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“ICU综合征”心理干预经典案例

覃雪丹 2015-07-06 11:09   社工中国网 投搞 打印 收藏

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“ICU综合征”心理干预过程中,需要社工用心去分析导致其产生的原因,社工在开展服务过程中,注重以个案管理者的角色和案主、家属共同探讨服务目标、进行服务计划的制定,将医生、护士都纳入推动个案目标实现的行动系统。

作者:覃雪丹,女,毕业于桂林理工大学社会工作专业,东莞市乐雅社会工作服务中心医务社工,派驻于东莞市人民医院。

插图

一、个案背景资料

(一)基本资料

莫老先生,81岁,东莞市麻涌镇人士。

(二)背景资料

1.个案来源:案主儿子自主求助

2014年10月17日,案主因左侧股沟斜疝转入ICU监护治疗。案主儿子了解到ICU有医务社工,于是让医生为去引荐社工进行求助。家属反映说案主的情绪不稳定,比前几天的精神还差,在隔着探访窗口通话过程中,案主很焦虑和恐惧,一直说要家属带他走,不要留他一个人在里面。家属现在很担心案主的情绪,提出希望社工跟进提供情绪安抚,并帮忙了解下是什么原因导致。

社工接触案主后了解到,案主每天晚上都睡不着,到白天的时候一直精神疲倦,进来没几天,病房内就有2个病友抢救无效死亡了,觉得医院就是一个要人命的地方,认为自己进了ICU就出不去了,晚上女儿都在他床边跟他说话,认为自己很快就要过去陪儿女了,好几次都求社工放他出去,自己不想死。隔壁病床的病友告诉社工说案主到晚上的时候情绪特别不稳定,会大喊大叫,而且一个人自言自语。

2.家庭背景: 案主和老伴有两女以儿,大女儿在2年前病逝,另外的女儿和儿子均已成家。以下,是案主简单的家庭关系图: 案主家庭系统图

3.身体情况:案主因“左侧股沟斜疝术后20余年再次出现可复性包块2年入院”,10月9日进行了左侧股疝TAPP术,病情好转,之后出现了急性腹痛并及时进行了腹腔镜探查术,有效缓解了腹部疼痛感。目前案主脱离呼吸机的使用,具备正常沟通的能力。

4.心理情况:无法适应ICU环境,精神疲倦,烦躁不安,言语错乱,情绪波动的时候会大喊大叫,晚上失眠并出现幻觉(幻听和幻视),感觉自己在空中漂浮,极度压抑和焦虑,对死亡极度恐惧,情感障碍,同时对女儿有负罪感。社工综合案主的情况,评估其患上了ICU综合征(指在ICU监护过程中出现的以精神障碍为主,兼有其他表现的一组临床综合征)。

5.重要经历:案主早年当过兵,性格一直都是很阳刚,成家后一直都是家里的权威,向来说一不二,妻子和子女会以他的决定为最终决定,对案主很是信赖,家庭关系很和谐。案主两年前丧女,大女儿因为心脏病在ICU监护治疗,当时案主女儿决定放弃治疗,是案主决定要坚持,最终抢救无效去世。

二、 案例分析

ICU综合征是指在ICU监护过程中出现的以精神障碍为主,兼有其他表现的一组临床综合征。1982年,日本学者黑泽,做出统一定义:入住ICU后,经2-3天的意识清醒期(这时可出现失眠)后,出现以谵妄为主的症状,后者持续3-4天直至转出“ICU”;症状消失后不留后遗症。后又修订为“ICU综合征就是在综合治疗时因患者、治疗、环境等因素造成的精神症状,其前期症状是失眠,主要症状是谵妄与焦虑”。近年来,大部分学者认为,ICU综合征主要是以谵妄状态为本质特点的精神病性症候群。社工在跟案主及家属沟通收集案主“身-心-社”方面的资料信息,积极与医生沟通案主的病情,并结合案主目前主要的心理问题进行分析与评估,了解导致案主患上“ICU综合征”的原因和症状:

