一、案例背景

（一）服务对象基本资料

服务对象 1：小衫（化名），女，25 岁，籍贯广东陆丰，初中学历，未婚。患有精神分裂症，从事兼职散工。

服务对象 2：老黄（化名，小衫父亲），男，56 岁，籍贯广东陆丰，初中学历，离异。患有精神分裂症，无业，躯体半偏瘫，基本生活行动可自理，于 2025 年 1 月离世 。

服务对象 3：华姐（化名，小衫母亲），女，55 岁，籍贯浙江丽水，小学学历，离异。患有精神分裂症，从事兼职散工。虽与老黄离婚，但仍和一家人同住在出租屋内。

小衫弟弟小毅（化名），23 岁，无精神病史。自 2023 年 6 月大学毕业后参加工作，一人监护家中三位严重精神障碍患者。因家人发病影响休息，多次从家中搬出，独立租住。服务对象一家居住在深圳，依靠老黄亲属免费提供的一套两室一厅出租屋生活，无其他经济来源。

（二）服务对象背景资料

健康情况：一家三人均为严重精神障碍患者，被诊断为精神分裂症，是全国精防系统纳管在册患者。三人因病无法稳定工作，没有经济收入，家庭经济困难。

（1）小衫患病 9 年，累计住院 13 次，需长期服药和注射长效针以稳定病情。她存在严重的幻听幻觉症状，常自言自语，情绪波动大，声称 “神仙”（幻听对象）在耳边下达指令，自己会立即执行。发病期间会打砸东西、离家出走，还常认为自己是古代穿越而来，或有鬼神上身。由于服药依从性差，她常自行停药、假服药、丢药，导致反复住院治疗。此外，她还有大量吞服药品自杀史和脱衣裸露身体暴露史，曾被列为高风险类别管控患者。

（2）老黄患病 36 年，累计住院 2 次。因偏瘫导致躯体半自理，能自行完成穿衣、上洗手间、吃饭、洗澡、走路等日常活动，但寡言少语，常坐在家中客厅抽烟。因身体原因无法工作，属于低风险类别管控患者，无攻击打砸行为。

（3）华姐患病 4 年，累计住院 3 次，同样需要长期服药和注射长效针稳定病情。她极其迷信道教，对 “道姑”（幻听对象）的话深信不疑。住院期间，她曾对医护人员表示自己是神仙，无需做心电图检查，还声称能看见鬼神、与神仙通灵，妄想症状突出。发病时会殴打家人、无故外出，属于既往高风险患者。

家庭情况：一家四口，三人患有严重精神障碍，需要长期药物治疗和家属日常监护。小毅一人承担三位患者的监护责任，因监护压力大以及毕业找工作等原因，频繁表示不愿再管家人，多次从家中搬出独自居住。家庭氛围不和谐，老黄与华姐经常吵架。小衫在 2015 年父母离婚后出现严重幻听，四处求医无果后，因打砸行为被送进精神专科医院确诊为精神分裂症。华姐则在 2020 年出现妄想、自言自语、幻听幻觉、打人等症状后被确诊。家中只要有一名患者病情不稳定，就会影响其他患者发病，家属监护能力薄弱，导致交替发病和同时发病的情况频繁出现。

经济状况：家庭贫困，三人患病导致治疗费用高昂，负债累累。由于无法稳定工作，家庭收入微薄，入不敷出，长期依靠政府帮扶救助和亲属提供的免费住所维持生活。

二、问题分析（预估）

（一）理论依据

社会支持理论认为，个体在面对压力或困境时，可通过社会网络中的人际关系获取情感、信息、物质及工具性支持，进而减轻心理负担，提升应对能力。社会支持分为主观支持（个体感知到的支持）和客观支持（实际获得的支持）。该理论强调，强大的社会支持网络有助于个体更好地应对环境挑战，促进心理健康和社会适应。

社会支持网络是指一组个人之间的接触，通过这些接触，个人能够维持社会身份，并获得情绪支持、物质援助、服务、信息以及新的社会接触机会。

基于社会支持理论，社会工作者在介入过程中，需分析服务对象的需求，发掘其潜能，整合资源，从社区、社工和家庭三个层面为服务对象构建社会支持网络，帮助他们消除放弃治疗的念头，积极配合药物治疗，实现稳定康复，恢复社会功能。

在我国，随着社会经济发展和城市化进程加快，严重精神障碍发病率呈上升趋势，成为亟待解决的公共卫生问题。尽管国家在精神卫生领域投入大量资源，建立了较为完善的医疗体系和社区服务网络，但针对严重精神障碍患者家庭的康复支持仍存在诸多挑战，患者复发和病情恶化的情况时有发生。

在本案例中，服务对象一家三人均为严重精神障碍患者。运用社会支持理论开展服务时，社会工作者需持续挖掘服务对象的潜能和内在动力。在社区层面，主动为服务对象介绍帮扶政策、链接社区资源、提供困难救助，如协助申办监护补贴金、免费发药、定期社区健康体检、领取慰问物资、申请绿色通道免费住院、组织参加社区康复训练活动等；在社工层面，为服务对象提供心理疏导、医药护理指导、情感陪伴、康复训练辅导、亲属照护技能培训，挖掘服务对象潜能；在家庭层面，协助服务对象建立亲属支持网络，加强与亲属的沟通交流。

