一、案例背景

小花（化名）,女，高二学生，中等偏高身材，皮肤黝黑，是一名非婚生混血儿。其父亲为非洲籍男子，在小花未出生便失联，母亲因受骗被判贩毒罪，在小花10岁时被判处无期徒刑。小花自出生便与外公外婆、舅舅一家、姨妈同住。由于外公外婆年迈无力照顾小花，因此照顾管教小花的责任便落到姨妈身上，但小花与姨妈关系比较紧张。

小花就读初二年级的时候被诊断为精神障碍，伴有精神病性症状的重度抑郁发作，被迫休学治疗。当时的小花情绪波动大，经常哭泣，有过量服药、撞墙、用锐器伤害自己等自伤行为。她常常觉得自己“没用”，多次情绪失控跑上屋顶想跳楼轻生，还出现割腕、大量吃药等行为，其状态严重影响日常学业和生活。经镇公共服务办、村委会转介，机构社工紧急介入此个案。

二、问题需求评估

心理社会治疗模式着重在于服务对象成长中的生理、心理、社会等各方面的因素以及其中的互动作用，运用专业技术和方法，增强其自我适应能力和“人在情境中”的系统功能，促进问题的解决以及全面成长与发展。

本案中，小花身处一个家庭功能失调，同时处于青春期阶段。家庭关系冲突的情况，加上小花自身情绪不稳定、缺乏应对调节能力，当其受到来自各方的压力的时候，其“心理防御机制”自动进行了应激反应，如退缩，压抑、自伤等。因此，小花出现价值感低下、否定自己的错误认知，认为自己是家人的累赘、同学眼中的异类，并且采用自残的方式应对，最终患上抑郁症，打乱了其正常的生活与学习节奏。

经评估，案主存在以下需求：

1、小花抑郁症需要及时就医，配合药物治疗，停止自杀自虐行为的需求。

2、小花父母缺位，家人管教方式不当，家庭系统适应失调。小花对母亲存在怨恨，与姨妈之间存在沟通相处、教育方式等问题，存在建立理性的认识及改善家庭功能的需求。

3、小花心理上焦虑不安，存在情绪调节、自我潜能发掘、寻找个人价值、加强社会支持网络的需求。

三、介入思路与过程

心理社会治疗模式可分为直接治疗和间接治疗。直接治疗是直接对案主进行辅导治疗，分为反思性直接治疗与非反思性治疗。间接治疗扩展了个案服务介入的焦点，辅导对象从案主延伸到周围环境，寻找和建立案主的支持系统，从而影响案主所处的情景，解决案主的问题。

根据小花的情况和需求，社工邀请小花共同制定跟进目标和计划，有利于小花对自己的问题、行为等进行反思，激发其改变意愿：

第一阶段：自杀倾向紧急介入，构筑家庭社区支持网络

在有自杀倾向的个案服务中，保护生命安全是首要目标。针对经历了三次自杀（割脉、大量吃药、跳楼）未遂的小花，社工分析潜在较大的生命安全风险，不排除再出现自杀行为，需要进行紧急介入。接案后，社工联动镇公共服务办、妇联、教育指导中心、学校、社区民政干部、妇委、儿童的家人紧急开展联席会议，成立应急介入工作小组。针对小花的情况，工作小组制定介入目标及具体分工：学校做好校园安全保障工作，预防再次出现自杀行为；村委妇联跟小花家人进行沟通，引导家人做好监管儿童在家里情况的责任，家人做到 24 小时的陪护，避免出现小花一人独留家中，家里的利器如刀具等合理存放，降低环境的诱因；社区民政干部负责联系医院就诊事宜，联系校巴司机，保障上下学安全；社工对小花进行心理辅导，安抚情绪、调动就医动机以及了解相关的障碍因素。

处于抑郁症发作期的小花，接受药物治疗、专业的心理治疗是至关重要的一步。在接案后的两周内，经社工以及镇综治办、村委等多方的引导劝说，家人带小花到专门的医院进行系统的抑郁症治疗以及心理治疗，每两周到医院进行一次治疗。社工劝告小花姨妈必须坚持定期带小花复诊，严格按照医嘱服药，管理好药物的存放，避免小花再次服用大量药物的危险。

第二阶段：真诚破冰，建立专业信任关系

已出现自杀行为的小花，持续出现低落、不安、焦虑等不良情绪，对所有的事情都显得十分淡漠。一开始，小花对社工是比较抗拒的，与其聊天只会摇头、点头或沉默不语。了解到小花很喜欢小动物，领养了一只贵宾犬的情况，社工便通过与其探讨领养小动物的契机打破彼此之间的隔阂。社工查阅资料，与小花分享了养贵宾犬的注意事项，找到了共同话题。后来小花还主动咨询社工关于宠物打疫苗的事情，并主动跟社工表示感谢。