1.案主在适应能力方面还不能适应ICU环境

ICU医疗环境的特殊性(24小时封闭监护,灯光及仪器设备声等),案主术后需要插管,意识清醒后,往往第一个动作就是拔管,医护通常会用医用约束带绑住手脚,以防影响治疗,案主目前无法适应,不停在挣扎,企图挣脱束缚,不时大声喊叫医务人员放他出去。

2.案主对自己的病情没有清晰的认识,对死亡恐惧

案主因为两年前经历了女儿在ICU病逝的丧失事件,在认知层面已经认为进了ICU之后能够康复出去的可能性很低,当自己转到ICU监护治疗的时候,也见证了ICU病友的死亡,对自己病情不了解,认定了自己也即将死亡,内心产生恐惧感,导致以谵妄症状的精神障碍。社工评估可能案主在女儿离世的丧失过程中,有一些未处理的情绪,需要社工进一步和案主探讨与确定。

3.案主心理压抑,缺乏安全感,产生孤独感

ICU每天只有一个小时允许家属隔着探视窗口通过电话及探视镜进行探访,了解案主的情况。案主在ICU病房内,家属不能陪伴在身边,案主产生孤独感,安全感缺乏。在家属探访过程中,案主几次提出让家属带自己走,但家属出于治疗考虑,都只是安慰他配合治疗,让案主产生被抛弃的感觉。

三、 服务计划

(一)运用理论:格式塔完形疗法

格式塔完形疗法法的认为:1.人都有能力处理好自己的事情,心理咨询的中心任务是帮助来询者充分认识到自我在现实中的存在和感受。由此,心理咨询不求为来询者的困难做解释与指导,而是鼓励来询者主动承担责任,主持自我的治疗与改善。2. 人应该将精神集中在现实的生活与感受当中,而不要对过去的事情念念不忘。人的许多焦虑都产生于不能正确对待以往生活向当前生活的过渡,以逃避现实的做法来处理个人生活中的种种挑战和压力。这严重阻碍了一个人的健康成长3. 使人积极面对现实健康成长的一个重要手段,就是帮助他完成内心中的那些未完成情结(unfinished business)。这通常指个人因以往生活中的某些心灵创伤和刺激经历所留下的不良情绪体验(如懊恼悔恨内疚愤怒等)。它们犹如一个个心结系住了人在现实生活中的自由活动。而要使人全心全意地投入现实生活,就必须排除这些心结地干扰。4. 在咨询手法上,格式塔疗法甚强调帮助来询者由环境支持转向自我支持,以使来询者从一开始就不依赖他人,尽量挖掘个人的潜能。案主在经历女儿丧失过程中,没有察觉与处理当时未处理的情绪,加上ICU的医疗环境、目睹病友离世的刺激下,情绪崩溃,出现谵妄症状的精神障碍。    

(二)个案目标  

(1)案主能够对自己的病情有一个清晰的认识,提升治疗的信心,缓解对死亡情的恐惧感;

(2)案主能够适应ICU环境,安心配合治疗;

(3)案主能够觉察到自己的压抑情绪,未完成的情结能够得到及时的处理;

(4)案主以谵妄为主的“ICU综合征”症状能够得到及时的缓解。

(三)服务计划

(1)倾听案主倾述内心感受,运用同理技巧让案主感受到社工的关心,协助案主建立安全感;

(2)通过与医生、护士的沟通合作,提高案主对自己病情的认知能力,提升治疗信心,协助案主适应ICU环境;

(3)与案主的家属积极沟通,安排家属定时进到病房内探访,降低案主及家属的焦虑程度,消除案主孤独感;

(4)协助案主觉察在女儿丧失事件中案主自己的感受,并及时的处理压抑情绪。

四、 服务过程

(一)第一阶段:倾听案主倾述内心感受,社工与医护人员协力合作,让案主感受到关怀,协助案主建立安全感(2次会谈):