（二）问题分析

一家多名患者服药依从性差，受便秘、睡眠差、月经不调、体型发胖等药物副作用影响，不愿规律服药。他们还坚信幻听对象能治病，对服药极为抗拒，导致无法接受规律有效的药物治疗。 服务对象不配合复诊和规律服药，病情反复，多次住院。 幻听幻觉症状严重，服务对象常受幻听对象操控，缺乏自知力。发病时会出现打砸毁物、脱衣服暴露身体、离家走失等行为，属于肇事肇祸高风险人群。 家属监护能力薄弱，小毅一人监护三名精神患者，还要面临毕业找工作、挣钱养家的压力，多次表示不愿监护，甚至从家中搬出。 家庭中有多个精神患者，一人发病易引发他人发病，发病频率较高。 家庭经济条件差，患者无法稳定工作，无固定收入，家庭入不敷出。虽依靠亲属接济有免费住所，但亲属难以提供更多支持，无法支撑更持续专业的治疗。

（三）需求分析

服务对象需要规律服药控制病症，增强自主服药意识，认识到药物治疗的重要性。 监护人需要提升监护能力，强化监护意识，缓解监护压力。 服务对象需要稳定工作，以缓解家庭经济压力。 服务对象需要改变对幻听幻觉的错误认知，接受专业的健康知识科普。 服务对象需要政府扶持、社会资源帮扶以及稳定的就业收入。 长期患病导致服务对象生活能力、社交能力、职业能力等缺失，需要恢复社会功能。

三、服务计划

（一）服务目标

推动服务对象定期就医，接受科学的药物治疗，稳定病情，实现正常工作，恢复社会功能。

（二）服务策略 具体目标

（1）通过健康教育，促使服务对象和家庭成员树立科学的疾病治疗观念。

（2）明确并落实监护责任，加强监管力度。

（3）强化五位一体关爱帮扶小组的联动协作。

（4）宣传长效针政策，推动服务对象定期到门诊就医。

跟进计划

（1）持续普及健康知识和精神疾病知识，宣传规律服药的重要性、发病的风险性以及身体受损的不可逆性等。

（2）理解监护人的困难，给予支持和帮助，强化家属监护人和协助监护人的责任意识，劝导监护人回归家庭，履行监护职责，监督服务对象日常服药，陪同定期复诊。

（3）加强与五位一体关爱帮扶小组社工的联动，增加上门访视频次。一旦发现服务对象有复发迹象，及时联动进行应急处置，送院救治。

（4）宣传免费长效针治疗政策，介绍申办流程，陪同服务对象到医院进行评估和复诊。

四、介入过程

（一）第一阶段

介入重点：积极建立专业关系，签订个案管理协议，协助服务对象进行药物管理，为监护人提供支持和喘息服务。

主要内容：社会工作者接案后，与服务对象签订个案开案协议和药物管理协议，共同制定个案目标。

（1）药物管理：为服务对象配备专用药盒，分类存放药品，并在药盒外粘贴用药明细标识，方便其日常服药。督促服务对象按处方服药，协助申办免费发药，提醒其定期到社康服务中心发药点领药，并跟进最新处方单。家访时，与服务对象一起点算剩余药物，明确下次领药时间，增强其药物管理意识。

（2）随访管理：当服务对象频繁自行停药时，社会工作者联合社区精防五位一体关爱帮扶小组工作人员，增加上门访视频次，从每月一次调整为每周至少 1 - 2 次。通过访视评估服务对象的实际情况，了解病情，及时评估风险，必要时陪同其到专科医院复诊或住院治疗，成功避免服务对象发生涉及社会安全稳控的案件。

（3）宣教科普：持续向服务对象及家属宣传科学的治疗知识，强调规律服药的重要性，加深他们对精神疾病特点和风险的认识。告知他们，不规律服药会导致病情复发，危害自身和社会，还会对大脑和身体造成不可逆损伤，增加治疗费用，加重家庭经济负担。

（4）康复及喘息：定期带领服务对象参加社区康复训练活动，促进其康复，提升社交能力。为监护人提供喘息服务，缓解其心理压力。同时，给予政策帮扶，开展监护能力和照护技能培训，安排 2 名协助监护人分担监护职责，减轻监护人的照护压力。

（二）第二阶段

介入重点：推动服务对象定期复诊，借助深圳市新政策，将口服药调整为长效针（棕榈酸帕里哌酮注射液）治疗，为服务对象提供便利，减轻监护人监护压力。

主要内容：协助服务对象申办免费长效针。起初，服务对象及其患病家庭成员对长效针治疗存在抵触情绪，担心副作用大。社会工作者通过持续宣讲政策、展示长效针临床治疗实验报告，以及分享其他康复者的疗效反馈，引导他们逐渐接纳长效针治疗。目前，服务对象和患病家庭成员均已接受长效针注射。社会工作者陪同服务对象到长效针门诊医院进行评估体检，2023 年 8 月 10 日，服务对象首次评估体检因白细胞过低未能成功注射。2023 年 12 月 28 日再次评估体检，符合注射条件后顺利注射第一针。此后，服务对象每月能独立到医院复诊和注射续打针，并主动提供复诊记录单。注射长效针后，服务对象的幻听幻觉症状明显减少，睡眠质量改善，病情稳定。

