一、背景介绍

（一）    基本资料

姓名：阿安（化名）；性别：男；

出生年月：1972年6月25日；民族：汉族；文化程度：大学；

户籍地址：广州市天河区X路X号XX房；原属H社区，H社区于2013年派生分立出D社区，现在由D社区管辖阿安户籍所在地；阿安为空挂户；

社会工作者：江沛迪   单位：广州市广爱社会工作服务中心

（二）    个案来源

2014年4月4日，广州市救助管理站市区分站转介。

（三）    家庭情况

阿安与前妻结婚多年，并生有一儿子，后因阿安精神残疾而感情破裂。2010年离婚后，儿子判给了前妻，阿安也搬离了前妻名下的房子，独自在白云区某村出租屋居住，以领取最低生活保障金维持生活。离婚后，大哥为其监护人。

（四）    引发/重要事件阿安五年前因工作压力致精神分裂。2013年1月阿安精神病发作，流浪街头，被广州市救助管理站救助，后被送往广州市民政局精神病院治疗。2013年12月经精神科执业医师检查评估，阿安已不需要住院治疗。依精神病院规定，阿安理应出院，以腾出床位，节省财政。由于阿安的监护人及其近亲属不理睬阿安，不愿意助其办理出院手续，导致阿安至今在精神病院滞留。

（五）    身心状况

1.健康状况：阿安经评定为精神一级残疾，身体健康，生活自理，需长期服用精神药物。

2.情绪状况：通过治疗，阿安情绪稳定，有时会多疑。

3.行为表现：阿安的行为正常。

（六）    经济状况

阿安入院前已无工作，以最低生活保障金维持生活，还需承担医疗保障外的部分医药费。

（七）    使用社会服务的记录

在社会工作者介入前，广州市救助管理站尝试联系阿安的监护人

和其他亲属，以协助阿安出院，但无法联系上阿安的监护人和亲属。

二、分析预估

根据阿安及周围环境中收集的相关资讯，社会工作者决定采用社会支持网络理论和生态系统理论，将信息加以统整、思考和分析。

（一）阿安需求分析

1.出院是最强烈的愿望。首先，阿安的病情已无需住院治疗。其次，经阿安主治医生证实，阿安渴望自由的正常生活。由于阿安的监护人不履行监护职责，家庭系统支持非常薄弱，是出院难的首要原因。而广州市精神病院、广州市救助管理站、L街道办、D社区居委会等单位对法规政策的理解不一致，造成相互间的工作无法对接，也是出院难的原因之一。

2.适应院外生活的需要。阿安入院将近一年半时间，习惯了医院的照顾和看护。阿安离开医院后，需要独立生活，可能会出现不适应的状况。

3.服药监督和康复训练的需要。阿安患有精神分裂症，虽已达到出院标准，但仍需长期服药，并需要必要简单劳动，以更好地恢复生活功能。

4.办理身份证明、社会保障、残疾福利、最低生活保障的需要。阿安流浪街头后，所有证件都丢失，需重新办理居民身份证、社会保障卡、重度残疾补助、最低生活保障金等。

5.住房的需要。阿安出院后，需有安家之地。

6.关心照顾的需要。阿安在广州无亲无故，独自居住，缺乏关心和照顾者。

7.职业恢复的需要。阿安就业，可以解决经济困难的问题，也有利于精神康复。

（二）社会支持网络

1.家庭支持在原生家庭方面，阿安的父亲去世多年，尚有70多岁的母亲在

Y市某村老家，体弱多病；阿安有两个哥哥；大哥是G市某单位公职人员，不履行监护职责；二哥在S市做生意，很少与阿安往来；原生家庭的成员都不在广州居住。在个人家庭方面，阿安与前妻离婚，感情破裂；前妻无法定义务；儿子未成年，无能力供养阿安。因此得知，阿安的家庭支持系统非常弱。