社工进到病房后,远远就听见案主在喊着救命,护士对他很无奈,上前解释后案主的情绪更加激烈,挣扎着想要挣脱手上医用约束带,看到社工后护士松了一口气,让社工安抚案主的情绪。

社工询问案主说自己跟案主的家人谈过了,他们希望案主能够静下心来配合医生治疗。案主听了之后很不屑,说他们要是能够为他考虑,就应该把自己给带出去,而不是留在里面等着医生拿他的命。社工戴好隔离手套后,用手轻轻拍打案主的肩膀进行安抚,说自己也看了案主的病例,情况没有案主预想的那么差。但案主很质疑社工的说话,说自己的女儿还不是这样,进了ICU就出不去了。这两天又有人死掉了,所以觉得很绝望,案主又开始苦苦哀求社工放他出去,说着很用力地抓住了社工的手。社工听了之后心里很难受,反握住案主的双手,安抚案主的情绪,并告诉案主社工的感受,说自己很真切感受到案主的痛苦,自己很希望能够做些事情能够减轻他的难受。

了解案主的恐惧后,社工及时将案主的情况和主治医生及病床负责护士进行沟通,医生根据案主的情况,确诊为“ICU综合征”,吩咐护士在护理方面尽力多用心,提供舒适的护理,而医生负责跟案主解释病情。随后,护士将案主的床位进行调高,并耐心解释ICU医学知识,帮助患者客观的看到病情,使其懂得进入ICU是为了更好地进行治疗、护理,身边的各种仪器是为了帮助监测心率、血压、、呼吸、体温等变化。而医生也将治疗前后的两张报告拿过来给案主进行了很详细地解释,肯定了治疗的效果,让案主再坚持两天的观察,病情稳定下来后就可以转到普通病房去了。听了医生的话之后,案主放松了许多。

(二)第二阶段:与案主的家属积极沟通,社工协助案主及家属觉察女儿丧失过程中未处理的情绪,安排家属定时进到病房内探访(3次会谈)

因为案主出现的幻觉都跟女儿有关,社工评估案主内心压抑的情绪或许跟女儿丧失事件有关。询问案主说出女儿离世时自己的想法和感受,案主沉默了需求,才说自己很后悔,不应该把女儿送进ICU,承受这样的治疗环境,并在这种痛苦的治疗中结束自己的人生,要是当时自己不坚持治疗到最好也许女儿还能走得放心一些。说这些的时候,案主的情绪很低落,家属口中当过兵的大男人,在想去女儿的离开,滑落下了痛苦的眼泪。社工用心倾听,并静静在病床旁边抽了张纸巾为案主轻轻擦掉眼泪。案主内心对女儿的愧疚一直都没有跟其他家人说,只是自己压抑着,等到案主也进来ICU治疗之后,这种自责的心理加上ICU的治疗环境(仪器的声响,其他病友的离世)导致案主的情绪崩溃,出现精神障碍。于是,社工鼓励案主说晚上要是再看到女儿在床边的时候,可以把自己的愧疚都跟女儿说,要说对不起,还是来得及的。

社工及时将案主的情况跟家属进行反馈,在协助家属与案主沟通过程中,社工观察到案主的妻子情绪很低落和焦虑,社工先协助案主妻子进行情绪疏导。社工鼓励案主妻子表达她现在的感受,社工会一直陪伴在她身边。案主妻子跟社工倾诉说看到丈夫现在的精神状态,自己压力也很大,ICU对他们家来说,也是一个不愿意回想的地方,家里人也很默契,没有人再提到这件事情。当初女儿在临终的最后一刻,身上还插着很大的治疗仪器,想到的时候都很难过,觉得当初真的不应该再给女儿坚持治疗到最后一刻了,觉得很愧疚。听到母亲提及妹妹的时候,案主的儿子也转过身去悄悄抹眼泪。社工听了之后心里也很受到触动,于是用手揽住案主妻子的肩膀,让她把心里的感受到说了出来。案主妻子靠在社工的肩膀,眼泪慢慢流了下来,社工只是轻轻拍打阿姨的肩膀,告诉她说女儿不会怪他们的,同时鼓励他们要先振作,因为案主现在的情绪状态是最需要支持的,社工会和他们一起去处理这些问题。

