一、背景介绍

服务对象：邓阿姨（化名），84岁，社区高龄老人，多年前从江西老家来到郑州儿子家生活，儿子儿媳忙于生意，早出晚归，无暇照顾老人平日生活起居，小孙子上下学都有父母接送，白天也是不在家中，只留下邓阿姨独自一人在家，由于邓阿姨是外地人，有着很重的地方口音，不会讲普通话，很少与小区内其他居民沟通和交流，经常是独自一人行走在小区，邓阿姨作为高龄老人，身体看似硬朗，但总感觉身体不适，特别是有些时候会头晕、头疼，在家中的娱乐活动就是听收音机，偶尔会参与一下物业组织的社区活动。

二、分析预估

（一）服务对象面临的问题

1.疏于照顾，儿子儿媳的早出晚归，与服务对象的家庭沟通也是非常有限的，大部分时间都是独自在家，午餐也基本上是儿子儿媳早上准备的。

2.存在交流障碍，服务对象年纪大，不会讲普通话，又有着浓厚的地方口音，与社区同龄老人交流存在较大障碍，服务对象也表示别人听不懂她讲话，久而久之就不想与他人交谈了。

3.担心身体健康，服务对象过度关注身体健康，总抱怨身体不适，担心自己有病，希望多看医生，多参加义诊活动。

4.生活单调、乏味，服务对象的生活仅限于在家中听收音机、到小区里散步、闲坐，基本不外出活动，偶尔参与一下社区或物业组织的文化活动。

（二）服务对象的需求预估

1.服务对象的内心世界能够得到关注，有倾诉对象；

2.增强服务对象的社会支持网络，促进社区融入；

3.链接专业医疗资源，缓解疑病心理；

4.服务对象能够参与到社区文化活动当中，丰富精神生活。

三、服务计划

（一）理论支持

1.社会支持网络理论：社会支持网络指的是一组个人之间的接触，通过这些接触，个人得以维持社会身份并且获得情绪支持、物质援助和服务、信息与新的社会接触。依据社会支持理论的观点，一个人所拥有的社会支持网络越强大，就能够越好地应对各种来自环境的挑战。个人所拥有的资源又可以分为个人资源和社会资源。个人资源包括个人的自我功能和应对能力，后者是指个人社会网络中的广度和网络中的人所能提供的社会支持功能的程度。以社会支持理论取向的社会工作，强调通过干预个人的社会网络来改变其在个人生活中的作用。特别对那些社会网络资源不足或者利用社会网络的能力不足的个体，社会工作者致力于给他们以必要的帮助，帮助他们扩大社会网络资源，提高其利用社会网络的能力。本案例更多的围绕服务对象的家庭支持、朋辈支持、社区支持来丰富和扩大服务对象的社会网络资源，以满足自身需要的目的。

2.社区照顾：社区照顾是指整合全部社会资源，运用正规照顾和非正规照顾网络，为需要照顾人士在家庭或者社区中提供全面照顾，促成其过正常人的生活。正规照顾通常指由政府承担及提供的照顾性服务，而这些正规服务多由政府人员及专门工作人员提供。非正规照顾则是指由家人、亲友或者邻居基于情感和人伦上的因素及动力而提供的无偿照顾。作为社区社会工作者，会更多采用由社区照顾(care by the community)的方式，指社区内的人士，如服务对象家人、亲友、邻居或者志愿者等，为需要服务对象提供有效照顾，并形成个人、互助、紧急支援等社会支持网络。本案例就是依据以上理论，去分析和拓展服务对象社会支持网络，从个人到家庭，到朋辈再到社区，以非正式的照顾方式，由内向外进行延伸，从而达到多方位照顾的目的。

