一、案例背景介绍

服务对象：陈姐，38岁，初中文化，在当地一家药业企业打扫卫生。与丈夫育有一对子女，女儿为中专二年级学生，儿子为初中一年级学生。一对子女为住校学生，周末时间偶然回家。

五年前其丈夫因工作意外导致右手四指被切断，评定为肢体四级残疾，因失去部分功能和手部美观，经常沉默不语，傻傻发呆，并且因工伤，其丈夫没法继续从事原本岗位而呆在家中一年多。家庭的经济来源瞬间成了服务对象的重担。村委干部考虑其一家的特殊性，协助其申请了最低生活保障金。为了家庭，服务对象每天除了原本的工作更额外兼职多份临散工，腰部因过度劳累导致生育时期损坏的神经再次亮起红灯，腰部经常疼得无法起床，而长期的饮食不规律导致严重胃病。

丈夫父母原对外来媳妇存有鄙夷的眼光，因儿子的情况更将所有的怨气向服务对象发泄，冷言冷语。面对服务对象的疾病，丈夫父母愈发生气，嫌弃服务对象成了药罐子，拖累家庭，丈夫也不理解，多次制止服务对象出外拜访名医，甚至埋怨服务对象。

服务对象在婆家受的委屈也无法令自己父母理解，多次纠结后陷入了压抑状态，出现一系列的症状（罪疚感、自责、睡眠不稳定、头痛、经常想哭、胃口不佳等），服务对象告知社工自己原本很开朗积极的，但是后来只要丈夫一发脾气或大声说话，心里就很痛苦，并很难控制自己的情绪，现在疾病越发严重，多次尝试就医和偏方都无济于事并进一步恶化。多次想死但又舍不得一对子女，几次心情低落联系朋友恰逢朋友有事在忙，心情更是害怕被拒绝的感觉，后来发展成为不愿意接触外人，失去社交的动力。

二、预估分析

（一）认知治疗理论

认为所谓不良认知，指歪曲的、不合理的、消极的信念或思想，往往导致情绪障碍和非适应行为。服务对象是常见的是走极端思维的认知歪曲，即要么全对，要么全错，往往把事件看成非黑即白的极端想法，没有中间程度的看法。例如她视公公婆婆及丈夫发脾气、朋友忙碌暂停聊天等负面的行为等同为拒绝自己并因此感到沮丧和不满，亦加深了服务对象的紧张及焦虑，因此出现非理性的想法甚至有自杀的念头。

（二）萨提亚的冰山理论

弗洛伊德指出人的心理分为超我、自我、本我，超我往往就是道德判断、价值观等组成，本我是自身的各种欲望，自我是介于超我和本我之间，协调本我和超我。而人的人格就像是海面上的冰山一样，录出来的仅仅只是一部分，既有意识的层面，剩下的大部分都是处于无意识的，而这大部分在某种程度上控制着人的行为和想法。服务对象的夫妻沟通问题，婆媳沟通问题等如同水平线上的冰山，能够观察得到的行为，主要表现为家人对服务对象容易强调不足，而缺乏了互相之间的鼓励和支持。服务对象理解丈夫的不容易，也渴望丈夫肯定自己的努力，同时也很害怕看到丈夫发脾气，容易认为自己过去的辛劳都是白费的，不受丈夫重视及珍惜，产生无助、愤怒、可怜等情绪困扰和紧张的夫妻关系；而水平线下则是很难分辨的沟通姿态，服务对象在刚嫁入到新家庭面对的鄙夷和嫌弃，一味选择了隐忍或者自责，而对于原生家庭怀有较深的内疚，认为是自己的家庭问题导致给父母带来困扰，希望自己能通过不同行为来讨好父母并弥补歉疚；再往下是无法直接观察的感受，例如服务对象愤怒、无助、自怜等感受；接着是观点，例如案例中的服务对象认为自己是丈夫不爱的人，公婆嫌弃的媳妇，原生家庭不欢迎的人，即无价值之信念；然后是个人的期待和要求，儿童时的服务对象希望获得父母的关注和爱，但是结果却是父母的无理殴打和责骂，成人的服务对象希望获得丈夫的爱，但是夫妻的负面互动，让她对被爱陷入失望；更深一层是渴望，是我们每个人希望被爱和接纳，正如服务对象强烈希望获得家人的关注。最后，当她得不到爱，价值没有被肯定，就形成了低自尊，这也是问题的核心所在。