2.朋友同事支持

阿安患精神分裂症后无法工作，与同事没有再联系，与朋友渐行渐远，已无联系。

3.社区支持

H社区居委会是阿安原户籍地居委，比较了解阿安的背景资料；

D社区居委会是阿安的现在户籍地新设的居委会，有责任关注阿安；阿安无邻居支持。

4.民政系统支持

（1）      广州市救助管理站市区分站对其实施过两次救助，了解阿安的出院手续。

（2）      L街道民政科为阿安办理最低生活保障金和重度残疾补助金，在一定程度解决了阿安出院后的生活费问题。

（3）      广州市民政局精神病院是阿安的治疗医院，能对阿安的病情做评定，决定阿安是否满足出院条件。

（三）    生态系统图

（四）    介入模式：个案管理

经评估，阿安当前的需求较多，需多方协作共同提供多种社会服务，社会工作者决定采用个案管理模式开展工作。个案管理是提供给那些正处于多重问题且需要多种助人者同时介入的服务对象的协助过程。本案中的阿安同时面临好几个困难与障碍，且这些困难与障碍的解决需要不只一位助人者的介入协助。针对有综合需求的服务对象，特别是长期持续需要的阿安，适合个案管理模式。个案管理一般分为建立关系、评定、计划、取得资源、整合和结束关系六个阶段。

社会工作者作为个案管理师，在其中充当谘商者、整合者和倡导

者的角色。作为倡导者，社会工作者需努力使阿安获得所需的协助，为阿安出院获得便利条件；作为整合者，社会工作者需评定阿安的问题及需从其他助人者得到哪些协助，即协调各方服务，整合有限资源，为阿安提供院外生活便利；作为谘商者，社会工作者需了解阿安并教导其发展和维持一个资源网络所需要的知识和技巧，以协助阿安适应院外生活。

三、服务计划

（一）    服务目的：协助阿安回归社会，恢复正常生活

（二）    服务目标：1.出院；2.提供院外生活便利；3.适应院外生活

（三）    服务策略

1.政策解读，寻找出路。社会工作者作为阿安的个案管理师，代为管理阿安出院的事宜，解读相关法规政策，在救助管理站、精神病院、街道办民政科、社区居委会、公益律师等之间，努力寻找协助阿安出院的资源。

2.整合资源，安置帮扶。在阿安出院后，社会工作者整合街道办民政科、社区居委会、社区等资源，为阿安提供生活帮助。

3.授人予渔，增进能力。社会工作者教导阿安如何去寻找和有效使用资源，以适应出院后的生活。

（四）    服务程序：第一步，找到阿安不能出院的原因第二步，协调阿安出院后的安置方案第三步，整合资源，协助阿安出院第四步，与阿安再建立关系第五步，与阿安和助人者再评定哪些事情可做第六步，与阿安持续性的做计划第七步，与阿安执行计划第八步，评估及结束专业关系四、服务计划实施过程

（一）    全面调查

D居委工作人员表示曾与L街道尝试帮助阿安，因其家人不配合，

居委与街道爱莫能助。广州市救助管理站市区分站工作人员称“阿安第一次因精神问题流浪时，救助管理站送其精神病院，治疗结束后再送其出院，但精神卫生法颁发后，需由监护人签名同意，才能让阿安

出院”。社会工作者得知监护人不履行监护职责而使得阿安无法出院。

（二）    倡导资源

1.劝服阿安的监护人履行职责

社会工作者从D社区居委会中获得监护人的电话号码，致电、短信等数日多次未见回复，后来偶然拨通了电话，表明来意，并说明其弟弟的现状。监护人坚持没有时间。社会工作者继续斡旋，抓住监护人的逻辑错误，巧妙的约时间，监护人无力应付，突然挂了电话。社工沟通多次未果。

