一、 案例背景

（一）生理情况

服务对象，男，75岁，有嗜酒史，几年前因饮酒过量引发血管堵塞致残，自此就成了二级肢体残疾人，左侧躯体行动受限，生活需要他人协助。服务对象的饮酒史也引发了高血压和高血糖两种慢性病，需要长期服用降血压、降血糖的药物。妻子患有冠心病，也需每天服用药物巩固病情，夫妻二人每月用于医药费方面的开销约为600元。

（二）心理情况

受当地传统文化的影响，服务对象在性格上表现得“大男人主义”，在中风前，妻子包揽了家中的大小事务，十分操劳。服务对象中风后，衣食住行都由其妻子照顾，这对于本来就瘦弱的妻子而言，照顾压力也不小。面对妻子的艰辛付出，服务对象从没有表示过感激。反而常常因为妻子反对其饮酒而迁怒于妻子。

（三）社会支持网络情况

服务对象与妻子婚后一直不育，后来依靠熟人收养了一名女孩，该名养女已外嫁，住在5公里远的小区里。妻子偶尔会乘坐公交车到养女家帮忙照看外孙。养女多年来对服务对象的嗜酒成性感到心灰意冷，父女关系淡薄。但养女和女婿比较孝顺，一旦服务对象夫妻二人生病不舒服他们还是会第一时间赶到。服务对象兄弟姐妹比较多，但都住在其他村，距离服务对象家有一定的距离。

（四）关键事件

受疫情影响，学校全面停课，妻子平日除了要打理好服务对象的生活起居外，还要前往文昌协助女儿女婿照看停课外孙，由于操劳过度，在家中昏倒未能得到及时的救治而导致瘫痪，目前在市中心医院救治。妻子病倒，促使服务对象一家的生活进入不适应状态。

综上，在微观层面，服务对象夫妻二人均患有慢性病，目前生活自理能力受限，妻子尤其严重。妻子住院后意识已不清醒，服务对象也表现得十分忧虑，常常会独自哭泣，内心一直处于悲伤状态，胡思乱想，身心状态不佳。此外，服务对象有不少的家庭成员，女儿女婿在老人家出事后，一直在积极处理，尽量协调满足两位老人家的需求，但二人精力始终有限。服务对象的兄弟姐妹较多，可以尝试调动他们的支持。

在中观层面，服务对象为低保户，夫妻二人没有有低保金收入；同时，他们也是LY家综项目的重点服务对象，享受每月不少于2次的居家照顾服务；在服务对象家2公里处有一家社区长者饭堂，该饭堂对低保户的收费有优待，且有配套送餐服务；与服务对象同住在一条巷子里的街坊邻居数量不少，有待搭建邻里支持系统。

在宏观层面，在妻子丧失照顾能力后，女儿女婿因工作、照顾儿子无法抽身，服务对象的生活起居受到了极大的影响，表现出积极不适应。尽管其自身仍有一定的自我照顾能力，但其表现得过分依赖，期望女儿、女婿以及探访员为其包办一切，传统文化塑造下的“大男人主义”彰显无遗。

二、案例分析

（一）问题分析

结合服务对象一家的情况，社工对服务对象的身体、心理、社交、家庭、社区等几方面进行分析，认为服务对象当前存在的问题主要有如下几个方面：

经济：妻子突发疾病住院所需的医药费，服务对象慢病治疗费用，都会产生一笔较高的费用支出，作为低保户的他们无力承担。

身体：妻子因救助不及时，脑出血严重，导致全身偏瘫，无法动弹，丧失生活自理能力，需要在医院接受周期较长的看护；而服务对象自身患有多种慢性病，但不自觉，偷偷行为，随时可能引发二次中风。目前中风致残的他需要尝试应对生活自理的问题，前期可能会出现不适应的情况。

心理：服务对象还未能接受妻子中风的事实，在妻子住院后，独自一人在家中的他由于不清楚妻子的病情，有时候会胡思乱想，从而引发悲伤情绪；此外，在好姨还没有中风入院前，服务对象的起居饮食基本上都是由好姨照顾。 服务对象多病缠身，不但曾中过风，还伴有高血糖、高血压等慢性病，照顾好老伴，是好姨觉得天经地义的事。而被老伴照顾，对于服务对象来说，也逐渐变得理所当然。所以，尽管别人觉得服务对象应该为家里出点力，不要总是靠好姨一个人背负时，好姨都会替服务对象解释。即使目前家中突发意外，服务对象的“大男子主义”也使得他一直抗拒学习自我照顾的技巧，习惯性依赖他人。