社工征求医生的意见后,安排家属定时进到病房内探访,让家属、亲友多亲近案主,给案主以心理上的支持和安慰。

(三)第三阶段:关注案主病情变化,争取早日转到普通病房,并协助案主及家属处理对大女儿的内疚情绪,千千纸鹤承载万分歉意(2次会谈)

了解案主及家属的压抑情绪和ICU的环境不适应家属太长时间逗留在后,社工开始收集资料,了解在面临“放弃治疗还是继续治疗”的伦理选择困境中作为患者及家属的心理,同时积极和医生沟通,了解案主的病情,提议在病情稳定后能尽早把案主安排转到普通病房,缓解案主的“ICU综合征”症状。

10月23日,社工陪同家属一起讲案主护送到了普通外科的病房,等案主休息好之后,第二天在病房内社工跟案主妻子、儿子做在案主的床边,跟他们谈起了女儿离世的丧失事件。社工将自己了解到的信息,以及自己的评估都说了出来,觉得大家压抑在心里的愧疚是时候要处理了。案主儿子说自己当时在探视窗外面看到妹妹的那一面,自己总会想起。案主及妻子听了之后,两位老人家的眼睛都湿润了。社工站到案主妻子的旁边,用手轻轻安抚其后背,说要是难受的话就哭出来,哭出来心里就不会那么难受了。说着案主妻子就握住了社工的另外一只手,开始抽咽,而案主的儿子则握住了案主的手。社工可以感受到这一家人的团结,等到他们的情绪慢慢平复下来后,社工才说现在女儿已经离开2年了,她在天上也是希望你们能够安心、快乐的过生活,她能够理解到当时家人最后选择不放弃时候内心的希望,她不会怪你们,也不希望你们带着内疚感过日子。社工拿出准备好的彩色纸,对案主及家属说如果还有想对女儿说的话,可以都写下来,和内疚情绪说再见。案主一家写下了对女儿的歉意,案主写上了一句“大妹,希望你能走得安心,爸爸错了”,而案主儿子在纸条下写了很多个“对不起”,案主的妻子不会写字,在社工的协助下画上了很多个“爱心”表达母亲对女儿的爱意。最后,在社工的指导下,案主儿子把三张纸折成了千纸鹤,社工将绳子串了起来,争取案主的意见后挂在了病床的窗口,说这样就可以让天上的女儿看到。

这个道别的仪式,让案主也终于放下了内心的压抑,放松了许多,说晚上睡觉都时候睡得很好,没有失眠也没有做梦。

(四)第四阶段:跟进案主“ICU综合征”缓解情况,进行个案回顾和结案会谈(2次会谈):

案主转到普外科后,病情好转,情绪状态也恢复得很快,家属也能随时陪在身边,案主难得地睡上了几晚好觉,询问案主后了解到现在他的幻觉也已经消失了,案主很高兴地告诉社工说自己就快可以康复出院了,晚上都没有再失眠,幻觉也消失了,很感谢社工这段时间能够陪他走过来,让他感受到了医院的温度,并为在ICU时候曾经对社工大喊大叫表示歉意。社工了解到案主的“ICU综合征”症状已经消失后,社工很高兴看到案主的转变,同时也意识到案主出院后可能社工接触的机会就很少了,只能通过电话联系,所以在案主出院之后,和案主进行了简单的个案回顾和结案说明。案主对社工的服务很满意,并不断让其儿子请社工吃饭,社工感激他们的信任,笑着婉拒了。

