随着医务社会工作在某老年医院的推进和完善，医务社会工作者利用专业的工作方法探索出一条适用于综合医院的服务模式。通过三年的探索和实践，运用个案、小组和社区三种社会工作专业方法开展了各种多元化服务和辅导。本案例主要介绍了2014年临终关怀个案服务，社会工作者运用专业的社会工作理论和一对一的服务方法，链接社会资源，搭建支持网络，解决患者癌症末期出现的生理、心理和社会问题，帮助他们重塑生命，有尊严地度过余生。

一、 案例背景服务对象基本情况

（一） 基本资料

服务对象：周某

性别：女

年龄：69

婚姻状况：丧偶

（二） 背景资料

1.个案来源：经过护士转介，告知社工这名患者情绪焦虑，极度恐惧死亡。

2.引发事件：三年前患有肺癌、肝癌、胆已切除，由于治疗及时，病情得以控制。这次住院是由于胆管结石，病情再次复发，并危及生命，导致案主情绪焦虑。

3.家庭情况：服务对象有两儿两女，四个子女中，大女儿与母亲关系很好，但经常出国，与母亲聚少离多；二女儿初当奶奶，需要照顾孙子，无法抽出太多时间探望老人；大儿子年岁较高、并且因摔伤导致行动不便，对母亲照顾较少；小儿子从小时候便与老人同住直至今日。

4.经济状况：服务对象患有多种癌症，医药费开销极大。服务对象虽有保险，但因病情比较复杂，并且在住院期间需要护工照顾，花销很大，同时服务对象除退休金以外没有其他收入来源。

5.情绪及心理状况：老人随着身体出现多处病变后，对生活、身体康复上渐渐失去信心，经常出现叹气、哀怨等现象。

6.人际关系：服务对象住院前是社区志愿者，参加过“两会”的志愿服务。在社区有广泛的人脉，且与居委会的成员熟悉，他们在服务对象住院期间看望过她；与医务人员、照顾者之间关系良好，未出现摩擦。

7.支持系统：服务对象支持系统主要体现家庭和经济上。老人多年前丧偶，目前只有四个儿女，小儿子因一直与服务对象居住且关系较好为主要支持来源，其他儿女由于各自家庭原因，对老人照顾较少，支持力量较薄弱；另一方面支持体现在经济能力：老人为退休工人，每月有三千多块钱退休金。

二、 理论支持

社会支持理论重视人与社会的适应性问题，强调人在社会环境中的感受，重视社会资源的利用。将个人的发展与适应性问题的个人因素和社会因素结合起来，认为人与环境中的各种系统是相互作用的，认为个人通过对社会资源的广泛利用可以改善目前面临的问题，并通过行为模式，实施相应的干预行动，链接社会资源，解决个人生活问题，达到良好的福利状态。

由于患者是癌末患者，在生理、心理和社会方面都属于弱势群体，社会工作者要从这三方面为老人构建支持网络。从生理方面，连接医疗资源，为老人提供缓解疼痛的方法。从心理上方面，为老人提供心理支持，对老人进行生命回顾，提升老人对生命的合理认知，增强对生命的尊严和价值。从社会上方面：链接社会上的法律资源，为老人提供必要的法律支持和保障。与家属保持联系，从亲情角度出发，为老人提供情感支持。

三、 案例分析

通过对服务对象周某的观察与了解，以及从医生、护士及家属三方得到的资料，社会工作者对服务对象的困扰和问题主要归纳为以下三个方面。

1.经济压力。服务对象患有多种癌症，医药费开销极大。服务对象虽然享有城镇居民医疗保险，但因病情比较复杂，并且在住院期间需要护工照顾，花销很大，同时除退休金以外，服务对象没有其他收入来源，导致服务对象因经济压力带来的心理负担很重。