家庭：目前，为服务对象提供帮扶的主要是养女和女婿，但养女和女婿平日都要上班，照看服务对象夫妻二人的精力始终有限；单纯依靠他们，支持系统十分单薄；

社区：服务对象所在的社区，有养老服务资源，但由于对政策不熟悉，未能有效利用起来；

朋辈/邻里：服务对象来往朋友不多，但来往的邻居不少，但未能有效联结起来，邻里支持网络未搭建起来。

（二）需求评估

1、获得医疗救助的需求：

高昂医药费的支出，无疑会增加服务对象的经济压力，但目前只能依靠低保金生活的他，无法承担高昂的医药费。尽管养女和女婿会给予支持，但二人始终为工薪一族，承担能力也十分有限，因此服务对象一家在获得医疗救助支援方面的需求较为显著；

2、获得及时医疗救治和培养自身对疾病的自我管理意识的需求：

服务对象的妻子目前脑血管出血，仍需作进一步的治疗，只有得到及时的治疗，才能挽救性命，因此，其妻子有接受及时医疗救助的需求；另外，作为中风病人、多种慢性病患者的服务对象自身不够自觉，仍有饮酒、抽烟行为的发生，有可能会引发二次中风，因此案主自身要建立对疾病进行自我管理的意识，才能最大程度地避免二次中风的发生；

3、心理调适及掌握自我照顾技能的需求：

服务对象需要对妻子的病情有一个正确的认知才能缓解其过分忧虑的心理状态，因此，有必要对服务对象说明妻子的病情；另外，服务对象的“大男子主义”导致其从心底里抗拒自我照顾的生活技能，这就需要对其进行系统的心理辅导和调适，让其逐渐放下“大男子主义”的架子。

4、搭建、丰富家庭、邻里支持网络的需求：

服务对象目前主要依靠子女支持，因此可尝试从其兄弟姐妹和邻居入手，调动起其他人员的参与，逐渐搭建、丰富其家庭与邻里支持网络；

5、增强其社区资源利用能力的需求：

服务对象所在社区有较多的养老服务资源配套，但其欠缺利用这些养老资源以满足自身需求的能力，有必要增强利用社区资源的能力。

三、案例服务计划

（一）服务理论模式

1、社会支持理论

社会支持理论认为，一个人所拥有的社会支持网络越强大，就能够越好地应对各种来自环境的挑战。社会支持网络包括网络资源所能提供的社会支持功能的程度以及个人利用社会网络的能力。而个人所拥有的资源又可以分为个人资源和社会资源。本案例中服务对象遇到问题时，能够主动联系居家养老服务站及所在村委会求助，这反映出其在一定程度上发挥了社区资源的功能，但个人资源和社会资源仍未能有效利用起来，有待发挥这些资源在协助服务对象应对目前困境的的功能，因此社会工作者应致力于协助服务对象搭建多元的社会支持网络，以满足受助者当前迫切需求；另一方面，在协助搭建这些资源网络的同时要着重培养服务对象提高利用个人资源和社会资源的意识和能力。

2、认知行为理论

由于人的行为受学习过程中对环境的观察和理解的影响。不适宜的行为产生于错误的知觉和解释，要改变人的行为，就要首先改变人的认知。在该案例中，由于受当地文化、个人知识水平及周围环境的差异，服务对象潜意识的“大男子主义”，他总是认为家务都是女性负责的，即使现在妻子中风住院，他仍旧抗拒学习自我照顾的技巧，总是依赖他人代劳，这无疑增加了其养女和女婿的压力。而事实上，经过康复师评估，服务对象是有能力进行居家自我照顾的。其目前的行为表现源于其非理性信念。社会工作者可通过认知治疗中的角色扮演是用来揭示来访者的自动化思维，发展他的理性思维，修改他的核心信念。