美国心理学家埃利斯情绪ABC理论中指出A表示诱发性事件，B表示个体针对此诱发性事件产生的一些信念，即对这件事的一些看法、解释。C表示自己产生的情绪和行为的结果。可正是由于我们常有的一些不合理的信念才使我们产生情绪困扰。服务对象主观地认为公婆和丈夫发脾气或朋友之间出现冲突就等同嫌弃和不再爱其，从而影响服务对象对身边的家人以及朋友行为和自我价值的认知，并因此产生无助、愤怒等负面情绪，亦导致产生自杀的想法。

三、服务目标及计划

（一）评估服务对象自杀的危机情况并增强服务对象热爱生命的意识；

（二）协助服务对象纠正对夫妻矛盾的非理性想法，学会正确夫妻沟通方法；

（三）协助服务对象处理与公公婆婆的相处模式

（四）协助服务对象认识朋友，重建社会支持网络

四、服务计划实施过程

（一）第一阶段：初步接触服务对象，与服务对象建立良好的信任关系；介入自杀的危机情况并增强服务对象热爱生命的意识

社工初次接触服务对象，服务对象独自在家，其丈夫出外做散工。服务对象刚看到社工，眼睛不禁泛起泪光，但是欲言又止的态度，让社工心生疑惑。社工尝试与其聊丈夫的状况。（社工有获取到当地残障人士基本信息状况）以康复后期情况引起服务对象配合交流，过程中服务对象在述说不断落泪，不禁说起自己的身体疾病又多又严重，透露着想要自杀离开的念头。社工尝试了解服务对象的家庭支持网络，目前遇到的困境和疑惑。在服务对象表述无助和轻生念头，社工及时地引导并鼓励其将负面情绪表达，给予眼神支持和肢体动作的关爱。交流过程中，社工发现服务对象家中挂有全家福，一对子女十分可爱。社工也因而鼓励其为了自己的子女，要抛开矛盾的心理，努力坚持治疗。为了更好地接触服务对象身体状况，发现其情绪波动，社工与其相约下次就医，陪同前往。同时向服务对象表示将努力通过搜索网络有益资讯反馈告知服务对象。因初次听到有人愿意帮其查找病理和良方。服务对象对社工态度明显放松和热情，与社工相约下次就医陪伴出席。

第二次见面，社工陪同其一同前往服务对象日常习惯就医的地方（普通私营中医小店铺）。而就医完毕，则由店家老板自己准备了几味中药给服务对象带走，具体药材名字却没有提供。服务对象告诉社工，中药名字，她自己也不清楚但是这店家是通过村里其他人介绍治疗腰痛和胃痛有独门秘诀就一直在尝试服用这药物。社工了解得知其服用药物也达到了八个月，超过半年时间，但是具体功效不清楚，感觉还是酸疼无力。因考虑到身体毛病非社工个人专业知识可判断，但是实际生活经验上，社工将网上关于生产麻醉后导致腰痛，无法动弹的信息反馈告知其并建议其到正规医院确切查看病情。同时接触中，社工发现服务对象不善于寻求家人协助，社工从侧面引导，向其了解家庭支持网络状况，对于夫妻间的矛盾和厌恶，婆媳间的鄙夷和嫌弃，亲子关系淡漠，服务对象表示心理的真实压力比身体所受的折磨更加难受。

社工在每次交流中都更深入地了解服务对象的信息，心理状态变化，进行总结和分析。社工发现服务对象自身存有矛盾的心理，尽管家人不体谅但是对于子女的母爱和丈夫的关爱，其表现出明显的爱意。服务对象的改变需要其丈夫的支持和鼓励。社工在交流中，肯定服务对象对家人的关爱，也引导其正视身体状况，以更好地身体爱家人，守护家人。因服务对象本为自立自强之人，结合其一直对家人的关爱不舍心理，社工不断强化其提高对身体疾病也存有康复的期待。