期间社工还了解到小花喜欢画画、跳舞等。于是，社工从案主的兴趣和优势出发，主动向她分享小动物小视频、舞蹈视频等，密切关注小花的朋友圈动态。在辅导过程中社工无条件地接纳、不批判、认真倾听，减轻小花的不安和焦虑，渐渐感受到社工的真诚与理解。经过近1个月持续紧密的接触交流，小花开始信任社工，主动与社工交流，表达自己的感受和需求，并接受社工为其链接的区未成年人保护中心专业心理咨询师开展的心理辅导。

第三阶段：恢复家庭功能，获得家庭支持

在这阶段中，社工主要任务是改善家庭功能。社工从照顾小花的姨妈（监护照顾者）进行介入。围绕小花与姨妈之间沟通相处方式、教育方式等方面开展辅导，社工协助姨妈重新构建小花成长过程中给这个家庭带来的快乐、成长的意义、小花的长处与优势等，引导她接纳认同小花并通过耐心陪伴成为小花的支持者。同时，社工还建议姨妈多分享小花母亲对孩子的关心，搭建小花与其母亲电话沟通的平台，缓解母女的关系。

经过三个多月的介入辅导，姨妈的刺激言语逐步减少，和小花没有再出现明显冲突的情况，两人感情慢慢升温。姨妈亦学会了鼓励小花，并引导小花主动与母亲联络对话。通过姨妈的鼓励，小花与母亲电话沟通的次数、时间有所增多，对母亲的误会逐渐减少。小花的情绪有了明显的好转，能够比较客观地看待现在的家庭关系，缓解了自己和母亲、姨妈等家人的紧张关系。小花姨妈感叹道：“如果早一点意识到自己和家庭对她的影响那么大，她可能就不会这么难受了。庆幸在社工的帮助下，现在大家都慢慢调整过来了。”

第四阶段：开发其潜力及自我实现，寻找生命动力

经过前期介入，小花对自己的情绪有了更为深刻的认知，与家人的关系缓和，情绪改善较好。社工运用直接介入协助小花寻找生命的动力，建立生活目标，引导小花发掘自己的长处和兴趣。

“我最近买了一本兽医的书籍，我以后想当医生。”小花和社工袒露了内心真实想法，她认为目前最重要的是能够考到理想的高中和大学，才能实现当医生的梦想。社工以此为切入点，向小花描绘高中和大学的美好生活，鼓励小花继续保持现在的状态，回校参加中考、高考，选择自己喜欢的学科。小花渐渐发现生活的美好并有了憧憬和向往，也开始积极寻找自我的价值。最后，社工联动村委党员为小花提供了学习的书桌，改善了案主学习的环境；与学校、家长沟通协调，保障在校在家的安全环境；联动学校心理老师加强对小花的情绪辅导，给予鼓励和支持，渐渐地小花也主动表达要重返校园，并慢慢适应校园生活……

最后阶段：持续参与，肯定自我，考取省级名校

小花重返校园后，社工在小花取得好成绩时给予肯定，在其失落挫败时加以鼓励。经过半年的努力学习，小花最终在月考中取得好成绩，名列班级前茅；在学校首届艺术节，在“强国有我”诗歌创作比赛中，小花的作品《强国有我》获得了一等奖。中考冲刺阶段，社工持续缓解小花的备考压力，鼓励其树立信心面对和克服困难。最终，小花克服重重的心理压力，在中考中取得了优异的成绩，成功考上省级重点高中。“社工，我成功了！”小花激动地与社工分享这份成果，感谢社工陪伴她度过艰难的时期。

四、专业反思

本案运用心理社会治疗模式为案主持续提供了一年的服务跟踪介入。介入青少年自杀个案中，社工关注的不仅是服务对象的个体层面，还有家庭、社会层面。案主遭遇的困扰除了个人内心的情绪，还与个体外部的因素相关联。社工需要把案主和外部环境联系起来，如尽可能在案主生活的家庭环境、学习环境中了解案主的需求等。个人改变和环境改善是相互依存的，本案的介入注重综合的介入策略，将案主放在特定的“成长情境中”，在关注案主改变的同时，也关注周围环境的改变。最终协助案主获得良好的家庭关爱与自身情绪的调试适应，激发案主对自身价值的思考并为之努力。

作者：广州市同心社会工作服务中心  温清霞  邓妹红  蔡泽曼