈夫时，一开始公公婆婆答应要给他们装修房子，但是到现在儿子都上二年级了还是没有兑现，她一看到家里的环境就一点都提出起劲来干活，社工表示共情理解并进行情感反应，案主在很多时候只是觉得自己在这个家里不受到重视或者没有被关心到他的负面的情绪，并不是说她就是单纯因为懒而不愿意做家务。案主非常同意社工的说法，自己以前并没有想到自己是因为这样子会有这种感觉，但是被社工说出来之后感觉轻松多了，心情也好了很多，坚决了成长的动力。

发掘案主的优点。社工赞赏案主她虽然有时候只想睡觉并不愿意起床，但在工作日还是每天起床接送孩子上学和放学的做法，她在有需要做的事情的时候是能够克服自己的负面情绪，有能力和精力把事情做好的。同时强化她在其他方面出现不良情绪的时候也还是有能力做事情的，只是还没有把她的能力使用出来而已。然后社工向案主介绍“顺其自然，为所当为”的理论，案主表示自己理解意思，自己可以尝试带着负面的情绪去做自己应该做或者想做的事情。同时社工鼓励和支持案主写日记，案主还主动提出希望社工可以在她的日记本上留下批注，社工都会以森田的理论作为工作指导给案主的日记写上留言。

肯定案主具有面对困难、处理情绪的能力。如案主有次在早上打电话到中心哭诉，负责社工外出未有接到电话。中午社工致电回去后，了解到案主是因为在家里看电视剧的时候因情节触动而哭泣，现在已经情绪稳定。案主当时在看《小娘惹》，觉得剧中女主角很可怜，自己很难过，所以想找个人说话，于是给社工致电，但是现在感觉已经好多了，也不怎么觉得难过了。社工赞赏案主在这三个小时内自我处理情绪的能力，并与案主商量以后如果出现这种情况可以记录下来在下次面谈时再与社工讨论。

强化案主的能力。在个案中期阶段，社工主要强化案主能力，案主如果想要做一些事情却因为不好的情绪不愿意做的话是可以带着不良的情绪去做事情或者放松的，而不是陷在不良情绪当中什么都不做（顺其自然，为所当为）。以前案主觉得烦闷的时候就会在床上一直思考烦闷，呆在烦闷里出不来，不断纠缠在自怜自厌的情绪中甚至因此什么事情都不做了。跟进一段时间后，慢慢地案主虽然有时候还是觉得烦闷或压抑，但是会开始做家务（“刚刚还把地拖了再出门，感觉挺好的，没想到原来自己不愿意做的事情就这么容易完成了”），也愿意出去和朋友逛街、吃饭，或者打打麻将。

社工问她在出现不良情绪的时候会怎么处理，案主表示会找朋友出去聊天、逛街等。如果朋友没有空的时候又怎么做呢？案主表示现在她都不会想这个问题了，以前的她总是会想今天别人陪你那人家能陪你一辈子吗？现在的她会认为今天有朋友可以好好聊天就享受现在与朋友交往的时光。如果是她自己在家的时候面对不良情绪也不会想以前那样一直想着然后提不起劲做任何事情。现在的她带着情绪也可以在家看看书、写写毛笔字、或者看下电视，上上网等，会自己寻找放松的方法。

回顾总结，调整个案节奏，巩固案主的能力，让案主回到生活。2011年10月份与案主回顾，案主觉得自己比以前自信多了；也再无之前的困惑：觉得生活没有意义，以前生活很懒散，并且觉得生活没有希望和热情；也可能有药物的原因，现在精神较好，没那么喜欢睡觉了，生活比较规律，同时发现自己在心烦情绪的时候也能在有情绪的情况下做家务，并无不适感。案主告诉社工面谈以来印象比较深刻的是感觉到自己是有能力处理很多事情的，以前没有这种感觉，总觉得心烦就不想做事情，现在发现是能带着情绪去做事情的。

