原题：被迫害妄想症阿婆的回归 ——认知行为治疗模式在老年服务中的运用

一、背景介绍：

（一）基本资料：姓名  黄某

性别   女

年龄  74岁

（二）个案背景：

黄阿婆是2013年10月入住A敬老院的一位老人，被深圳市康宁医院确诊患有被迫害妄想症。

症状表现：总是认为自己的儿媳要加害于她，刚入院因为环境的改变短时间内没有明显表现，2014年2月开始黄阿婆认为其儿媳半夜潜入敬老院来害她，向她喷射毒药。每天晚上睡觉时，黄阿婆的房间门窗均关闭严实，并用报纸、麻袋几层裹住自己，所以，她半夜就会因太热难受而醒，她却认为是因儿媳来加害她而导致的情景，经常半夜起来在敬老院楼道、大厅等处睡觉，有时啼哭，影响到院内其他老人的正常休息。

家庭关系：因黄阿婆的被迫害的妄想对象是自己的儿媳，因此与儿子的关系也变得不信任，阿婆要求儿子与儿媳离婚，因儿子不听母亲话在探望时多次被阿婆骂，将矛盾直接指向了儿子。有一次，阿婆因儿子不听话，不理解自己，在儿子准备离开敬老院时阿婆伺机用水果刀去扎自己的儿子，好在被人发现并及时制止。

前期治疗：黄阿婆2012年底被确诊为患有被迫害幻想症，家人多次提及去医院看病买药，阿婆很坚定的认为自己没病，更不会去医院接受治疗，并以死作威胁。不信任家里任何人，更不愿意接受药物治疗。

个案来源：老人行为因影响到其他老人的正常休息遭到投诉，敬老院考虑到老人晚上外出走动存在安全隐患，并出现过拿刀的过激行为，希望驻院工作员及时介入，帮助老人接受治疗、修正行为，融入到敬老院大家庭，正常、健康安享晚年。

（三）家庭背景

黄阿婆一生养育一个儿子、两个女儿，子女都比较孝顺，会定期来敬老院看望老人，儿子每次来看望老人都会被骂，但儿子都没有怨过或回骂老人现象。据家属介绍，阿婆在年幼和年轻的时候经历很多磨难，曾被人买卖3次，后来成家后又担负起了主要家庭责任。等到孩子成家时，儿子的婚姻让老人不满意，因与亲家存在矛盾，恩怨一直未能化解。阿婆有三个孙子，对老人较好，常探望老人。

二、问题分析：

（一）存在的问题：

1、认知问题：服务对象日常表现都比较正常，坚决认为自己没有任何病症，不愿意接受治疗，并因此认为别人无法理解和信任。

2、行为问题：为了躲避“被迫害”，服务对象即使在夏天都会严闭门窗、严裹身体、蒙头盖脸睡觉；每天重复洗晒被褥、床单（疑有毒药）；晚上会走出房间到大厅、楼道等地睡觉或哭泣；经常辱骂儿子、儿媳。

3、情绪问题：服务对象容易情绪激动，会出现哭泣、对家属喊叫、责骂等现象。

4、家属对待此问题的态度：虽然家属对于服务对象的情况很了解，咨询医生后也知道通过药物治疗可以起到一定效果，但因无法取得服务对象的信任，无法劝导服务对象接受治疗但家属非常愿意配合敬老院和工作员一起改善服务对象状况。

（二）需求评估：

服务对象：妄想一直认为自己处于危险之中，没有人相信和理解自己，需要一个安全的环境，同时希望有人能真正理解和帮助自己。

养老机构：希望家属可以严肃对待此事，陪同老人就医接受药物治疗；改变老人的现状，可以在敬老院正常生活养老，不会影响到他人，消除安全隐患。

家属：希望工作员可以帮助老人接受药物治疗，促使老人作出改变以达到敬老院的要求，继续留在敬老院养老。并且家庭关系能有改善。

三、服务计划：

（一）介入理论

 认知行为治疗模式包含两个基本假设，一是认知对人的情绪和行为有着重要的影响；二是人的行动会影响人的思维方式和情绪。本案例中服务对象因为患有被迫害妄想症，在认知上肯定了其儿媳的迫害行为以及敬老院被认为不安全环境，所以她作出了一系列的行为来躲避和回应她认知上判断，并导致其情绪波动大，难以控制，然而她的行为将她越带越远，不被别人理解，情绪更加糟糕。工作员通过真诚的服务态度和系列服务技巧获得服务对象信任后，试图通过改变其认知来改变其行为，以达到服务目标。