（二）服务目标

1、短期目标：

（1）通过政策资源链接，协助服务对象的妻子申请医疗救助，通过心理疏导，缓解服务对象由于对妻子病情不理解而产生的焦虑、悲伤情绪。

（2）利用社区公共服务资源解决其目前的煮食、用餐及洗浴问题。

2、中期目标：通过持续的联系沟通、关系搭建，增强服务对象的家庭、邻里及其他社会支持系统，增强其善用这些网络资源的能力；

3、长期目标：

（1）通过认知行为治疗，引导服务对象纠正“大男子主义”信念，调整心态，自觉学会简单的居家清洁、照顾技巧，一定程度上缓解其家庭成员的照顾压力。

（2）增强服务对象对慢性病的科学认知，增强其自身对疾病的自我管理意识，培养健康的饮食习惯。

（三）介入策略

1、资源链接，提供经济支援，满足其用餐及家政需求；

2、心理疏导，缓解悲伤及焦虑情绪；

3、介入家庭、邻里、社区系统、搭建支持网络；

4、纠正认知，促使行为的改变；

（四）服务程序与进度安排

1、关系建立阶段

（1）接收到求助，第一时间给予积极回应，多方收集资料，了解需求，建立服务关系；

（2）提供心理支持，缓解悲伤、焦虑情绪；

2、资源链接阶段

（1）联系社区长者饭堂项目资源，解决服务对象提供用餐问题；

（2）联系政策资源，协助服务对象申请医疗救助；

（3）联系社区养老服务资源，对接上门家政、居家探访、健康监测等上门服务；

3、支持网络搭建阶段

（1）对接邻里街坊，鼓励他们给予服务对象力所能及的邻里支持；

（2）对接联系服务对象的亲属，强化亲属间的情感联结，发挥家庭系统的支持功能；

（3）对接村居义工服务队伍，建立稳定的结对帮扶关系；

（4）全面提升服务对象对以上资源的熟悉度，增强利用资源应对生活困境的能力；

4、自我认知与行为纠正阶段

（1）纠正服务对象的“大男子主义”信心，与其分析目前处境，增强其自主学习生活照顾节能的意识，通过意识的改变促进行为的改变；

（2）通过知识宣讲服务，引导服务对象正确认知慢性病的系统知识，从而引导其逐渐减少饮酒的次数。

（3）利用家庭作业法，巩固服务对象的正面行为；

5、服务成果回顾与结案阶段

引导服务对象回顾社工介入服务后，其问题的解决程度及自身发生的正向改变，增强其面对生活的信心，结案。

四、服务过程

（一）接收到求助，第一时间给予积极回应

社工接到威西村干部刘月颜的转介救助电话,其表示服务对象的妻子中风入院，服务对象因为这件事心情好低落，担心服务对象忧虑过度而出事，请求社工上门跟进案主的情况。接收到村委转介信息后，社工第一时间联合机构党支部书记驱车前往村委收集进一步的信息。经了解，服务对象的妻子前天突发中风住院，女儿在医院张罗妻子的住院料理事宜，女婿还要上班挣取医药费，回家后还要照顾年幼的孩子，无法全天陪伴在服务对象身边。服务对象一个人孤零零在家，他一方面忧虑妻子的病情，另一方面，作为中风后遗症患者的他在生活起居方面不太能自理，内心的无助感充斥着服务对象的心头。在本次对话中，社工意识到该个案的性质较为特殊，属于紧急个案，因此在咨询了机构负责人后，决定为案主开案，将常规服务迅速转为个案跟踪服务，为服务对象提供定制化、立体式服务。并主动致电案主的女儿说明了情况，其女儿也表示自己能力有限，希望社工能够提供支援。

（二）亲切关怀，确认服务对象的身体情况

服务对象一看到社工到访，像个小孩子一样大哭了起来。社工向服务对象递上了纸巾，轻轻地了拍他的肩膀，通过肢体动作给予服务对象支持。接着，利用倾听和同理心的技巧，社工耐心引导服务对象说了这几天自己的遭遇，让其在诉说的过程中，宣泄内心的负面情绪，并通过及时的回应让服务对象感到被支持。待服务对象情绪稳定下来，社工安排探访员为其检测了血压情况，确保其身体机能没有出现异常的前提下，社工就服务对象在诉说过程中提及的几点忧虑，一一作了针对性的回应。