2.家庭问题。服务对象有两儿两女，四个子女中，大女儿素质较高，与母亲关系很好，能谈心，但经常出国，与母亲聚少离多；二女儿初当奶奶，需要照顾孙子，无法抽出太多时间探望老人；大儿子年岁较高、并且因摔伤导致行动不便，对母亲照顾较少；小儿子从小时候便与老人同住直至今日，体贴照顾，与老人关系最好。

因其他三个孩子都有独立住房，生活上也比较富裕，只有小儿子没有住房，至今和妻儿与母亲同住在六十平米的房子里，所以老人希望可以将唯一的房子过继到小儿子名下。但又担心兄弟姐妹反目，因此老人希望提前设立遗嘱，遗产分配在其百年之后。

3.心理压力。身体上的病痛不能得到医治，家里经济捉襟见肘，使得服务对象心理压力很大；遗嘱问题无从解决，又不能与亲人协商，心中压抑，不利于病情的控制，对生活失去希望。

通过社工对服务对象问题的梳理，社工了解到房产是目前最困扰案主的问题，如何帮助其解决房产、遗产等问题，是此个案的重点。其次，对案主进行生命教育、进行心理疏导，缓解由疾病导致的焦虑情绪。最后，妥善处理照顾者(家属)对服务对象的悲伤情绪，进行哀伤辅导、教授减压方法。

四、 服务计划

(一)服务目标

1.收集服务对象相关信息，通过与服务对象面谈建立专业关系，了解老人的需求，界定服务对象问题。

2.分担服务对象病痛压力，缓解癌症治疗的紧张情绪。

3.了解老人愿望，解决老人遗产问题。

4.构架家庭支持系统，给予家属心理支持，缓解家属哀伤情绪。

（二）服务策略

1.通过与医务人员、照顾者、家属等咨询，了解服务对象生理、社会和心理状况。

2.通过生命回顾的方法，使老人重拾年轻往事，重塑生命意义，分担病痛压力。

3.通过寻解导向方法，了解老人需求，通过链接律师等法律部门资源，解决服务对象遗产问题。

4.与服务对象家属保持密切联系，构建家庭支持系统。链接音乐治疗资源，采用音乐减压方法，缓解家属哀伤情绪。

五、实施过程

（一）执行计划准备阶段

1.社会工作者联系主治医生，确认服务对象身体情况，了解老人对自身疾病的认知以及其住院心情状态等情况。

2.社会工作者联系心理咨询师，确认服务对象焦虑层次，并根据服务对象的焦虑层次确定放松治疗的具体方法与过程。

3.社会工作者联系其家属，得到家属肯定，获取家庭支持。通过音乐放松，对家属进行减压和哀伤辅导。

4.社会工作者链接法律资源，根据服务对象要求，辅助服务对象整理书面遗嘱材料。

（二）执行计划阶段

第一阶段：资料收集

第二阶段：建立关系

在完成基础资料的收集后，社会工作者与服务对象进行第一次个案辅导。由于服务对象患有胆管结石，所以她的脸看起来黄黄的。在不到一小时的会谈中，老人曾三次表示自己有痛感。但是尽管身体状况不好，依旧可以看出老人是个健谈的人，依次为社工介绍了自己孝顺的四个孩子，和他们的一些趣事。通过此次个案辅导，社会工作者了解到老人的情况与医务人员转介时介绍的情况有所不同，尽管身体状况不好，但是心态较为乐观，可以积极地与社会工作者沟通。通过第一次会谈就建立了良好的关系，为后面服务的开展奠定了基础。

在第二次个案辅导之前，社工通过咨询主治医生，以及查阅相关文献，为老人制作了如何缓解疼痛的手册。服务对象拿到手册，仔细阅读之后，并试着用手册中介绍的方法，去缓解自己身体的痛感，老人一边做着动作，一边对社工表示感谢。服务对象对社会工作者的工作表示认可，并与社工且建立了信任关系。  