2.评估变更监护人的可行性

社会工作者咨询公益律师，获知了申请变更监护人之诉的可行性及举证责任，并作出判断：法律上可以申请撤销监护人而更换对阿安有利的监护人，但寻找新的监护人比较困难。

3.咨询主治医生，聚焦出院难社会工作者获悉，阿安所在精神病院的主治医师为精神科执业医师，有资格对阿安进行检查评估，阿安已无需住院治疗。由于阿安是救助管理站送进医院的，《精神卫生法》出台后，依照医院的惯例，需由“相关人员或相关单位”签字后方可出院。监护人、亲属、街道民政部门、救助管理站都可以签字。由此，社会工作者将焦点转向各单位对《精神卫生法》的解读。

4.游说街道社区，共同参与行动

社会工作者联系L街道办，阐释出院手续并希望L街道参与个案工作。L街道办基于去年尝试为阿安从流浪精神病区转入普通病区的失败体验，质疑社会工作者的专业判断，并表示救助管理站和监护人不协助，只会徒劳无功。社会工作者来回咨询了精神病院和救助管理站的各部门，向L街道办解释去年失败的原因和此次助人程序的不同，最终消除了L街道办的疑虑。L街道办表示会尽快出工作授权书，派居委会工作人员协助个案的开展。

（三）    整合资源

1.为阿安出院做准备

D社区居委会为阿安重新办理了居民身份证、残疾人证、社会保障卡、重度残疾补助、最低生活保障金，社会工作者跟进和监督，并与D社区居委会和L街道办探讨阿安住房的需求。D社区居委会与L 街道办暂时没有住房安置条件。

2.迎接阿安出院社会工作者、社区工作人员和救助管理站工作人员一起来到精神

病院，协助阿安办理出院手续，并交给阿安居民身份证、社会保障卡、低保金的开户银行卡及2000元人民币。

（四）    谘商增能

1.从新评估

社会工作者第一次见阿安，与其再建立专业关系。社会工作者评

定阿安的资源，并一起制定新的计划。阿安的需要有适应院外生活、服药监督和康复训练、住房、关心照顾、职业恢复等；内在资源为有改变现状的动机、良好的自我照顾状态、找房和工作的动机、老家的母亲和房子、监护人；外在资源有社会工作者和社区居委会的关注和支持。

2.陪伴、观察并引导

首先，阿安出院，社会工作者力劝阿安大哥照顾阿安。大哥起初愿意让社会工作者送阿安至G市他家，当社会工作者准备买票时，大哥爽约。社会工作者针对阿安的失落情绪进行心理辅导。接着，社会工作者与阿安一同去商场购买手机，并观察评估阿安的行为与情绪。然后，社会工作者陪伴阿安一起找房子，直到傍晚，社会工作者建议阿安先找临时居所。阿安住进了招待所，表示次日继续找房子，然后找工作。

3.服务跟进

社会工作者与阿安约定每天短信联系，协助阿安认识找不到廉价的房子的可能性，并鼓励阿安在回老家和继续留穗之间选择。随后几天，社工定时联系阿安，阿安表示他暂时还在招待所住，自己可以独立找房子中，坚持吃药，情绪稳定。社工告知阿安岑村的房子比较便宜，并跟进其社会环境适应情况。

（五）结案

时间流逝，阿安的低保金慢慢消耗。出院第7天，社会工作者给阿安致电，询问接下来的计划，阿安表示准备回Y市乡下，与母亲居住。次日，阿安已到Y市。阿安说在乡下一切顺利，能按时吃药，生活有母亲照顾。社会工作者建议阿安暂且先适应社会环境、人际交往，工作稍后再考虑，并嘱咐阿安定期回广州开精神类药品。