（三）多方联系服务对象的家属，增强其家庭支持网络

起初，为了不让服务对象担心，养女并没有把母亲住院后的情况及时告知服务对象，后来服务对象应该听到只言片语，以为妻子不在了，很伤心，整天胡思乱想。眼见隐瞒会带来更严重的后果，社工联系上服务对象的养女以及几位家属，把妻子的情况如实告知，服务对象的情绪才稳定了下来。同时，在电话中，社工也引导女儿通过关切的话语问候服务对象的身体状况，鼓励服务对象这段时间要照顾好自己，积极面对目前的处境。由于闻到服务对象身上有一股烟酒味，社工特意问及案主最近是否又喝酒吸烟了，案主眼神闪烁，不敢承认。于是社工向案主再次强调抽烟酗酒对中风病人的严重危害，尝试引起案主的重视。此外，针对服务对象行动不便独居的问题，社工也主动联系了服务对象的几位兄弟姐妹，协调他们以轮班的方式，前往服务对象家里看望服务对象，给予服务对象亲人的陪伴。

（四）协调机构现有的项目资源，为服务对象提供送餐服务

为了解决服务对象煮食困难的问题，社工调动了机构现有的饭堂项目资源，协调同事为服务对象提供送餐服务，解决其周一至周六一日三餐的困扰。同时，考虑到饭堂周日不开放，所以社工也主动与案主的养女商量，协调其提前为案主准备一些食物放冰箱备用，让案主能够在饭堂休息日是可以自行制作简餐，其养女也表示，周日她不用上班，她有时间也会为案主送餐。为服务对象提供送餐服务，结合服务对象的身体情况，社工也建议养女购买些低糖或不含糖的麦片给案主吃，避免高糖高盐。社工也尝试协调了案主的邻居在案主有需要的情况下，发挥邻里帮扶的作用，为案主代购。但在与其邻居交谈过程中，社工了解到，案主有时会叫邻居帮忙代购烟酒，得知该情况后，社工也明确告知案主，如果下次再出现代购烟酒需求的话，邻居就没有办法代劳了，毕竟案主要是喝了邻居帮忙买的酒出事了，到时候邻居麻烦可大了，由此激发案主自己的自律意识。

（五）协调其他社会资源，缓解服务对象目前的困境

针对服务对象的洗浴需求，社工暂时协调了其女婿上门为其洗澡，但由于其女婿白天要工作，晚上要照顾家中还没开学的年幼儿子，如果长期要赶回礼乐帮服务对象洗澡，可能会兼顾不了儿子的照顾。因此社工同步联系了江门市平安通项目平台，争取为服务对象链接上门家政服务。但在多次询价后，费用过于高昂，以案主及其养女目前的经济能力实在无力承担，因此，社工在与案主养女商量后，还是决定让案主的女婿在前期每天过去协助案主洗澡，直到案主自己学会洗澡为止。其次，针对服务对象妻子即将面临的高额医药费问题，社工也主动联系村委，协调村委负责服务对象妻子的医疗救助申请事宜，通过申请相关医疗救助，缓解服务对象一家的医疗压力。最后，针对服务对象独居可能存在的安全隐患，社工也已协调了探访员增加上门照看的频率，并反复提醒其熟悉平安通服务和求救键的使用方法，以便紧急情况下能够及时发出求救信号。

（六）中途再次发生事故，社工精心安排让案主乐呵呵。

自从建立服务关系以来，即使是家人与社工的长期照料，服务对象还是出事了。5月1日，趁社工和家人不在，服务对象偷偷打算解一解“酒馋虫”，但这小酌一口，马上让服务对象出现二

次中风，所幸邻居发现得早，及时通知社工将服务对象及时送院医治。考虑到服务对象的妻子也在同一家医院接受治疗，所以社工也积极与院方协调，将服务对象与妻子安排在同一建病房，让两位老人家能够见上一面。服务对象醒来后，看到了自己日夜思念的妻子，心理乐呵了起来。虽然这次是有惊无险，但给服务对象提了醒，敲了警钟。社工加大了对服务对象的照料力度，并与服务对象的邻居打好招呼，与服务对象约法三章，一起监督服务对象戒酒。通过社工和邻居的紧密配合，以及服务对象自律，服务对象的身体状况稳定了下来，社工也没有再发现服务对象的喝酒行为了。

