一、服务背景

2017年3月在一次社区调研中，驻村（社区）社工来到高婆婆（化名）家里。83岁的高婆婆有一个患癫痫症且有老人痴呆的丈夫，生活上大小事都需要婆婆亲自照顾和打点。种种压力让高婆婆感到痛苦和疲倦，情绪也变得消极和负面，甚至道出想轻生的念头。同年8月，高婆婆的丈夫离世，从那以后高婆婆的失智情况逐渐变得严重。

高婆婆与儿子一家同住，但较多时候独自一人在家，就算儿子在家也较少照顾和关心她。随着身体逐渐变得孱弱，高婆婆最多在附近的公园散步，不敢走太远，更害怕迷路。

经过社工初步评估和督导建议，社工以失智个案服务对高婆婆进行介入。

二、预估分析

（一）个人层面

生理上

案主身体状况较差，早年因做过膝盖骨手术留下后遗症，现在走路一瘸一瘸，需要用拐杖支撑着走；案主也曾做过心脏搭支架手术，并有高血压和糖尿病的疾病。除此之外，案主在60多岁时患有脸部左侧三叉神经痛，每天晚上入睡后就会疼痛得无法入眠，严重影响睡眠质量。在丈夫过世不久，案主的失智情况变得越来越严重。

心理上

失智让案主忘记许多悲观和消极的事情，但在案主的认知里，她大半辈子都在辛劳、贫困中度过，年老还没享福就落下浑身病痛，现在记性也变得越来越差，觉得自己很没用。

行为上

案主从起初的乱做饭、不定时吃饭、忘记回家的路等等，到去年暑假期间，案主把晾在阳台上的衣服混乱穿在身上，甚至穿反了也不知道。

能力上

案主在生活上能自理，有时自己到附近的快餐店打包午餐和晚餐。

（二）家庭层面

案主有四个女儿和一个儿子，儿子一家与高婆婆同住。案主儿子在村巡逻队工作，值班时间日夜颠倒；儿媳平常早出晚归，两人平常对案主的生活较少关心，连案主有没有服用药物也不管不顾；女儿们一有时间都会回来探望案主，偶尔会给案主零用钱。案主失智后，银行户口交由儿子保管，但儿子很少给钱她，也不知道现在户口上有多少钱。

（三）社区层面

在人际交往上，高婆婆与邻居关系一般，只有一位好友邓婆婆（化名），以前两老常作伴去喝早茶、买菜、看病等，自从高婆婆失智后，邓婆婆和其他邻居都减少与高婆婆来往，大家都害怕案主迷路或突然“发神经”。案主日常除了去附近的公园做运动、散步，其余时间都待在家里，没有别的兴趣爱好，社会参与度低。因为记性不好，案主不敢独自去菜市场和门诊。由此可知案主的社会支持系统较薄弱。

三、理论应用——社会支持网络理论

早在19世纪,法国社会学家迪尔凯姆就发现社会联系的紧密程度与自杀有关。20世纪70年代初,精神病学文献中首次引入社会支持(social support)的概念。学者们认为,良好的社会支持有利于身心健康,社会支持一方面对处于压力状态下的个体提供保护,即对压力起缓冲作用,另一方面对维持一般的良好情绪体验具有重要意义,而且有助于提高个体的社会适应和生活适应能力。

社会支持的内容与功能主要包括四大类:一是情绪性支持,如关心、分享经验、安慰、鼓励、可以诉说悲伤等;二是经济性支持,如实质的金钱、物资提供等;三是服务性支持,如紧急时的子女照顾、重大决定的商量、给予忠告或建议、法律协助等;四是社会性支持,如社交上的支持等。

能够提供支持的资源网络有两大类:非正式(或自然)的资源网络和正式的资源网络。非正式的资源网络主要包括家庭、朋友、邻居、同事、亲戚等,此网络可以提供给人们物质与精神的帮助和具体的服务,还可以帮助人们获取正式的社会支持资源。正式的资源网络包括社会的群团组织,例如单位、专业团体、群众组织、协会等——满足福利、权利需要的网络和社会性的资源,例如学校、医院、派出所、社会服务机构等——适应社会公共生活与活动建立的满足短期或特别需要的网络。

社会支持网络的理论为社会工作个案管理模式提供了动员社会资源的框架和网络分析的方法,个案管理的功能就是帮助案主整合、动员社会支持资源激活、链接静止的网络资源,调整具有伤害性、破坏性、压力性等负面支持的网络资源为正面的支持的网络资源,并帮助案主提升使用资源的能力。