第三阶段：建立支持系统

第三次个案辅导中，会谈逐渐深入，社工利用寻解导向的方法询问服务对象：假如您的身体一下变好，那您最想做的一件事是什么？案主想了想告诉社工：我现在生活上没什么心愿了，但如果我现在是健康的人，我希望可以和家中养了八年的狗狗见面，并可以再次带它去遛弯，我在医院住了这么久，一直没有见过它，很想它。在后面的会谈中，老人和社工说了很多关于她与宠物狗的故事，看的出老人很爱它，也很想念它。

第三次个案辅导之后，社工立刻与家属（小儿子）协调，与家属达成一致，建立家庭支持系统。再与院方沟通后，最终，通过社工的努力，使老人和宠物狗见了面。在第四次个案辅导中，老人的精神状态有了明显提高，笑容增多。

第四阶段：专业方法

在之后的个案辅导中，社工对老人进行了生命回顾，把一生的经历与社工进行了梳理。在这七十多年的时间里，有欢笑有忧愁、有重逢有离散。老人对年轻时工作的经历记忆最为深刻，那是她一生中最风光的时刻。老人生动地和社工讲述了她是如何从一个车间女工变成了一个办公室主任，如何把工作做好做扎实，如何与人相处，如何与老板周旋。老人在回顾往事时，社工能体会到她对生命的热爱，鼓励她重视生命价值和意义，提高老人的幸福感和尊严。

第五阶段：资源链接

服务对象：前期服务中，社会工作者与服务对象建立了良好的专业关系，但服务对象身体越来越糟糕。服务对象开始关注遗产问题，并寻求社工帮助。在社会工作者工作中，服务对象多次提到小儿子。服务对象很放心不下小儿子，因为一直和小儿子一起生活，得到小儿子一直无微不至地照顾。老人和社工透露到，这几次来医院，都是小儿子一个人推着轮椅穿街走巷来看病的，老人很感激他。老人有一处六十平米的房产，希望可以由小儿子继承，需要社工可以帮助她咨询关于遗产公证等信息。社工通过咨询法院人员，了解到正确的书面遗嘱格式和财产公证方法。因案主自决原则，老人选择了书面遗嘱，社工帮助其整理了相关材料，顺利完成遗嘱撰写工作。

家属：社工通过链接音乐治疗，收集减压方法，教授家属在照顾病人之余可以得到身心放松，通过自己喜欢的音乐缓解压力。

（三）结案阶段

个案辅导持续三个月之后，服务对象虽然身体状况一点点衰退，但据医务人员及家属的反馈，服务对象的心理状态有了良好改善。并且服务对象能客观、平静地看待死亡，珍惜现在的时间。

根据案主自决，服务对象选择在家度过余下时间，社工与服务对象通过电话回访的形式，跟进其在家的状态。

六、服务评估

（1） 目标达成情况

社工在个案辅导中，从案主自身、家庭和社会三个维度帮助服务对象解决因癌症所引发的问题。

1.对于癌症末期的服务对象自身而言，社工和老人建立专业关系后，了解老人对生命的愿望，链接家庭和社会资源满足老人需求。在周某的个案辅导中，社工通过和家属联系，并与医院协调，帮助老人与最思念的宠物狗见面，在与宠物狗进行情感交流之后，老人感到很满足。通过社工对老人进行生命回顾，帮助老人重新回忆幸福片段，提升老人对生命的认识，提升老人尊严和价值。

2.对于家庭层面，缓解家属因面临亲人死亡与分离而带来的压力，达致“生死两相安”；帮助建立患者与家属之间的社会支持网络。对家属进行减压疏导，通过查阅相关文献和咨询专家，社工教授家属使用音乐减压法，让家属在照顾老人之余，身心得到放松。并通过与社工的交流，倾诉遇到的问题，缓解心理压力。

3.对于社会层面，因房产问题比较复杂，处理难度较大，所以老人的遗产问题是她未了的心愿，社工通过链接法律资源，寻求法律援助后，了解了关于遗嘱方面的各种规定以及相关制度，最终帮助老人整理出正确的书面形式遗嘱。

