一、案例背景

高血压是一种常见的慢性疾病。中国医学科学院阜外医院蒋立新教授团队曾在《柳叶刀》杂志刊发有关我国高血压管理现状的文章，研究反映，我国35岁-75岁人群中约1/3为高血压患者，但仅有6%的患者得到控制。长期以来，人们对高血压的危害性缺乏足够的认识，普遍存在知晓率低、服药率低、控制率低的“三低”现象。高血压控制不良，会引起其他并发症，如中风、心脏病等。

二、需求评估

逢源街家庭综合服务中心（下称“家综”）所服务的社区，位于广州市荔湾区老城区中部。社区内60岁以上长者人数高达1.3万，约占常住人口21%，长者社区服务需求较大。家综长者服务部基于社区长者需要，在场室设置血压测量仪，一方面鼓励长者到访中心，检测血压状况，另一方面也有利于家综社工通过接触长者，了解社区服务需求。

社工在日常工作中，观察到不少长者患有高血压，虽有定期服药，但血压仍控制不稳定。要控制高血压，除了需要按照医嘱服药以外，还需要建立健康的生活方式、控制体重、保持情绪平稳等。很多长者虽然知道这些方式，却未必能坚持做到。

基于以上情况，家综社工开展这次“抗压斗士——高血压自我管理小组”，期望运用“自我效能”理论，设置系列的小组活动，促进患有高血压的长者能够知而后行，进行健康的自我管理，降低疾病对身体的影响；在小组过程中运用叙事治疗的理念，利用外化问题、局外见证人、定义式仪式等技巧，引导长者将“人与高血压”这个问题分离开来，避免为长者贴上“高血压病人”这种负面标签，同时帮助他们修正自己与问题的关系以及问题对生活的影响，强化长者生命价值。

三、服务计划

1、小组理论

（1）自我效能理论是从社会学习理论发展而来的。美国斯坦福大学心理学家班杜拉提出了“自我效能”的概念，它指个体对自己“是否有能力完成某一个行为”所进行的推测与判断。自我效能理论认为，个体的自我效能感的建立，不在于他拥有多少技能，而在于个体对自己能够取得成功的信念。

（2）叙事治疗法是受到广泛关注的后现代心理治疗方式。通过倾听当事人讲述自己的生命故事，帮助当事人澄清他是如何使用故事组织经验、赋予意义的，它摆脱了传统上将人看作为问题的治疗观念，通过发现其生命故事中遗漏的部分，引导当事人重建具有正向意义的生命故事，唤起当事人内在力量，使人变得更自主、更有动力。将叙事治疗法运用到健康管理小组中，能够发挥组员在小组中的动力，从而提高组员的效能感。

2、小组目标

（1）增加长者对高血压病和健康自我管理的知识；

（2）协助长者建立高血压自我管理模式；

（3）加强组员之间的互助网络。

3、小组性质

封闭式小组、任务小组、自助互助小组

4、小组对象

工作员邀请关注血压状况的长者参与，并优先服务患有高血压或血压控制不良的长者

5、小组框架

自我效能理论用于慢性病自我管理小组中，目的是促进患者改变不健康的行为，那么首先需要提升患者改变不健康行为的动机，愿意尝试新的行为习惯，遇到困难时坚持克服，处理焦虑的情绪，最后持续执行新的健康行为使之成为习惯。而新行为的获得和维持决定于以下几个方面：行为的知识与技巧、自我效能预期（即成功执行某行为的自信程度）、结果预期值（执行某一行为后出现的作用或结果的预期）。

工作员在该理论指导下设立小组大体框架，依循“对组员建立关于慢性病和自我健康管理的概念→制定和执行行动计划，形成新的行为习惯→组员看到身体状况改变的效果→组员提升自我效能感→巩固和继续提升成效”的逻辑顺序，设计每一节小组的内容。因而在小组初期，工作员会侧重于教育者的角色，分享关于高血压的防治知识，并引导组员看到自我效能在健康管理上的重要性；小组中期，工作员需要检视行动计划的执行情况，并逐步引导组员自觉执行行动计划，也会让组员之间增强互动，让组员充当“专家”分享自己的经验，加强组员的有效观察和学习；小组后期和结束期，工作员更多让组员看到自己在小组过程中的成果，通过组员之间的互相欣赏和鼓励，增强组员自我效能感，坚持做健康的自我管理。

