本文为2019年度深圳“十佳”优秀社会工作案例

糖尿病是一种较为典型的“现代社会生活方式病”，它和其它很多慢病一样，是由人们不健康的生活方式引发的。研究表明，通过健康自我管理来改善慢病患者的健康生活状况，可以较好地提升其生活质量，可以说是一种行之有效的干预方法。

“糖友”通过小组学习糖尿病基础知识

经过对66名二型糖尿病患者的“自我管理现状及服务需求调研”及“自我管理量表测评”，来自春暖的医务社工发现多数“糖友”在疾病管理、情绪管理和角色管理等方面的自我管理能力较为薄弱，影响到了其正常的血糖控制水平。

为此，社工成海霞、林莲英和周微微组成“糖友”行动研究小组，通过整合医院和社康医护人员的力量，共同协作运用“全人健康”视角模式，设计了针对“糖友”身体、心理、社交和灵性四个层面需求的六节次的“糖友”自我管理教育小组活动，和为期三个月的“糖友”随访行动干预计划。

医社合作入户探访“糖友”近况，讲解血糖仪使用事项

“医社”跨专业的协作模式带给“糖友”们全方位、精细化、贴心的干预服务，“糖友”们不仅获得了来自医护人员在疾病管理方面的专业指导，还得到了医务社工在其情绪管理和角色管理方面的有力支持。在服务中，社工通过积极动员病友志愿者的力量，将专家的角色还回给了“糖友”，促使“糖友”间形成了同伴教育和自助互助的动力氛围。同时，干预小组将小组工作和个案管理的工作方法整合应用，更大程度地满足了“糖友”共性化和个性化的多层面需求。

医务社工与“糖友”进行面谈，了解其近况

已有两年糖尿病史的刘大姐是参与“糖友”自我管理教育小组的“糖友”之一，她分享说，“自己身边没有人患糖尿病，自己对于糖尿病的认识只是一些简单的知识，但不知道具体该怎样去控制，很担心自己会有糖尿病并发症”，通过三个月的小组干预，刘大姐从刚开始有些不好意思，到慢慢的放开自己，积极的将自己的经历向其他组员分享，她表示通过在小组中吸取的经验控制自己每天的饮食，对于糖尿病并发症也有了新的体会。

刘大姐还分享道：社工开展的小组只要自己没有事情耽误就一定会过来参加，直到最后一节小组，刘大姐为了参加小组还特意调整了上班时间。她说：“通过参与小组，在社工的督促中会有意识的控制饮食、监测血糖，还通过学习到的知识纠正了自己错误的药物使用方式。而自己偶尔有时忘记了控制饮食与运动、监测血糖，但是一经社工提醒，马上就想起来了要怎样管理自己的血糖。”

刚刚参加小组的“糖友”们，难免会有些拘谨，抱着试试看的心态参加，后来慢慢的，有“糖友”分享了自己的经验、见解，就会引起其他“糖友”产生共鸣，如“这个红薯可以吃”，“我跳广场舞的经验”等各种家常话般的经验所得。

从夏天到秋天，“糖友”自我管理教育小组陪伴组员走过了两个季节，分别以“控糖知识知多少”、“并发症的认识与预防”、“饮食控制我做主”、“健康饮食，服药须知”、“规律运动，快乐生活”、“情绪察觉，压力管理”为主题，协助“糖友”系统的从糖尿病专科医生、护士、社工及其他“糖友”处了解了糖尿病的基本知识，学习如何更好的控制血糖，管理自己的情绪，适应自己的角色。

令人欣喜的是，“自助互助”理念在小组中得到了很好的呈现，在社工的带领和帮助下，“糖友”间更加愿意分享自己好的经验，除了定期开展的小组外，社工还组建了一个线上微信群，“糖友”们都很乐于在群内分享自己日常的控糖生活，如我的早餐吃了什么等，获得大家的点赞与回应。社工知道，本小组结束后“糖友”之间的联系依然不会间断，“糖友”间的自助互助才是更加重要的，相信未来会有更多的“糖友”加入进来，每个“糖友”都不再孤单和茫然。

在该服务中，医务社工透过“全人健康”的服务模式，采取了行动研究的方法，运用了跨专业协作、同伴教育以及整合社会工作的策略，使参与服务的“糖友”在慢病自我管理方面获得了有效的增能。

行动研究开展期间，服务所探索形成的一套“全人健康”视角下的糖友自我管理行为干预模式，对医务社工此后开展类似的病友服务起到了一定的示范作用。接下来，社工们还会继续将已形成的服务模式在实践中不断应用和论证，并持续进行调适和优化，以使更多“糖友”们从中受益。

案例名称：“全人健康”视角下的慢病自我管理服务行动研究

案例作者：成海霞 林莲英 周微微

推荐机构：深圳市龙岗区春暖社工服务中心