五、总结评估

因阿安离开社会工作者的服务区域，遂个案服务结束。阿安回到

老家与母亲一起居住，能够按时吃药，心态情绪较好，有亲人协助，并能适应社会环境。

总结此案：

一是出院方面。通过努力倡导，联合各方优势，为阿安解决出院问题。

二是办理身份证明、社会保障、残疾福利、最低生活保障方面。参与协助社区居委会及早办理，并在阿安出院前完成。

三是适应院外生活与关心照顾方面。通过协助购买手机，陪伴找房，定期短信电话联系，给予阿安无条件的积极关怀，以让其适应院外生活。阿安曾表示：“江生对我的工作尽心尽力，多谢大家关心。” 四是住房、服药监督和康复训练方面。阿安出院后找到临时居所，后回乡下居住，由母亲照顾，并能辅助母亲处理家务。

五是职业恢复方面。社会工作者曾链接资源提供职业便利，基于

阿安无法承受压力，暂时难以找到相应工作。阿安离开服务区域后，职业的需求更难以满足。

六、专业反思

（一）关于法规与政策

1.临时救济不临时

我国社会救助法规与政策规定，对流浪乞讨疑似精神障碍患者由

救助管理站送往医疗机构进行精神障碍诊断，实行“先救治后救助” 的临时救助方式。精神病院待流浪精神病人病情稳定后，任其滞留精神病院，占据有限的床位，分享财政支持，却无权遣送，有苦难言。救助管理站对已实施“救治”的流浪精神病人，难以实施“救助”即帮助与其亲属或所在单位联系，工作进程受阻。而街道办作为流浪精神病人居民的基层政府，倍受各方压力。阿安顺利出院，不单只阿安获利，实则皆大欢喜。

2.监护人不监护

此案是一起由于监护人不履行监护职责而导致被监护人利益受损的事件。阿安的大哥作为精神残疾人的监护人，非常“安心”地让阿安长期在民政局精神病院“居住”，让医院代为看管照顾被监护人，以避免或减少因精神残疾人病情发作而引起的麻烦。社会工作者与监护人沟通失败后，只能联合社区居委会，以“监护人未履行监护职责，侵害了被监护人合法权益的行为”为由，提起变更监护人之诉。但是由谁作为精神病人的新监护人，将成为新的难题。

（二）关于个案管理

1.资源

个案服务是一个包裹式服务，无资源则无所谓管理。那么，如何寻找资源，评估资源，选择资源，运用资源，管理资源？这是一个社会工作者不断学习、反思和接受督导的循环过程。社会工作者收集资料的同时，运用生态系统图，寻找与阿安相关的资源，再尝试与系统各方沟通，衡量取舍资源，最后才得以提供全面的服务。

2.社会工作者的能力

在助人实践中，需求预估是持续性的历程，贯穿接案至结案，而判断是又预估的重要历程。社会工作者需具备分析能力和判断能力。社会工作者需分析和判断阿安所需服务的性质、内容和服务的传送方式，特别是服务传送中的障碍，以提高资源的利用率。社会工作者在寻找阿安出院难的症结点时，找不到突破口，差点走上诉讼之路，后整合相关各方的工作困境，解读法规政策，分析判断，游说其中，以解决阿安出院问题。

3.社会工作者的角色

社会工作最基本的功能即在社会福利制度中协调社会资源以达助人目的。现阶段国内的社会工作者在社会福利制度中地位，取决于社会工作者在其中的角色。可惜现阶段的社会工作者，常常不自觉的忽视了社会福利制度，甚至认为社会福利制度与社会工作没有关系，而致力于个案辅导、小组活动和社区活动。社会工作者对资源获取及资源管理的忽视，应受到业内广泛关注。

社会工作者在社会福利制度与监护制度中充当润滑剂的作用，作为间接服务者，扮演个案管理师的角色，协调其中的资源，为阿安出院奔波，并满足了阿安的大部分需要。社会工作者的专业介入必使社会福利制度发挥更大的作用。同时，出院后的流浪精神病人，如何获得更好的安置，以避免其继续流浪乞讨病发而重新入院，还需要社会工作者今后的政策倡导。幸好本案中的阿安还能暂时回乡依靠老人照顾。