6、叙事治疗法的运用

长者随着年纪增长，身体机能逐渐衰退，可能患有各种慢性疾病。他们很多时候带着“自己年纪大了，没用了”、“就是一个病人”等等很多负面的看法。因此小组过程中，组员这些固有的看法，可能会消弱其面对问题的意愿和能力。运用叙事治疗法的一些技巧，能够引导组员将人和问题分离开来，人不是问题，问题本身才是问题，引导组员发现自我资源，做自己生命的专家。

（1）外化问题

外化问题是叙事治疗法的重要技术，是指在治疗时将人与问题分开，借此避免为当事人贴上负面的标签后，会消弱其面对问题的意愿与能力，同时拒绝当事人以“我就是这样的人”为借口，进而学习承担改变的责任，能够帮助求助者修正自己与问题的关系以及问题对生活的影响。在小组的第一节，工作人员鼓励组员为“高血压”命名，以引导组员把高血压看待成独立的事物，把人与问题分离，也希望能够间接了解组员对高血压的态度。经过工作员的引导，有的组员对疾病命名为“包袱”，有组员命名为“不开心”，有组员命名为“无得解”、“不放心上”，令工作员能观察到不同的组员对待高血压病其实有不同的态度和想法。

（2）局外见证人团队和生命盼望

局外见证人团体是一个回响团队。生活中，深受困扰的人通常都是独自一个人在挣扎和努力，个人的力量显得非常单薄。既然很多人都有相同的困境，那么每一个人都可以成为他身边人的伙伴和同路人。把个人放入群体中，发展一个相互支持协作的集体去互相支持，通过集体一起寻找新故事，共同对抗外部的主流价值观，集体的力量会更增强抗拒主流论述的勇气和力量。局外见证人团队聆听个案的故事，其后讲述聆听后所触动的生命经验和感受。透过“局外见证人团体”回响，个案能够觉察到自己的故事被聆听，找到自我存在与价值的经验。经历几节小组后，组员之间的关系从陌生或一般熟悉至比较熟悉，工作员帮助组员重新组织了具有正向意义的生命故事，从而唤起其自身拥有的内在力量，并通过局外见证人团队的参与起到进一步巩固组员身上正向力量的作用。如其中一名组员梁姨，近一年经历了一场大病，当时她进入了ICU，睡在病床上动弹不得，简直生不如死。她分享了对疾病的看法和对生命的思考，谈到了后来家人和社区其他人士对她的照顾和关心，她坚强抗击病魔并在身体状况稳定后参与力所能及的义工服务的故事，让其他组员很受触动。组员敬佩梁姨面对逆境时的坚强不屈，同时梁姨的故事也令组员增强了抛下疾病“包袱”的信心。

（3）定义式仪式

叙事治疗当中，不同时期可以举行不同的仪式，仪式把焦点放在呈现的支线故事，让当事人有转化的力量。第七节小组主题为“小组毕业礼”。毕业礼代表治疗结束的仪式，此仪式可以提供一个基础让当事人能继续面对他们的挑战。经过上一节小组的动员，组员其实很期待这次的毕业礼和奖状，真正成为了一名“抗压斗士”。在本节小组中，也利用局外见证人的方式，让组员说出对于其他组员的欣赏之处，巩固组员身上正向力量的作用。虽然小组结束了，但组员均表示会继续执行行动计划，进行高血压的自我管理。 