四、服务计划

（一）总目标

评估案主的失智程度，并有针对性地对案主进行认知训练，尽可能延缓失智症恶化；为案主建立社会支持网络，从家庭、朋辈群体和社会中得到照顾和关心。

（二）具体目标

协助案主完成《老年痴呆症量表》，评估案主的失智等级； 运用认知工具延缓案主的失智症恶化； 缓和案主的家庭关系（特别是儿子），完善案主的照顾系统； 协助案主建立社会支持网络。

（三）服务策略

与案主及其家属建立良好关系，评估案主的失智程度； 收集更多失关于失智症的信息,便于对案主进行认知训练;协助案主建立朋辈关系，并提供情感支持和情绪辅导；

3.教会家属一些失智知识及照顾方法，改善家庭关系；

4.让护工、村民政干部社区居民等了解失智症，为案主营造友好的社会环境；

5.联动医疗单位、志愿者、爱心企业等，给予案主社会上的支持。

五、服务实施过程

（一）初期评估及介入

评估案主的失智程度

社工为评估案主目前的失智情况，准备了《简易精神状态量表》、《迷你认知量表》、《老人情感状态抑郁评分表》三份量表。评估结果显示，案主的认知功能属中度受损，并有轻度抑郁的倾向。在填写量表的过程中，案主告诉社工前几天被一位谎称是她儿子的朋友骗走了500元，事后被儿女骂了一顿。社工安慰案主，家人心疼的不是被骗了多少钱，而是担心她的生命安全，万一歹徒进门骗钱还伤害老人，这才是家人最担心的事。案主听完也觉得有道理，同时懊恼自己记性越来越差，什么事都做不好。社工告诉案主，案主表现出的走失、跌倒、穿衣不得体等都是轻度失智症症状，幸好尽早发现，不然会更加严重。

从第三方获取信息

社工从案主的邻居兼好友邓婆婆口中了解到，案主的记性变得越来越差，常常前言不搭后语，邻居们现在都不愿意与案主一同出行，怕把她弄丢。更让人匪夷所思的是，案主有时会不分季节地混穿衣服，行为举止像疯子、神经病。社工向邓婆婆讲解失智症的表现，但邓婆婆对失智症的了解不多，还误以为是老年人普遍都有的“记忆力下降”。社工从中意识到还有许多人对失智症缺乏认知，不懂得如何照顾失智老人。

在案主儿子眼里，案主很啰嗦、口无遮拦、个人卫生差等，加上现在患老人痴呆，看着就觉得厌烦。由于案主的儿子早晚班轮流换，儿媳早出晚归，两人每天只有几个小时才能与案主相处；孙子和孙女寄宿学校，较长时间才回家一次。在唐洪社区内，像这种“半空巢”老人较为常见，自有社工进驻社区后，有部分家属将照顾老人的责任交给社工，案主的儿子也是其中之一。但好在案主的女儿常打电话问候、有空都会过来陪案主聊天。

（二）针对失智患者的认知训练

社工根据案主测量失智症的量表结果，了解到现阶段需要唤醒案主遗忘的认知，并巩固当前的认知能力。社工运用认知卡片（包括人物、形状、数字、物品等）和几何拼图对案主进行认知训练。

第一次训练时，社工选取难度较低的几何拼图和数字认知作为训练工具。案主看到社工将这些工具放在桌上时，询问社工是不是要给她“上课”，社工表扬案主的反应能力好，知道这些东西都是小孩子上幼儿园的时候需要用到的。社工告诉案主这些东西都可以让大脑变得更灵活。案主在训练过程中较认真，并且对形状和数字还有一定的认知；当社工倒序让案主记数字时，案主一时间辨认不出，社工通过提示一些象形字让案主想起是什么数字。第一次训练进行得较顺利，案主也从训练中认识到自己还是“有用的”、“我的记性还不算太差”。

第二次训练则提高一点难度，不是单纯地将几何图形放回相应的窟窿里，而是需要两两组合。这一关也难不倒案主，虽然一开始案主的逻辑思维有点乱，在社工的协助下，案主学着按照顺序找图形、尝试拼合。在训练一段时间后，案主会感到疲倦和无聊，这时社工适当地跟案主聊天，转移注意力，倾听和关注案主，在会谈即将结束时，再将剩下的训练做完。

（三）尝试修复家庭照顾系统

社工多次约谈案主的儿子，向他讲述案主的失智情况，让他认识失智症、了解案主失智后的行为表现。案主的儿子一开始也以为老人痴呆症是“很正常”、“很常见”的，不知道有这么多学问，也开始理解母亲为什么会有那么多异常行为。因为案主患有高血压、高血糖等老年疾病，除了定期取药、监督案主定时吃药，社工还教案主儿子一些照顾失智老人的技巧和方法，比如分类放置物品，安装防撞角等。会谈最后，社工建议家属自行安排合适的轮流照顾时间，从而降低案主再次发生意外的风险。