（二）服务目标

1.促使服务对象身边有人照顾，服务对象倾诉有人倾听和回应；

2.鼓励服务对象参与小组、社区活动，促进人际交往；

3.链接医疗资源，普及老年人健康知识，缓解服务对象疑病心理；

4.挖掘邻里支持者、整合志愿者资源扩大服务对象社会支持网络。

（三）服务策略

1.积极与服务对象进行沟通，了解内心想法，与其建立信任的专业关系。

2.社会工作者定期上门探访，关注关心服务对象生活起居。

3.邀请医务人员举办健康讲座和社区义诊活动，普及老年人健康知识。

4.与服务对象的家人们进行沟通，请他们多多关心老人，能够利用空闲时间陪伴服务对象。

5.将有共同问题或兴趣的老人组成小组，为他们的沟通搭建平台，激发服务对象对生活的激情，增强其社会交往能力。

6.整合社区资源，动员志愿者和邻居帮助服务对象。开展社区活动，丰富老年人的晚年生活。

四、服务计划实施过程

第一阶段：定期上门探访，与服务对象保持良好的工作关系；并与家人们沟通，告知服务对象的状况，寻求家庭支持。

在本阶段工作中，社会工作者积极发挥支持者、沟通者等直接服务角色，定期与服务对象接触，关注服务对象生活动态和诉求，服务对象与社会工作者办公地点属同一楼栋，平时社会工作者外展出入办公室偶尔会见到服务对象独自一人闲坐在楼栋大厅，甚至在小区漫步也会与服务对象偶遇，碰到这样直接面对面的机会，社会工作者都积极主动与服务对象打招呼，嘘寒问暖，很快就与服务对象建立了信任关系。随后的家访过程中，社会工作者也是提前与服务对象预约再上门拜访，由于白天儿子儿媳不在家，社会工作者前期主要是与服务对象进行沟通和辅导，社会工作者以专业的工作技巧和价值观，对服务对象面临的困扰给与心理上的理解和支持，并在服务过程中鼓励、帮助服务对象一起面对困难；另外，通过电话、微信等方式，积极与服务对象家人进行沟通，鼓励家人挤出时间，关注关心服务对象心理需求，给与服务对象家庭支持。在得到社会工作者的关注和帮助后，服务对象对社会工作者的热心服务表示很开心，后来直接来到办公室与社会工作者接触、聊天，家人们也给以积极回应和支持。

第二阶段：邀请服务对象参与社会工作者组织的各类健康知识讲座与义诊活动，链接社区资源，动员医疗志愿者上门义诊，普及老年人健康知识。

服务对象反映儿子认为母亲是年纪大而出现的一些衰老症状，并没有什么大碍，没有带服务对象去医院检查过，并认为母亲是多疑。在本阶段工作中，社会工作者主要扮演协调者、资源链接者角色，通过走访协调，组织社区辖区优质的医疗资源，每月一次定期到小区内开展义诊活动、健康知识讲座，目标群体就是社区的中老年人，社会工作者会提前两天告知服务对象活动信息，因为服务对象经常一个人行动，社会工作者也掌握不好服务对象的到达时间，但是服务对象几乎没有缺席过任何一场义诊活动，包括健康知识讲座，可见对自身身体状况的关心程度；另外组织医护人员定期上门义诊，关注服务对象身体健康，给以健康保健方面的建议，普及老年人健康知识，促使服务对象正确认识自身健康状况，减少不必要的担忧。

第三阶段：组织有共同兴趣的老人组成小组，通过小组活动，寻找朋辈支持；邀请服务对象参与社会工作者组织的各类社区文化活动，增进社区参与，丰富单调的生活，增强服务对象的社会交往能力。

在本阶段工作中，社会工作者运用小组活动、社区活动这两种专业工作方法为服务对象提供服务，通过社会工作者的协调和组织，邀请服务对象参与同辈群体小组、社区文娱活动，服务对象在活动中与他人交流并不多，但能够配合社会工作者完成指定的活动内容，偶尔与左右同伴进行简短交流，社会工作者以社区80岁以上高龄老人为服务对象联合社区居委会和物业连续组织了一系列社区文化活动，服务对象都有参与其中，虽然与其他高龄老人交流不多，但至少混了个面熟，偶尔会相互打声招呼，熟悉老人的社区工作人员和物业工作人员也会时常与老人在小区偶遇闲谈，服务对象的社会支持网络得到拓展，丰富的社区文化活动对服务对象原来单调、乏味的个人生活产生一定正面影响。