（三）第三阶段

介入重点：提升服务对象的生活技能，包括家居清洁、做饭、金钱管理等方面。

主要内容：与服务对象共同制定目标，定期督促其清理个人卫生和家庭卫生。每次家访时检查居家环境，引导服务对象清理杂物，做好个人清洁。教导服务对象正确管理钱财，合理规划支出。指导服务对象使用手机常用功能，协助家属训练其使用交通工具。目前，服务对象已能独立乘车，个人能顺利交通出行。

介入重点：提升服务对象的社交技能和职业技能。

主要内容：服务对象一直有工作赚钱的愿望，但因病情波动频繁住院，每份工作都难以长久。社会工作者介入后，引导其将康复治疗放在首位。待病情逐步稳定，带领服务对象参加康复训练活动，帮助其结识同辈群体，建立同路人支持网络，促进与家庭成员的和谐沟通，增强沟通能力和自信心。同时，指导服务对象面试技巧，教授其在沟通中使用恰当的话术。

（四）第四阶段

五、评估

（一）服务对象的评估

服务对象一家多名成员患病，家属监护能力不足，且缺乏疾病和药物管理知识，对规律服药、定期复诊重视不够，导致反复病发住院。社会工作者介入后，服务对象及其家属对药物副作用、规律服药、定期复诊有了清晰认识，开始接受定期长效针注射治疗，并积极参与社区康复训练活动。服务对象的社交圈子逐渐扩大，工作时间也比以前更加稳定长久。服务对象及其家属多项能力得到提升，对社会工作者服务非常满意。

（二）社工的自评

面对一家多名患者的复杂情况，服务工作极具挑战性。接案后，社会工作者与服务对象建立信任关系，主动学习精神疾病专业知识，向专业人士请教，积极寻求社区党委领导、督导和同仁的帮助。在工作中，与社区精防五位一体帮扶小组密切联动，及时处理服务对象送院问题，避免肇事肇祸事件发生。同时，积极整合各方资源，为服务对象家庭提供持续帮扶，引导他们积极面对疾病，科学治疗。在个案跟进过程中，社工不断总结经验，实现自我成长，收获了自我价值感和荣誉感。

（三）目标达成情况评估

自 2018 年起，社区社会工作者将服务对象一家列为个案，提供了多项服务，包括长期免费发药、长效针免费注射治疗、精细化个案服务、药物管理、绿色通道免费住院、派发慰问品、购买肇事肇祸保险、定期上门家访、陪同专科医院复诊、服药指导、心理辅导、发放监护人补贴金、社区贫困救助金、社区关爱基金、年度免费体检、康复训练活动、家属知识科普讲座、照护者技能培训等。

六、结案

严重精神障碍属于慢性疾病，需要长期跟进管理，目前该个案家庭因家庭原因于2025年4月已搬离本辖区，社会工作者与服务对象进行个案服务结案，视服务对象后续需求转介个案服务。

七、专业反思

在个案服务过程中，针对监护人不愿照顾服务对象及其父母的问题，社会工作者及时进行情绪疏导，让监护人认识到责任与风险，陪伴其共同面对困难。面对服务对象一家反复病发住院的情况，社会工作者产生了焦虑情绪，生活作息和情绪受到影响。但社会工作者能及时向领导和督导反馈，寻求解决办法，调整工作时间和规划，缓解压力，释放负面情绪，以更好的状态投入后续服务。

通过服务，取得了显著成效：服务对象从每日需要监护口服药转变为每月自主到专科医院复诊注射长效针，减轻了监护人的监护压力，也使治疗更有效；病情从频繁发作转为稳定，自知力和社会功能逐步恢复；监护人从不愿监管转变为主动向社工反馈病情，履行监护职责；工作人员的访视频率从每周多次减少为每月一次常规访视。

精神卫生领域社会工作者服务的对象多为特殊困难群体，工作责任重大，风险高，对社会工作者的统筹联动能力要求极高。社会工作者需要持续进行正向心理建设，不断学习专业知识，也希望得到更多的理解与支持。

精神障碍患者从医院回归家庭和社区面临诸多困难，全社会应给予接纳和关爱，消除歧视与恐惧，助力他们走出家门，融入社会，恢复社会功能，扩大社交圈子，建立朋辈支持，过上正常生活。

督导评语：

本案例中，服务对象一家四口有三人患有精神疾病，弟弟监护压力巨大，服务对象和母亲自知力不全且相互影响，发病频繁。社工通过多元介入，联合社区关爱帮扶小组成员，帮助服务对象一家重建社会支持网络，稳定病情，实现重新融入社会、恢复社会功能和就业，服务成效显著，是一篇优秀案例，值得推荐。

作者：广东省深圳市龙岗区坂田街道精防组 姜磊、司静波