一、背景介绍

2021年8月27日与服务对象接触，80岁，独居，丧偶15年，农村低保户，患有高血压、心脏病等慢性疾病，需依靠辅助设施行走；家庭居住环境阴暗、少阳光，通风情况较差，探访时正值雨季，房屋漏水严重，家中电线老化，存在极大安全隐患；屋门外部台阶较高，极大阻碍服务对象外出，长期封闭导致服务对象语言功能出现退化；服务对象生活无规律，一天基本生一次火，仅上午和下午两顿饮食；运用社工量表从生理、心理和社会支持三个维度测量服务对象状况，皆不理想，得分偏低。

二、需求预估

服务对象存在以下问题：

1、服务对象居家安全问题：一是房屋漏雨导致的用电安全和自身跌倒风险的增加；二是房屋门槛较高，导致出入安全问题；

2、服务对象慢病问题：一是因服务对象患有高血压、心脏病等慢病危害问题；二是因行动不便导致慢病治疗无法触达问题；

3、社会支持问题：一是社区邻里之间的交往缺失，导致社会支持不足；二是亲戚朋辈群体交往缺失，导致的家庭支持不足。

由以上问题界定服务对象具体需求

首先居家安全保障的需求——围绕服务对象居家安全建立安全支持网络，降低居家风险；其次围绕慢病产生的慢病管理的需求，降低因疾病带来的危害；最后围绕社会支持不足，导致家庭支持和社区支持的需求，协助服务对象建立社会支持网络，缓解心理孤独。

三、服务计划

（一）服务理论或模式

1、五社联动模式

五社联动工作模式：是在社区党委统筹下，发挥社工专业能力，激活社区社会组织、培育孵化社区志愿力量，挖掘社区慈善资源共同参与社区治理；是新时代满足社区居民对美好生活需求的社区治理模式之一，是整合党群、社会组织、社区组织等综合服务措施，有利于提升社区的服务能力，社区的治理能力。

服务对象各类需求即在五社联动模式的指导下，充分发挥社区统筹协调作用、利用社工专业力量，整合社区组织、志愿力量和社区慈善资源介入服务对象需求，解决服务对象问题。

2、社会支持网络

社会支持网络：社会支持网络存在两个假设，一是服务对象提升自身掌控能力，运用周边网络资源解决自身问题；二是扩大服务对象资源网络，利于服务对象使用各类资源满足自身需求。

依据案例，服务对象以第二个假设为基础，充分发挥五社联动体系内的各类资源作用，扩大服务对象资源网络，解决服务对象安全、心理等问题，降低服务对象面临的风险。

（二）服务目标

1、总目标：

针对服务对象总的目标：构建服务对象支持网络，在心理、生理和社会支持三个维度给与支持，降低风险和提升生活质量。

2、具体服务目标

（1）构建服务对象居家安全支持网络

（2）构建服务对象心理健康支持网络

（3）构建服务对象生理健康支持网络

（三）服务策略

服务对象需求满足以五社联动为指导，充分运用五社资源体系解决服务对象面临问题；具体如下：

服务对象居家安全网络建设——以社区+社工+志愿者+社区慈善资源的方式构建生命安全支持网络介入服务对象。发挥社区党委和社区网格引导协调作用；发挥社工需求评估和资源整合等专业作用；发挥志愿者社区治理骨干作用；发挥社区慈善资源助力社区治理作用。解决服务对象居家安全问题——即漏雨、用电、外出安全问题，在五社体系下整合社区慈善资源为服务对象解决安全隐患，降低安全事件发生。

服务对象心理健康支持网络建设——以社区+社工+社区组织的方式构建心理健康支持网络介入服务对象。发挥社区居委主导作用；发挥社工个案跟进和活动实施等专业作用；发挥社区组织重要力量作用。解决服务对象心理健康问题——即家庭和社区邻里交际需求，在五社体系下整合社区组织开展活动和发动邻里，增加人际交往和朋辈群体。

服务对象生理健康支持网络——以社区+社工+社区慈善资源的方式构建生理健康支持网络介入服务对象。发挥社区协调作用；发挥社工资源整合对接作用；发挥社区医疗慈善资源作用。解决服务对象慢病问题，在五社体系下整合社区医疗卫生单位，提升服务对象慢病管理能力。

四、服务实施过程

（一）以生命安全为优先原则的居家安全改造服务

该项工作实施共分为三节次。第一节次社工邀请专业水电工背景的志愿者对服务对象居家安全开展评估，经过志愿者评估界定为三大问题：一是房屋漏雨问题；二是漏雨导致居家用电安全问题；三是外出行动安全问题；第二节次社工与社区党委和社区网格召开碰头会，就服务对象安全问题进行协商，经社区统筹，由社工和社区网格共同跟进服务对象问题，并协调社区资源满足服务对象需求；第三节在社区统筹下，社工、社区网格联合社区志愿者和慈善单位（捐赠维修材料），为个案服务对象进行为序改造。

（二）以生理健康为基础的慢病管理跟进

生理健康是影响服务对象生活健康的重要因素，该项工作实施1节次，以社区卫生院医生为主要力量介入服务对象慢病管理，经医生评估初步定为每月2次上门跟进，指导服务对象实施慢病管理工作；社工根据慢病管理计划每周1次跟进服务对象执行情况。社工根据需求，每季度在社区开展1次义诊活动，邀请服务对象参与诊治。

