CARES关怀模式在疑似精神障碍人士服务个案中的运用

——广州市精神康复及家属服务之个案分享

一线社会工作者在实务工作中经常会遇到这样一些案例，服务对象有疑似精神障碍的异常表现，比如：到处控诉邻居放毒气害自己，给自己及周围邻居的生活都带来困扰；常年隐蔽在家里，不去上班或不去上学，社会功能受损；洗澡时一人分饰两角对话却不自知，家人非常担心……一线社会工作者不确定服务对象是否有精神问题，不知如何应对，也不知自己是否力所能及。广州市精神康复及家属服务项目社工在服务中经常会遇到此类疑似精神障碍的个案，为了帮助一线社会工作者们，能够更有效地开展此类疑似精神障碍（没有经过医院或是法定的鉴定单位鉴定为有精神障碍）的个案，项目社工通过60多个个案服务样本的分析，总结开展专业服务的经验，研讨整理出疑似精神障碍人士服务CARES个案服务关怀模式，为广大一线社会工作者提供服务指引，与社会各界人士一起关注精神健康，以预防为主，早发现、早介入，协助有精神康复需求的人士重回社会和人生轨道。

（一）项目介绍

广州市精神康复及家属服务项目，是广州市民政局以政府购买服务的方式，由广州市手拉手社会工作服务中心于2016年12月正式承接运营的市级社会工作服务专项。项目秉承“平等、尊重、互助、支持”的服务理念，服务疑似精神障碍人士及家属，以平等的理念，接纳疑似精神障碍人士，营造尊重的社区、社会氛围，为疑似精神障碍人士缔造一个充满爱与关怀的康复环境。链接正式资源及非正式资源，为疑似精神障碍人士及家属提供全方位支持。运用社工服务专业理念，联动多方共同介入疑似精神障碍人士家庭干预服务，进行积极预防、建立治疗康复机制、推动康复服务、整合社会支持、促进社会接纳。

（二）CARES个案服务关怀模式运用实例

1、案例背景

案主阿明（化名），男，20岁，高中毕业已一年，整日在家无所事事，高二开始出现思维特别缓慢，别人的问话要思考很久，才能回答只言片语，在父亲的强烈要求下，偶尔来到自营店里，但是只愿意收银，其他什么都不愿意做，而且思维观念偏执，经常因为琐事与顾客及店员发生冲突，注意力不集中，逻辑不清晰，经常找错钱；情绪起伏大，经常无故大哭；甚至出现用手抓饭菜等怪异行为。因为与父亲发生冲突曾经离家出走2次，有短暂的就业经历，做过快递员和餐厅服务员，几天后雇主发现阿明言行举止异常就将其辞退。阿明高中是在乡下寄宿读的，在广州没有什么朋友，平时都是在家里上网玩游戏，与同学偶尔会有微信联系。

阿明母亲因乳腺癌病去世1年不到，据阿明父亲反馈，阿明母亲脾气暴躁，教养孩子一方面以打骂为主，另一方面对阿明的事情全权包办，导致阿明的自理能力较差，阿明的父亲表述阿明母亲与孩子的关系恶劣，阿明对母亲较淡漠，即便在母亲身患重病期间也不愿意尽孝心去帮助和陪伴母亲。父亲自述6年前开了一个小超市，自结婚后，阿明母亲太照顾娘家，阿明父亲很不满，因此夫妻关系不好，经常吵架差一点离婚。不过，阿明母亲生病，阿明父亲把家里的钱都拿出来看病，店里的收入刚好能够支付阿明母亲的医疗费用。阿明父亲自述自己是个有责任心、做事认真、黑白分明且顾家的人，特别讨厌别人撒谎，是个对自己对他人要求都比较严格的人，对阿明的教育方式以打骂为主。对于阿明现在的情况，阿明父亲是焦急又无奈，无计可施，求助于社工。

2、CARES个案服务关怀模式介绍

个案服务理念：平等、尊重、协作、支持

C-A-R-E-S模式：缔造充满爱与关怀的康复环境，为疑似精神障碍人士及家属提供全方位的支持，促进疑似精神障碍人士的康复。

C----Contact（接触）：多方位多渠道的收集服务对象的信息，包括认知、情感、意志行为方面，了解各方对服务对象的态度与看法。

A----Assessment（评估）：根据专业评估量表和心理问题诊断标准的指引，对服务对象的认知、情感、意志行为方面做出初步的神经心理学评估。

R----Relation（关系）：关系是保障个案服务能够顺利开展的前提，与服务对象的社会支持系统建立专业的服务关系，了解并与他们的需求保持一致性。

E----Evocation（唤出）：发掘服务对象社会支持系统的潜能，唤出改变的希望和信心，共同协商制定支持计划，并实施。

S----Stability（稳定）：链接资源及提升家属照顾技巧，促进服务对象稳定康复。

3、介入过程

生态系统理论分析：项目社工以生态系统理论为基础，将阿明与其所生活的环境作为一个完整的整体来看待，通过改变个人系统（阿明个人的心理状况和社会关系）、中观系统（对阿明个人有影响的家庭成长环境）及宏观系统（社区和社会中有利于阿明融入社区的就业资源），来实现阿明个人需求（疑似精神障碍评估及康复、增强阿明家庭支持、进行职业规划，增强就业能力）的满足。