（七）家庭关系调解，解开案主父女间的矛盾

考虑到案主经常一个人待在家中，孤独感强烈，社工链接义工上门探访（助残日探访、端午节慰问等），并帮助案主拓宽社交渠道，让案主试着多走出家门，增加案主与亲人交流，案主或多或少因为重男轻女的观念，与养女交流不多，对其信任不足。即使最近养女、女婿担起了照顾服务对象的责任，可是家庭氛围并不好。服务对象和养女、女婿的交流不多，反而和社工有更多话说。期间案主还因低保金的较少与养女发生了冲突，认为养女私吞了自己的低保金，养女被误解后也深感委屈。后来经过社工与村委对接沟通，经过一番解释说明后，案主与养女误解得以消除，案主也慢慢体会到养女的不容易，对养女的态度有所改变。此外，社工还为案主提供与邻居朋友交流的机会，减轻孤独感。最后社工引导导案主制定了今后的生活计划，并鼓励其采取具体化的行动，重建生活信心。经过一系列的个案服务与案主的自我调节，案主的悲伤情绪有明显的改变，从一开始的伤心哭泣到后来正面的谈话明显看出案主比服务前要坚强得多。考虑到个案目标基本达致，社工提前告知案主个案服务即将结束，并咨询案主的意见，案主本人也同意办理结案手续。

（八）社工真诚引导，让案主尝试做出改变。

社工给服务对象做过评估，发现服务对象具备一定的自理能力，只是他依赖习惯了不愿意作出尝试。所以社工也多次与服务对象面谈，让其看到养女和女婿的付出，体会他们的不容易，从心理上引导案主学会换位思考。慢慢地，社工发现发现服务对象开始有了做简单家务的自觉，主动收好碗筷，相信接下来，服务对象会作出更大的改变。

（九）巩固服务成效，结束服务

本次服务，社工首先向案主了解了他在上次服务结束后的生活近况，肯定了他这段时间作出的努力。接着，社工引导案主分享了自己在个案中的感受，结合社工的感受对案主在个案中的表现做了总结评估，认可他在社工开展服务过程中的积极配合，最后，社工向案主再次说明了结案的目的，并表示结案后社工仍会继续提供回访服务。

五、案例评估

1、案主的情况变化、问题解决程度

经济问题：经过社工的协助和村委会的配合，案主的妻子获得医疗救助资格，其低保户的身份也一定程度上得到了费用减免，医药费问题基本达到解决。

身体：得到医疗救助后，案主妻子在中心医院得到及时的医疗救护后，病情稳定后，转院至礼乐人民医院继续疗养，但短期内都未能回家。案主经过社工的劝说和邻居的配合，虽然不能完全戒酒，但饮酒次数和饮酒量都有所减少，社工和探访员每次探访时都会强调烟酒对中风病人的危害，由此引起案主的重视。

心理：经过社工的协调帮忙，案主所面临的用餐、洗浴问题得到有效解决，案主内心的无助感得以缓解，社工的陪伴和心理疏导服务，也让案主原本悲伤的情绪逐渐趋于平稳；在了解到女儿的难处后，案主也一改以往的“大男子主义”，愿意学习自我照顾的技巧，案主自己学会了洗澡，煮面条等技能，减轻了其女儿和女婿的照顾压力。

家庭：经过社工的协调，除了案主的女儿女婿外，案主的兄弟姐妹也加入了案主的救助行列中，通过不同家庭成员的配合为案主提供支持。

社区：经过社工的资源链接，案主获得了社区老人配餐资源以及居家照顾服务两种资源，同时，也为案主输送了义工资源，让案主能够定期接受义工探访服务，通过这些服务的提供，提高案主对社区资源的可获得性。

朋辈/邻里：经过社工的沟通对接，邻居对案主也给予了力所能及的帮助。

2、目前案主的意愿、情绪、期望等

案主认为自己所面临的问题基本达到解决，也同意结案。

六、反思总结

（一）服务对象身边具有一定的资源，可发挥的空间很大，其自身运用资源和发掘资源的能力较差，但经过社工的服务和宣传，服务对象对周边可利用的资源有了新的认识，在遇到困难时，也会主动告知社工哪些资源可以利用，有时候还会主动联系这些资源来协助自己解决生活中遇到的困难，社工自身应对风险和获取资源的能力得以建立。

（二）在协助服务对象建立家庭支持网络，处理其家庭关系的过程中，社工扮演着协调者的角色，协调服务对象与养女、女婿的关系，一方面疏导服务对象的悲伤情绪，帮助服务对象正确看待自己与家人的关系，引导服务对象看到别人的付出，另一方面，积极联系服务对象的家人，争取他们对案主的支持。由于服务对象的社会支持系统不完善，社工要链接、整合资源，为服务对象争取多方位的支持，同时关注其的情绪，促使其以积极的姿态配合社工一同应对个案所面临的问题。

（投稿单位：江海区乐翔社会工作服务社  ）