社工的介入不晓得能否让案主儿子因此重视案主的病情，关心案主的生活，但社工相信服务对象有改变的潜能和动力，同时也遵循案主自决原则，若家属还是没办法改变，就算社工做什么也于事无补。

附：轻度失智症日常照顾方法（摘自：优伶夫人杂货铺）

【日常生活照顾的重点】

①安排定期就诊、回诊追踪，接受专业的医疗照护与治疗；

②遵照医生指示服用药物；

③维护口腔卫生及身体清洁卫生习惯；

④多参与为轻度失智症长者设计之活化身体与大脑功能的活动，让轻度失智症长者有较多社会参与的机会，以维持他们正常的人际关系与生活功能。

⑤规律运动：规律的运动可以维护身体健康、改善活动力，并促进大脑健康。

⑥申请黄手环（经济允许可购买定位手表），或是到派出所捺印指纹，使用卫星定位或紧急救援设备，以利在长者走失时找回。

⑦若白天没有可照护的家人，建议带老人到社工中心，并按时接老人回家。

【沟通技巧的重点】

①多肯定、鼓励失智长者。当长者重复同样的话时，照顾者应避免说：「你已经重复很多次了」，只要倾听就好，并以其他具吸引力之活动转移长者的注意力。

②给失智长者多一些时间，并且认真地倾听他们说出自己内心的想法与感受。照顾者避免否定或指责失智长者。

③多给予失智长者同理、支持与保证。当长者提及记忆困难时，请同理他们，并鼓励长者保持活跃、维持健康的生活型态。

④维持失智长者的尊严，避免和他们争辩，不要企图让失智长者承认他的错误。

【居家环境的重点】

①减少家中容易导致跌倒受伤的环境：如光滑或反光的地板、容易滑动的小地毯、家具的锐角等，都应避免。

②安装安全设备：如瓦斯警报器、烟雾探测器、防干烧安全瓦斯炉等。 

（四）晚年生活的“一缕阳光”

案主已接受多年的居家养老服务（包括社工服务、护工服务和康复治疗服务），因此案主的社区照顾体系较为完善。除此之外，若有适合案主参与的社工活动，作为案主的负责社工都会去邀请案主参加，如长者生日会、社区义诊、义剪等。在社区义诊服务中，社工主要联动医生入户为案主进行健康监测，定期跟踪案主的病情。每当开展节日探访活动，社工会带着志愿者入户，让案主认识新朋友，同时也让更多的社会人士认识失智症、关注失智老人。

六、成效评估

在跟进案主接近两年的时间里，从一开始处理案主的消极情绪，到案主的丈夫去世、案主失智情况严重，从某种程度看，这些事情的发生能够减轻案主的心理负担，忘记不开心的事。案主的家人也更多地关注案主的生活起居，当案主身体不舒服时，家人能抽时间都会陪同她去就医。当案主找好友邓婆婆聊天时，邓婆婆也不会刻意回避她，更多的是心疼她。在认知上，虽然案主仍有很多事情忘记，但起码每次训练时案主都能投入其中，并信赖社工。由此可知，案主的社会支持系统得以修复（还未完全巩固），特别是得到多方面的情感支持。也许失智症是不可逆，照顾过程也相当漫长和煎熬，社工相信案主有潜在的动力做出改变，这是值得肯定的。

七、专业反思

通过这个个案，社工对失智症有了更深入的认识和了解，同时发现社区内一些老人也有失智现象（如走失），但由于当地在失智老人照顾层面、失智症知识普及等方面缺乏系统性支持，以至于社区居民普遍不了解失智症，容易忽视、以为是正常的老化现象，导致错过及时的药物治疗及认知训练，使病情加速恶化。因此，社工应保持一种敏锐度多观察、多发现，并多方面收集有关失智症的资料，积极联动当地医疗部门，结合社会工作的专业手法为有需要的服务对象提供专业服务。

在社区层面，社工通过开展老年失智症的知识普及活动、预防失智症的保健活动，让社区居民正确认识脑退化、失智老人的行为及照顾方式等，防患于未然。

失智服务不是个人服务，更多的是需要多方联动，如家属、社工、民政、护工、医生、志愿者等等，共同构建失智患者的支持网络，尤其是社会层面的支持，社工应积极发挥倡导者的角色，通过政策上的推动，健全当地失智患者的社会保障系统，为他们营造一个互助友好的社会环境。

（作者单位：东莞市鹏星社会工作服务社）