四、小组评估

小组运用观察法、访谈法和问卷前后测评估小组是否达致目的。

1、所有组员增加了对高血压病和健康自我管理的知识。工作员

通过前后测问卷分析：对于了解高血压的症状、有可能引起哪些并发症和有哪些方法可以控制高血压都已非常清晰，“我熟悉高血压的定义”选项前测有20%选择非常同意，60%选择比较同意，20%选择一般同意，在后测中，100%组员选择非常同意；“我了解高血压有何症状表现”选项中，前测有60%选择比较同意，40%选择一般同意，在后测中，80%组员选择非常同意，20%组员选择比较同意；“我知道高血压有可能引起哪些并发症”选项中，前测有20%选择非常同意，80%选择比较同意，在后测中，40%选择非常同意，60%选择比较同意；“我知道有哪些方法可以控制高血压”选项中，前测有40%选择非常同意，60%选择一般同意，在后测中，60%选择非常同意，40%选择比较同意。组员通过参加小组后，对于高血压病和健康自我管理的知识更加了解，小组预设的第一个目标已达致。

2、长者建立了高血压自我管理模式。通过社工观察，在小组初期，组员对于行动计划的自觉执行以及每天监测血压状况还未形成习惯，需要多番提醒。后来经过持续对血压状况的监测，以及尝试坚持执行自己制定的行动计划后，组员看到了血压有下降或保持平稳的趋势，从而更坚定了继续执行行动计划的信心。通过检视组员的行动计划执行情况和观察小组期间组员的血压状况：有3位组员能按照行动计划执行，2位组员表达血压有所下降。通过访谈组员感想，组员何姨提到“自我管理，一人计短二人计长，可以吸收别人好的经验，身心健康最重要”；萧姨提到“之前190多的血压，这2个月坚持按摩和拍打穴位，降了下来”；梁姨提到“病痛不能改变，心态要改变”。小组预设的第二个目标已达致。

3、组员之间的互助网络加强了。小组每一节内容，都会让组员加强认识，一方面促进社交网络搭建，另一方面加强组员之间的互相信任。小组过程中，身体状况比较良好的组员，会分享自我保健和营养的知识；而受到疾病困扰的组员，“久病成医”，更有很多针对高血压等慢性病的经验分享。而最重要的是，通过叙事治疗法促成小组动力，组员之间组成的局外见证人团队，给予组员力量，共同抗压。小组预设的第三个目标已达致。

五、专业反思

此次小组围绕“高血压的自我管理”作为主题，能十分好地回应长者的需求。但由于此类型小组涉及健康管理方面的内容，单靠社工的专业知识其实并不足够，如果可以达致跨专业的合作，如邀请医务人员、康复治疗师等专业人士参与小组部分环节，一方面可以弥补社工不足，另一方面可以让长者对此类型的小组开展更有信心。

这次小组是工作员第一次尝试将自我效能理论和叙事治疗理论结合运用于小组活动当中。工作员基本上能在小组设计上搭建关于自我效能的逻辑框架，但慢性病的自我管理是需要持之以恒进行的，小组只有短短七节并不足够。反思小组第二节时工作员就协助组员建立行动计划，小组中期阶段工作员才介绍不同的减压方式，可供组员调整和执行行动计划的时间都不太足够，评价小组成效特别是组员的血压稳定状况未免不够客观。反思其实适宜延长小组周期，或将小组转化为组员之间的自主互助小组形式继续开展，更能巩固小组成效。

在叙事治疗方法运用上，工作员还需要更多的练习。例如在引导组员命名高血压病对自身的影响时，由于组员未形成命名的概念，一开始都有点摸不着头脑，需要经工作员反复讲解提示，组员才说出“包袱”等名字。反思这个过程，其实工作员可给予“用物品来命名”等提示，可能会收到更好的效果。职员如果需继续灵活使用叙事治疗的方法，除了对叙事治疗的理念要有更理解透彻之外，最重要的是要将理论框架慢慢内化于心，达致表里一致。

作者：陈辅华  社会工作师、心理咨询师

广州市荔湾区逢源人家服务中心-逢源街家庭综合服务中心长者服务部副主管