第四阶段：链接社区资源，动员社区志愿者和邻居帮助服务对象，形成常态化助老服务模式，扩大服务对象的社会支持网络。

在本阶段工作中，社会工作者继续发挥资源链接者角色，动员社区爱心居民加入志愿者服务行列，通过实际行动去关注关心服务对象日常生活，建立起邻里间互助友爱的助老氛围。社会工作者先后组织了辖区医疗商户医护志愿者到家中一对一义诊、组织社区儿童志愿者到服务对象家中送上中秋、春节等节日祝福、组织社区文艺志愿者为服务对象在内的高龄老人们表演节目等，让社区志愿者们以实际行动向服务对象表示关心和关爱，服务对象对社会工作者和志愿者的服务工作表示感谢，目前在社会工作者的倡导下，社区逐渐形成一支关爱老龄独居老人的志愿服务队伍，这里面包括低龄老人、儿童青少年和爱心商户，每逢传统节日都会在社会工作者的组织下到服务对象在内的高龄独居老人家中表示慰问，服务对象的社会支持网络得到扩展，社区生活逐渐丰富多彩。

五、总结评估

1.服务对象得到社会工作者和邻里志愿者的持续关注，心理上有了倾诉对象，原来单调乏味的生活逐渐丰富了起来，曾经有一段时间，服务对象对社会工作者产生了依赖，经常到办公室与社会工作者聊天，在小区里碰到面了，也主动热情地与社会工作者搭讪，这时服务对象通常都是一个人出现，很少见到有和同伴一起在小区里散步的情况。

2.通过每月一次的义诊服务活动和社会工作者组织的上门义诊等活动，时刻关注着服务对象的身体健康需求，也在向服务对象传递着正确看待生理疾病的观念，服务对象经过多次参加义诊活动，不再像以往过度担心身体不适，疑病心理得到一定缓解，也停止了到小区外诊所理疗的行为。

3.服务对象积极参与到社会工作者组织的老年人小组、生日会活动以及社区主题活动中，与社会工作者建立信任关系后，面对社会工作者的邀请，服务对象几乎每次都到场，刚开始总是一个人出现，后来偶尔与他人一同前来，与其他社区居民互动逐渐增多，人际交往得到提升，但碍于语言交流障碍，深度交流并不多。

4.社会工作者发挥资源链接优势，动员辖区张仲景大药房和国易堂医护人员加入志愿者为服务对象提供上门义诊服务，招募社区低龄老人和社区儿童加入志愿服务队为服务对象在内的多名高龄老人提供帮扶，一定程度上丰富了服务对象社会支持网络，服务对象也得到了非正式的社区照顾。

六、专业反思

1.服务对象所面临的问题和困扰并不是一朝一夕就可以改变的，社会工作者在服务服务对象过程中，更多的是陪伴和支持服务对象，做一个合格的倾听者，接纳和尊重服务对象的内心表达，适当给以同理，与服务对象保持情感交流，这也是社会工作者与服务对象建立信任关系的基础。

2.社会工作者更多与服务对象接触和辅导，对服务对象家人的联系和沟通不够充分，没有得到更多的关于家人的看法与想法，未能足够关注到儿子儿媳对于服务对象的情感与支持情况。

3.社会工作者进行的一系列工作手法和组织开展的各类服务活动对服务对象起到了一定程度的促进作用，丰富多彩的社区文化活动和社会工作者、志愿者的关心关爱让服务对象原本单调的生活变得多姿多彩，但在人际交往上并没有太大改变，依然是经常独自一人在小区内活动。

4.社会工作者能够依据人在情境中去分析和拓展服务对象社会支持网络，从个人到家庭，到朋辈再到社区，并进行了相关尝试，但社会工作者更需要站在服务对象视角去分析和看待问题，尽力关注服务对象自身细微方面诉求，例如服务对象希望家人能够带其到医院做检查，关于这点社会工作者做的显然不够充分。

郑州市郑东新区乐意社会工作服务中心 刘垒垒