解除危机警报，社工明确服务对象状况，服务对象身体状况非主要作用 力，关键在于心理调适不及时，产生抑郁心理。社工与丈夫沟通，引导其丈夫关爱服务对象，陪同到正规医院就医，确认其腰部为腰间盘突出，但因长期服用药物导致胃部穿孔。这病情的实际状况没有服务对象想象的糟糕，只要配合治疗，将得到改善甚至根治。正确的病情认识让服务对象对自己有一定信心提高。同时在正视病情并得到丈夫陪同支持，服务对象表现十分积极并与社工确认要把病看好，更好地照顾家庭，与社工确立个案服务，明确介入计划。

（二）第二阶段。与人为本，通过与服务对象及其家庭成员建立关系，为家属提供情感支持，提供短期治疗或调试，改变对夫妻矛盾的非理性想法，学会正确夫妻沟通方法；提高婆媳关系和谐度

1、协助服务对象与丈夫一同正视夫妻关系转变

一方面，社工与服务对象的丈夫单独进行沟通，协助其丈夫发现在遭遇工作意外后精神状态的转变，并引起非理性信念。社工在面谈时发现，服务对象的丈夫其实很关心和疼爱服务对象的，但碍于自己突发遇到变故，失去了四指，无法承受外界的奇异目光，碍于面子让其苦恼不已才不敢走向社会重新找工作。社工通过同理、支持和鼓励等技巧服务对象的丈夫改变了非理性的信念，从一开始的嘴上答应实际不动的应付方式，到后期的积极配合，通过社工推荐参与当地残障人士劳动技能培训，成功应聘为某企业的保安一职。因为重新走上工作岗位，其丈夫有了自己的经济来源和新的奋斗目标，对家庭也有了新的热情和期待。社工开展服务，社工适时与其沟通服务对象问题，听取其意见，了解实情，确认服务对象对于丈夫改变十分开心和激动。对于丈夫之前生活中一蹶不振和对家人冷漠表示理解和明白。夫妻二人关系向正向发展转变。

2、处理与公公婆婆的相处模式

另一方面，社工引导其丈夫作为服务对象与长辈的调剂师，让父母与服务对象建立信任关系，促进个案的进一步发展。过往父母对服务对象的态度非常恶劣，经常通过抱怨和冷暴力的方式对待服务对象。社工通过与其父母面谈，得知长辈之间对于服务对象存有的态度不是服务对象所想的，他们表示因为服务对象是从外省嫁到当地，不善于表述当地的方言，父母难以理解意思，因而没有回应而非冷暴力。而对于抱怨，父母均表示没有，只是在儿子（服务对象丈夫）遭遇工作意外表现出一蹶不振，而抱怨服务对象没有做到妻子的责任，鼓励丈夫振作起来。社工肯定长辈对于晚辈的关爱也澄清了夫妻间支持鼓励不能过分地被言语，要敢于耐心与服务对象进行沟通，发现服务对象的优点，血缘关系的重要沟通远胜于外界的沟通，在社工的协助下，服务对象的婆婆和公公与服务对象重新建立了较为良好的关系。而丈夫作为调剂师也发挥一定作用。

（三）第三阶段，不断强化服务对象和家属的努力付出，增强其家属的主观能动性；同时为服务对象构建社会支持网络，鼓励服务对象参与社区活动

一方面，通过双方单独接触，循序渐进的引导，服务对象与家人关系问题有了进一步的提升。对于服务对象的身体治疗情况，要适时给予关爱和支持，必要时要与医生联系确认实际情况。同时，增进其家属对服务对象的疾病了解，社工推荐相关资料让服务对象家属有新的认知和处理方式。

另外一方面，构建非正式的社会支持网络。社工通过申请政府的相关补助及整合社会资源为服务对象解决了生活上所需的应急物资及部分看病的经济困难；此外社工还促进服务对象朋辈关系建立，通过社区宣传活动，户外郊游活动，康复知识讲座，鼓励服务对象参与，认识新的朋友，了解新的康复知识，以此建立自己的朋辈群体，有助于服务对象对生命的热情和更好地融入社区。