CARES个案服务模式运用过程：

接触：项目社工分别从阿明、阿明父亲及当地街道家庭综合服务中心社工（以下简称“家综社工”）面谈，收集阿明的信息，如个人基本信息包括认知、情感、意志行为、家庭信息及社会关系信息等。通过社工的引导，阿明认为自己失业不好，认识到几次就业失败是因为自己在人际沟通方面有些困难及没有做职业规划，阿明个人改变意愿较为强烈。阿明父亲也觉得阿明与同龄人不一样，很愿意帮助阿明改变但是不知道怎么做，愿意支持配合社工工作。家综社工前期已经介入阿明个案，但在精神康复专业服务上能力有所欠缺，期待与项目社工一起跟进，共同促进案主改变。

评估：为了促进阿明对自我的认知，经过阿明同意，项目社工对阿明进行SCL-90症状清单的测试。项目社工根据阿明的填写，初步评估到阿明在敌对、精神病性等症状因子已经超出了常模，有疑似精神障碍的可能，基于此类情况，社工劝说阿明到专科医院接受医生的诊疗。在社工的陪同下，阿明到白云精康医院就医，经医生诊断，阿明患有适应障碍。

关系：项目社工从接触开始就与阿明、阿明的父亲及家综社工建立了专业的服务关系，在他们的同意下共同签订了服务协议书，完成个案跟进目标及计划。在专业关系建立的过程中，了解到阿明希望自我成长及就业。阿明父亲认识到需要改变对阿明的教育方式，承认阿明需要尽快就医，希望阿明能够自食其力。家综社工希望阿明恢复正常的社会功能。针对各个主体的需求，最后共同协商个案服务目标为：1、通过对阿明的精神评估，了解阿明的个人系统状况，如需就医，建议家属带阿明就医治疗。如不需要，则疏导阿明的不良情绪，建立看待事件的合理信念，避免阿明走向精神疾病的可能。2、取得阿明家庭的支持，改善阿明的家庭环境，为阿明提供良好的康复和适应氛围。3、链接家综及社会就业资源，协助阿明进行职业规划，提升阿明就业的信心，增强阿明就业能力。

唤出：项目社工在服务中，肯定了阿明的自我反思及愿意就业的想法，与阿明一起做了霍南德职业测试，排在前三位的是实际型、社会型、艺术型。经过社工的不断询问和澄清，阿明希望未来从事电器修理工作，计划做电器修理学徒工，尝试自食其力。接下来报读电器修理培训，提升自己的专业技能。社工协助阿明制定了职业生涯规划，前期先在家综做义工提升人际沟通能力及就业适应能力。社工也肯定了阿明父亲对家庭的责任心，协助阿明父亲建立对阿明的合理期待，进一步提升阿明父亲与阿明的相处能力和技巧。链接家综就业资源，协助跟进家庭关系辅导。在社工的努力下，唤出了阿明及家属改变的希望和信心，在社工的陪同下，阿明愿意去白云精康医院就医。在社工的辅导下阿明父亲积极学习亲子沟通技巧并全力支持阿明就医及就业计划。

稳定：项目社工链接家综就业资源，与家综社工一起协助阿明制定了社区康复计划，根据计划安排阿明前期上午在家综做义工，下午在自家超市帮忙，促进了阿明在社区稳定康复。

4、个案服务成效

（1）多方联动，增强了阿明的社会支持系统：项目社工链接了白云精康医院的专科医生资源，陪同阿明去就医。经诊断，阿明患有适应障碍，目前不需要吃药，只需要在社区康复，避免阿明走向精神疾病的可能。

（2）提升了阿明家人的照顾技巧：社工取得阿明家庭支持，阿明父亲开始在尊重阿明的前提下，采用鼓励、协商的沟通方式。阿明妹妹们也愿意接纳阿明，鼓励阿明作出正向改变。改善了阿明的家庭环境，阿明与父亲不再有暴力冲突，亲子良性沟通增多。

（3）阿明行为正向改变，避免了走向精神障碍的可能：疏导了阿明的不良情绪，阿明没有再出现无故哭泣及手抓饭菜的行为。通过白云精康医院专家和社工的辅导，引导阿明意识到有事与爸爸沟通，而不是离家出走。改变阿明与别人相处时的偏执观念，多听取别人的意见，不强求别人要按照自己的思路去做，逐步实现根据顾客的需要来提供服务。经过介入，阿明能够及时回应别人，愿意在自家超市帮忙，帮助父亲搬货和理货，积极性主动性增强。

（4）联动家综资源，促进阿明在社区康复：社工协助阿明制定职业规划，根据计划前期阿明上午在家综做义工，下午在自家店帮忙，经家综社工反馈有效提升了阿明的人际沟通及就业适应能力。

5、总结与反思

（1）在本案的服务中，社工采用了个案管理的策略，有效的整合了家综社工及白云精康医院专科医生的资源，节约了人力成本和时间成本，更好的为个案提供了服务。

（2）社工在个案的辅导过程中秉承：平等、尊重、协作、支持的个案服务理念。充分的运用了CARES个案服务关怀模式来开展个案服务，取得了很好的个案服务成效，为一线社会工作者提供了可复制、可操作的服务模式。

（3）通过项目社工的服务，个案服务目标已经达成，避免了案主走向精神疾病的可能，目前已经转介给家综社工继续跟进，为了更好让案主适应未来的职业需要，案主仍需要一段比较长的时间来提高人际沟通方面的能力，现在在家综继续职业适应训练，项目社工也会定期回访跟进。

（本文由广州市手拉手社会工作服务中心投稿）