（三）以心理健康为基础的家庭支持和邻里支持建设

心理健康作为生活质量重要指标，该项工作共实施2节次。第一节次以朋辈群体为优先，帮助服务对象建立家庭支持网络，最终确定每月4次，每周1次的探访频次，增加亲戚朋友的见面次数；第二节次以社区邻里和社区组织为重要补充力量，增加邻里交流和往来，定期邀请服务对象参与式社区组织实施的交往活动，初步界定为每周1次邻里互助，每月1次活动邀请频次。

五、结案评估

个案历时2个月，服务对象三大支持网络得一建设，并能发挥长效支持作用。以家庭居家改造为方法，降低服务对象生命安全风险；以邻里关系建构和增加朋辈群体为方法降低心理孤独，增加社会支持；以慢病管理为方法构建医疗资源介入渠道，建立健康安全支持网络。通过以上介入，服务对象安全得到有效保障，服务评估的目标达成。

（一）评估方法

1、定量评估法

采用社工常用的量表，服务对象感受前后对比（问题解决程度0-10分，0分为最低解决程度为0，10分为最高解决程度为完全解决）。运用定量的评估方法，对比社工介入后服务对象感受到的问题解决程度，以评估服务对象其变化。

2、访谈评估

分别对服务对象、志愿者、社区工作人员、邻居代表开展，以服务目标的完成为评估内容，从不同利益群体评估服务目标完成程度。

（二）目标达成情况

1、定量评估结论

社工设计《问题评量表》，以三个维度设计，一是居家安全状况解决程度0-10分，服务对象评量9分；二是心理情绪孤独感缓解程度，服务对象评量10分；三是服务对象慢病管理解决程度，服务对象评量8分。

2、访谈评估

社工采用不同利益群体共同参与评估的方法客观了解服务对象改善情况。服务对象自身评价认为社工跟进后，居家安全、心理健康、生理健康都能有效解决；志愿者对服务对象三大问题解决高度认同，认为服务对象现有社区资源能够保障基本健康生活；社区工作人员认为现有问题能够保障，但也有危机感，比如服务对象失去自我照顾或者完全行动能力，风险将增加；邻居代表认为经过社工介入后和邻里互动有所增加，邻居们也能根据服务对象情况及时向社区和社工汇报，目前可以解决服务对象问题。

3、结案

结案评估采用定性和定量两种方法，在跟进结束后采用满意度和目标达成定量评估方法。总体满意度1-10分，服务对象打10分，对社工服务满意度非常高；目标达成1-10分，服务对象给予9分的高分。

回访采用定性评估方法，主要关注服务对象在社工停止跟进20天左右内的变化巩固情况，服务对象认为一切都好，跟进后的成效依然持续。

总体看社工跟进后，五社联动模式下的资源体系依然发挥有效作用，有效解决服务对象居家安全、心理健康和生命健康等问题，构建的支持网络依然发挥作用，为服务对象生活质量提升有着重要保障作用。

六、专业反思

从个案的问题界定看，服务对象的需求显然是带有代表性的，多数高龄独居老人在一定年龄后都会发生生命安全、心理和生理健康问题，如何发挥五社联动体系内的多元资源作用将是高龄独居老人服务探索的重点，且该类服务具有可复制性，邓南农村的探索具有如下经验：

（一）五社联动模式——充分发挥不同资源作用

五社联动模式是社区治理和群体服务中重要指导工作方法之一，针对独居高龄老人服务，五社联动体系资源各自发挥所长，有效满足服务需求。针对服务对象需求，社区党委和社区居委发挥核心作用——统筹社区各类资源，在社区党委引领下发挥各自力量；社工作为重要专业力量，在介入服务时由两个重要作用，一是专业需求评估界定，二是实施中的资源整合及匹配；社区志愿和社区组织依据自身优势，发挥骨干力量，为服务对象提供具体的执行服务；社区慈善资源作为重要补充，为社区治理和群体服务提供资源补充，弥补其他四社的不足。

（二）服务以生命安全为优先，再注重生理健康和心理健康

独居高龄群体服务中，服务问题和需求是有优先次序的。首要任务是帮助服务对象建构生命安全支持网络，在保障生命安全的基础上介入其他问题解决。该案例服务对象介入评估后发现居家安全问题，有可能造成服务对象用电、出现跌倒等安全问题，这是社工优先要解决的需求；其次解决生理健康，这是服务对象生活质量的基础，最后才是心理健康，是生活质量的重要影响因素。

（三）高龄独居群体需建立长期评估机制

独居高龄按照民政养老服务标准，80岁为高龄在生理评估过程即纳入半失能对象，同时因独居承担的风险会更高；因此在服务中需针对这一群体建立长期稳固的评估工作，防止服务对象在遇到特殊事件时造成身体机能突然下降，防止生命安全的风险发生。服务中社工的专业评估属于优先级，每月不少于1次，一旦发生失能问题最快转入院舍养老体系，尽最大能力保障服务对象安全。

作者：武汉经济技术开发区（汉南区）致一社会工作服务中心 谢振海