2011年11月份案主已经找到工作了，对自己，周围人、事的看法的转变让案主很好地融入并适应当下的工作和生活，也恢复比较规律的生活习惯。但是在面谈中，案主还是会将心烦的事情告诉社工，告诉社工有人能够倾听她说话会感觉比较良好，就像在家里储蓄烦心事到个案室储存给社工。

为了让案主更好地把恢复的社会功能运用到实际的生活当中，在处理了案主的离别情绪后社工与她协商进行阶段性结案，案主也认为已经达到了初始的目标，找回自我价值，重拾生活的热情，和自己不再懒散。

3.运动积极心理学的理论，挖掘案主潜在的自身力量，从处理不良情绪到寻找开心的能力，改善案主对事物的看法，懂得积极应对。

在2012年4月份社工与案主开始面谈，个案的目标主要是协助案主处理情绪事件，让案主知道她自己有处理事情的能力，并懂得积极应对。在这次面谈中社工与案主回顾，案主认为自己有能力处理自己找工作或者社交上的问题，只是有时候还是会想找社工聊天，希望得到社工的倾听，有机会向社工倾诉平时生活和工作中的烦恼。在这一次案主的状态还是不错的，工作进入了正轨，生活规律不再懒散，只是偶尔不愿做家务活，坚持复诊和吃药。但是在面谈中社工发现案主会一直说最近发生的事情和自己的感受，基本上都挑不开心的事情讲。社工询问时她回答自己不会像以前一样沉迷在不良情绪中，也能够做事情，就像社工说的顺气自然一样，认为没有什么是过不去的，做好自己的事情就好了，但是会想要社工的关注和倾听。社工赞赏案主不会陷在思考和情绪里出不来，积极处理问题的态度和对自己负责人的态度，还有她处理问题的能力。同时也重新与案主设定家庭作业的内容，以前案主的日记主要是在不良情绪出现时记录的，这次让案主尝试每天写幸福日记，每天协商与自己有关的三件开心的事情，并解释会发生的原因，在下次面谈的时候带过来挑出里面的两三件事与社工进行讨论。

从处理不良情绪到寻找开心的能力：之前案主能做到带着不良情绪去做事情，虽然能够应对生活和工作的事情，做到让情绪“顺其自然”，让生活“为所当为”，但案主还是会有情绪想要倾诉的时候，说说自己的不如意和对他人的不理解；转换案主对他人的解读和对自己的解读，把开心事情的能量转化为处理情绪事情并寻找开心的能力，是案主新阶段在继成功处理负面情绪后需要加强的能力。

一开始案主并未能每天都写上三件事情，在社工与她讨论后能够有一定的思维改变，开始寻找生活中的开心事情：如案主认识了一位新朋友很开心，社工与她讨论事情发生的原因，案主一开始说“她人好啊”，后来说“我运气好啊”，最后讨论后认为是自己当天状态较好面带微笑，并且主动交谈；案主老公给家里的狗洗澡了很开心，社工与她讨论事情发生的原因，案主一开始说“肯定是他看不过眼狗狗实在是太脏了呗！”后来案主想起自己以前遇到这种事情总是不停说他，“脏死了都不洗一下”这种话，一副很不耐烦的样子，这次她那天见丈夫刚好有空就去跟他说狗狗很脏了能不能帮她洗一下，没想到没多久他真的去洗了。社工与案主的讨论让案主慢慢明白在处理情绪事件的时候自己看法的作用是很大的，有时候换种想法可以获得想不到的效果。

2012年7月，在最后一次面谈中，社工跟案主思考为什么在一开始她会觉得写三件开心的事情会觉得有难度，案主认为主要是因为她总想着要把不开心的事情告诉社工，听听社工的意见，虽然发现自己身上也有发生很多开心的事情，但是会觉得那些开心的事情是很自然的事情，不会花太多时间去关注，而不开心的事情会话花更多时间去注意，因为还需要想办法去解决问题。后来想明白其实生活常有开心的事和不开心的事，其实是比较平衡的。社工也会告诉案主她现在生活上了轨道，她的生活有了自己的步调，很替她开心。案主也认为自己可以进入状态不再过多关注不开心的事情，开始会使用积极的思考和应对，同意协商结案。