最后,社工也和案主谈论了关于死亡的话题,案主自己也认识到每个人都会经历生老病死,只是在ICU的时候精神压力太大,联想到女儿的事情,所以才导致情绪压抑。案主康复出院后,社工还接到了案主打过来的感谢电话,因为社工没有多少机会和案主面谈,社工唯有在电话中给予支持与祝福,希望案主能够安享晚年。

五、案例评估

(一)过程评估

案主2年前经历了女儿丧失时不良的情绪体验,在ICU治疗期间亲眼目睹了病房内病友的离开,压抑的情绪终于爆发,导致出现“ICU综合征”以谵妄为主的精神障碍。在社会工作者在了解服务对象的基本情况后,跟进后听案主倾述内心感受,让案主感受到社工的关心,案主的情绪稍微有些好转。考虑到案主的心理压力,社工及时和医护人员沟通,评估案主“ICU综合征”症状表现,提供心理护理与干预,强化案主的治疗信心,协助案主适应ICU医疗环境,案主的情绪得到了一定的缓解。之后社工为案主家属争取了定期进到病房探访案主的机会,让家属、亲友多亲近案主者,给案主以心理上的支持和安慰。对于案主压抑的情绪,社工征求案主家属的支持与配合,在格式塔完形疗法的指导下,协助案主完成了案主对于自己压抑情绪的觉察与发泄,同时安抚了案主家属的情绪,一同处理了对女儿的内疚感,并表达了内心的感受,以千纸鹤传递歉意与爱意的方式进行了道别仪式,最终解开了内心未完成的情结。

(二)效果评估

通过社工的介入,案主能够察觉到了自己压抑的情绪并得到了比较好的处理。在ICU科室治疗期间,因为各种原因导致的“ICU综合征”症状在社工、医生和护士的努力下,案主了解了更多的ICU医学知识,提升了案主的入院适应能力。在医生的解释和再三保证以及社工的鼓励陪伴下,案主提升了对自己疾病的认知能力,也有效缓解了对死亡的恐惧,到最后能够和社工很坦然地谈论死亡,对于案主来说,是真的打开了未完成的心结。同时,案主家属的情绪也得到了及时的宣泄,一家人能够团结在一起,正面处理压抑着的内疚情绪,给予了案主积极面对疾病和生活的信心。

六、社工反思和总结

1.医务社工需要注重与科室医护人员之间的合作

社工驻点于东莞市人民医院ICU科室已经半年,社工在开展的过程中,注重以个案管理者的角色和案主、家属共同探讨服务目标、进行服务计划的制定,将医生、护士都纳入推动个案目标实现的行动系统,尤其是对于“ICU综合征”,社工也是初步了解,在接到个案的时候心理压力很大,担心自己不能很好帮助到案主处理未完结的情结。在社工鼓起勇气,用心与案主进行同步,从案主的切身感受出发,积极与医护人员协同合作,让案主感受到关怀和支持,有效缓解了案主对死亡的恐惧并提升了案主入院适应的能力,最终案主康复出院。

2.“ICU综合征”心理干预介入服务技巧

“ICU综合征”心理干预过程中,需要社工用心去分析导致其产生的原因,一般与科室封闭环境、患者个人因素(身体-心理-社会)、探视时间及次数受限、目睹其他患者死亡、药物因素有关,临床表现以谵妄症状为主,同时伴有行为障碍(像案主会大喊大叫)、情感障碍和意识混乱,判断能力也出现障碍,除少数表现为情感高涨和欢快外,多数表现为情感抑郁,严重者可表现为恐惧、焦虑和罪恶感,并有自杀的念头和行为。社工在跟进过程中,除了和医护人员合作提升案主对自己疾病的认知能力之外,还可以从改善科室环境方面提供意见、消除不良语言的影响、通过鼓励和陪伴消除案主的孤独感、根据服务对象的情况与医生沟通为家属争取定期探访的机会,在条件允许下还可以运用音乐疗法舒缓案主的情绪,整合现有资源,协助和促进案主更好缓解症状,恢复身心健康。


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