（2）服务对象的评估

个案服务过程中，每次社会工作者为服务对象进行个案辅导之后，服务对象和家属都会对社工表示感谢；对社会工作者链接的法律、音乐治疗等资源，服务对象更是流露出感激之情，表示社工为他们提供了有用的信息和资料，为他们解决了很大难题。

（3）社会工作者的自评

虽然服务对象在最后选择放弃物理治疗，回到家庭。但通过专业的社会工作服务，该个案达到了：对服务对象进行生命回顾、构建家庭支持系统；链接社会资源、缓解服务对象焦虑情绪等预期目标。在服务过程中，医务社工在专业的督导中，能够善用医院资源，解决服务对象需求，并根据情况及时调整服务目标和服务策略，为服务对象和家属增加正能量，用专业的社会工作方法解决他们面对的问题。在服务过程中，也是社工自身能力和素质得到提高和完善的过程。不论是专业理论、方法的应用和资源的链接，还是和家属、照顾者之间的沟通，都是社工在专业能力上提升的部分。

七、专业反思

在医务社会工作者为癌末患者提供临终关怀服务的过程中，社工认为临终关怀主要的服务对象是患者和家属。

（一）面对服务对象，医务社工通过专业的社会工作服务方法进行个案跟进。通过搜集资料，了解到患者的基本情况和心理状态，通过沟通会谈给予患者心理辅导和社会支持，对服务对象提供生死教育和人生回顾，帮助服务对象链接资源，满足其未完成的心愿。

（二）面对患者家属，医务社会工作主要的服务是哀伤辅导，协助其能正确地看待家人的病情和离世，缓解家属心理压力，使其能尽快调整心态，重新回归到正常的社会生活中来。

在这个个案中，还涉及了遗嘱问题，社工通过法律咨询一一告知服务对象，通过案主自决的原则，老人选择了书面遗嘱。社工通过法律咨询了解到，目前对于进入医院为临终老人做公证遗嘱的政策尚不完善，没有绿色通道，而且等候时间较长，不能及时地为癌末患者进行遗嘱公证。

个案工作管理在医务社会工作服务中占很大比重，通过医务社会工作者三年来在某老年医院中专业社会工作服务，时刻遵循个案的“个别化”原则，在个案开始前评估服务对象需求，聚焦问题，在个案工作理论和方法下逐步开展和跟进。社工明确了工作目标，才能有针对性、有步骤地帮助案主适应环境，建立支持系统，链接社会资源。并且个案工作中的沟通技巧尤其重要，服务对象的倾诉既是一种宣泄，舒缓情绪，也是社会工作者认识和了解服务对象基本信息的主要渠道，因此也要求社工具备耐心、敏锐度、善于发现案主问题，能从服务对象语言信息中发现隐含的意思和想法。

评语：

本案例中，社会工作者对服务对象周某开展了临终关怀个案辅导，了解服务对象在经济压力、心理压力、家庭状况等方面的问题和需求，与其建立信任关系之后，关注其忧虑和牵挂，通过满足服务对象的心愿，来缓解其压力和痛苦。社会工作者围绕所制定的目标，为服务对象开展个性化的帮扶计划，有效地运用了专业的理论和工作手法，使服务对象在生命的尾声，解决了所面临的家庭问题、避免了纠纷，使其感受到关爱和尊严。

本案例中的社会工作者善于整合资源，将服务对象的个性化问题交给专业人士进行处理，合理地调动和使用资源，以达成目标。本案例中需要完善的部分，即服务对象回归家庭后的个案跟踪计划，以及在临终关怀的过程中，怎么对服务对象的家属进行情绪疏导，鼓励他们，增强他们的抗压能力，从而给予服务对象支持。

本文为北京市西城区2015年度优秀社会工作案例征集评选活动一等奖获奖作品 

作者：王菲 北京市西城区睦友社会工作事务所