五、评估情况：

评估方法：案主反馈，填写《个案结束评估表》。

案主反馈在自药物治疗后，并无发病情况，并且案主会跟医嘱进行复诊和吃药。另外案主的生活进入正轨，生活不再懒散，也找到了工作，不再觉得生活是没有意义的。同时，案主除了懂得了应对负面情绪的方法外，更学习了积极应对事情的方法。

六、结案情况：

经社工与案主协商，认为已经达到个案目标，所以达成协议进行结案。结案后续社工会邀请案主到中心参与家长学堂和亲子类活动。

七、专业反思：

1.相信社工陪伴的力量非常重要。

社工陪伴案主走过了她最困难的时光，案主初来求助的时候觉得生活是灰暗的，人生是没有意义的，社工没有对案主的这种想法做出任何的意见评判或者苦心劝说，而是看到了她愿意主动求助和寻求改变的动力，一直坚信案主是有能力改变和解决自己的问题的。诚如罗杰斯认为，治疗师的任务是要营造一种有利于来访者自己“生长和改变”的氛围或环境，使他们得以充分发挥内因的作用，积极寻找机会去解决自己的问题。根据人本主义理论的知识，社工真诚地接受来访者，给予案主无条件的积极关注，接受案主的是非标准和价值判断，因为这是使案主达到自我接受的最为重要的第一步。社工在面谈中需要做的是，耐心倾听案主诉说，时刻跟随着她，支持她自己向前走，陪伴她最终达到恢复心理健康的目的。后来也证明，案主是有能力走出灰霾的，坚持复诊和治疗，从家里做家务开始，慢慢愿意外出进行社交活动，以至决定找工作，逐步恢复社会功能。

2.药物治疗和社工辅导相结合。

在社工与案主接触的一年多时间里，案主坚持到医院复诊，并且每天都有吃药，这对控制案主的疾病症状是非常有效的。虽然在这一年多中，案主会向社工倾诉每天吃药非常麻烦，复诊需要坐车出广州而已还好排很长的队才能见到医生，但是案主依然坚持跟医嘱实行药物治疗。在此基础上开展的个案服务，主要为案主自我处理情绪的能力、社会功能的恢复、积极应对事情的态度和方法。

八、督导评语：

对于服药期间的精神分裂症患者， 一方面，社工鼓励案主正常、按医嘱服药，以控制幻觉、保证基本治疗效果;另一方面，社工选取了合适的介入方式，没有去强调她负面的情绪及能力，而是运用“森田治疗法”的主要理论，挖掘案主潜能，强调她愿动、能动的能力，进而把握住个案辅导的恰当方向，取得较好的辅导效果。此外，我亦很欣赏该社工以“陪伴者”的角色与案主同行：告知案主辅导方法，与她一起商讨辅导方向，布置个人作业，而不是社工单方向给予建议。

督导：

李俏燕（北斗星社会工作服务中心 总干事助理）；

梁建雄（北斗星社会工作服务中心香港督导暨治理委员会副主任）

九、作者简介：

罗舒予，女，23岁，毕业于广东医学院应用心理学专业，目前服务于广州市北斗星社会工作服务中心黄埔家综项目，任职于家庭领域社工。

十、服务感言：

相信自己的小小力量可以促进案主的大大力量发挥，对自己的工作可以偶尔泄气但不能灰心，相信每位案主都是拥有解决自己问题的能力，只是有时候没有发挥出来而已，做到无条件的陪伴，最终陪伴会产生能量链接到案主的内心，从而我们会看到变化和成长。这是我在这个个案当中学习到的东西，在个案当中就算只能看到缓慢地“动”，自己的工作就是有意义的。有时候我们要做的，更多的是要给案主提供一种进行自我治疗所需的条件，而不是一味想着运用技巧和理论。

（本案例荣获民政部第三届全国优秀社会工作案例优秀奖、首届广州市社会工作案例评选活动三等奖）