五、成效评估及服务结果

通过与服务对象面谈及填写评估问卷、回访的方法进行评估。

（一）目标达成情况评估：

1.服务对象当前即使有情绪低落的时候，不再认为自己毫无价值，也不再认为家人嫌弃，也不再产生自杀等自我伤害的行为。亦向社会工作者表达对于现在家庭关系很满足和开心，将会尽最大的能力去爱自己及家人，可见服务对象已能够增强对生命热情，提高自我保护的意识。

2.服务对象丈夫对家庭的态度转变，需要其对自身状况正确判断得以改变。其在确认为残障后，碍于自尊不敢走出社会工作，产生了对自身的嫌弃和埋怨，从而影响了夫妻间的关系，也影响了整个家庭的关系转变。社工介入过程中，通过引导丈夫改变从而促使夫妻关系正向发展，提高服务对象的积极性。

3.在萨提亚家庭治疗治疗理论的指导下，社会工作者结合正常化、重新诠释、聆听、同理心、尊重、真诚等基本技巧，让服务对象宣泄在家庭中得不到的缘由，产生的负面想法及感受，利用其自身的态度和丈夫调剂作用，让服务对象重新理解婆媳关系不足的情况，以换位思考的方式理解父母对其的关爱和支持，让服务对象表述自己的不良情绪后也敢于表示将不对父母不再抱着内疚及厌恶的感受。而服务对象亦表示，相信有信心和父母关系有正向改变，对于未来与家人相处的时候将可能出现的困扰。有能力解决

4. 社会工作者对服务对象以小组、活动等工作手法鼓励，尝试去接触朋友的正面经验给予肯定，同时她也正面感觉到自己的经历给他人带来的益处，从而肯定自我价值。

（二）服务对象评估：

服务对象表示最大的欣慰是自己基本没有出现自杀等伤害自我的行为，亦不再认为自己是精神病人，而夫妻互动亦在不断改善之中。

（三）工作员自评：

个案服务的过程中，社会工作者察觉服务对象压抑了愤怒、无助、内疚等负面感受，而自尊感及自我价值皆很低，社会工作者借助冰山理论，引导服务对象察觉其自身的问题需求，以其家庭各个角色作用让服务对象清晰理解问题的来龙去脉后，社会工作者首先通过隐喻、正常化、重新诠释等技巧让服务对象宣泄压抑和愤怒等负面情绪，继后协助她调整对原生家庭的家人、丈夫的期望、婆家的希望，最后共同寻找应对夫妻矛盾及管理情绪的方法，改善自我，重塑自尊、促进个人成长，肯定了她的自我价值，自尊感也提升了。

六、专业反思

社会工作者一直坚信每个对象都有他的故事，每个故事都有因果。社工需要通过真诚、尊重、接纳、同理心等技巧让服务对象真正的信任社会工作者，并愿意与社会工作者一起确定出解决问题的方法。刚接触该服务对象时，她不断强调自己无人珍惜和重视，即自我价值较低，既埋怨自己的忧郁症导致丈夫不喜欢自己，又投诉丈夫没尽到责任，亦多次出现伤害自我的行为。可见服务对象自尊较低，亦采取指责型和讨好型的讨好型的沟通模式。因此社会工作者决定应用萨提亚治疗模式帮助服务对象，并让她发现自己长期压抑了负面情绪，亦没有找到适合的宣泄渠道，因此导致出现较严重的情绪困扰。继后社会工作者协助其处理负面情绪，待她的情绪逐渐平复，能处于理性的状态下，协助其发现自己的优点以肯定她的自我价值，并且能渐渐察觉丈夫对她的关怀，让她相信「我们不能改变过去的事情，但是可以改变它们对我们的影响」这个积极信念，同时帮助她接纳感受是属于自己。而服务对象也在治疗的过程中察觉自己的不快乐和她的儿时需求不能获得满足的经历有着难以割断的联系，亦学会接纳家人和儿童时期的自己，更让社会工作者欣慰的是，她发现自己的价值所在和学会管理情绪的方法，基本上没有出现否定自我价值的思想，而处理与丈夫关系的能力也在不断提高。

（作者单位：江门市江海区天健社会工作综合服务中心）