（二）服务目标：

疏缓服务对象紧张、激动等不良情绪，了解服务对象的不当认知模式。

引导服务对象认识到敬老院是一个安全的环境，参与敬老院活动，适应敬老院的养老环境。

取得服务对象信任，引导和促使服务对象接受药物治疗。

（三）服务策略：

1、多理解、多关怀，取得服务对象信任。

2、采用“戏剧”手法帮助服务对象重塑对敬老院环境安全的认知。

3、整合相关资源，运用敬老院、服务对象家属、院内老人同辈支持等多方资源，帮助老人重塑认知，修正行为。

4、引导服务对象接受药物治疗。

四、介入过程：

（一）用真诚接纳建立初步关系，引导案主倾诉了解服务对象需要。

工作员通过探访服务对象与其进行接触，在与服务对象沟通日常生活的过程中，工作员并没有发现老人有什么异常。工作员看到服务对象床上摆放了很多的报纸和塑料袋，从关心服务对象炎热和安全隐患的角度与服务对象谈及帮忙清理报纸。服务对象开始倾诉自己的担心和“遭遇”。工作员并没有反驳或否定服务对象，相反，工作员对其的遭遇感到震惊，劝导服务对象要多留意，做好自我保护。服务对象对于工作员的理解感到开心，并说只有工作员能理解和帮助她，服务对象细致地阐述自己的儿媳是如何的迫害她，是如何进入敬老院在无人的情况下对其进行伤害，导致服务对象晚上无法入睡，甚至半夜为了躲避迫害改换睡觉地点，半夜被追赶而感到失望、无助痛哭，服务对象一边倾诉一边流泪。工作员通过握手、轻拍肩膀、递纸巾等行为关怀服务对象，对于服务对象的“遭遇”工作员表示同情，并询问服务对象是否需要工作员的帮助。服务对象表示只有工作员一个人真正理解和帮助她，希望工作员可以帮忙联系家属劝导他们不要再“加害”她，工作员表示会进一步了解和调查情况，帮助服务对象解决困扰。至此，工作员与服务对象建立了初步关系，也了解到了服务对象的基本心理情况。

（二）约见长者亲属，制定服务方案。

工作员初步与服务对象接触后，便约见了服务对象的亲属（服务对象儿子、女儿、女婿、孙子多人），其儿子表示服务对象的这种表现已经很久了，家属曾经也带其到康宁医院检查，医生建议服用药物，但服务对象坚持自己没病，拒绝吃药，更拒绝再次就医。因为服务对象的不配合，亲属也只好无奈作罢。为了达成服务对象认为敬老院是一个安全的环境和答应接受药物治疗的目标，必须多方配合，其中包括亲属、敬老院、工作员。为了让工作员取得服务对象绝对信任，最好的方法就是帮助服务对象去除她心中的不安因素，工作员于是策划导演一场警察抓坏人的游戏。在此期间，工作员坚持每天探访关心服务对象，增进信任关系。探讨后确定了方案，并按方案进行实施。

（三）多方共同导演缉凶情景，帮助案主营造安全生活环境。

工作员在与服务对象交流的过程中发现，不管如何服务对象都不愿意相信其儿媳进来不了敬老院，所以每天晚上还是照常躲避，服务对象表示除非儿媳被抓起来了，工作员表示天底下居然有这般不孝顺的子女，一定帮服务对象讨回公道，将其儿子、儿媳报警抓起来，便当着老人的面假装打电话报警。工作员与敬老院和服务对象家属商量导演一场情景戏，由工作员请义工扮演警察（穿制服），让服务对象目睹儿子在敬老院被抓走，为了让效果逼真，请服务对象的孙子给服务对象打电话，说警察到家里将其母亲抓走了，服务对象的女儿、女婿下午便到院里告知服务对象其儿子、儿媳被抓一事，此时，服务对象已经相信了事情的真实性。与其儿子商议，此后儿子儿媳不打、接服务对象电话，有事可与工作员和敬老院工作人员联系沟通。工作员告知服务对象敬老院现在安全了，服务对象在认知上认可了敬老院的安全，那天晚上没有再出来，晚上安心的睡了一觉。服务对象更加信任工作员。

（四）积极整合各方资源，促成案主接受治疗。

但好景没有持续三天，服务对象找到工作员，“其儿媳通过花钱逃出来了”。没有药物治疗，服务对象的病症得不到控制。工作员与敬老院、老人家属再次召开座谈会，进行分工配合，敬老院出面要求老人接受药物治疗，家属负责带服务对象去看病并且必须带服务对象到医院接受治疗，工作员负责做服务对象思想工作。因为服务对象喜欢敬老院的生活，不愿意离开敬老院回家，并多次表示敬老院工作人员和工作员对其很好，“要不是在敬老院早被害死了”。工作员积极向各方表达服务对象不愿意回家的想法，并动员各方在此基础上共同努力。敬老院以接受药物治疗为入住硬性条件，家属也不再因为老人的不愿意而不做努力，请求服务对象必须服药，否则只能将其接回家中。工作员此时做服务对象的思想工作，引导服务对象认知敬老院的安全，并且引导其认识到到服药对自己的益处，因为服务对象最信任工作员，所以在多方条件的压力下，社工的引导使服务对象改变了不接受药物治疗的认知。愿意在工作员和敬老院的督促下吃药。

（五）老人持续接受治疗，情况明显好转。

为了防止老人用药不当或丢药行为，经商量，药品由护理人员保管，并按时督促服务对象吃药。老人服药一周后，情况有明显好转，服务对象睡觉更踏实了，也不再用报纸、塑料袋裹住自己了。工作员再次引导服务对象去认识敬老院环境的安全，保证其儿媳不可能在其未经应许的情况下进入敬老院，在服务对象同意的情况下，护理员重新收拾和整理了服务对象的床铺，排除了堆放报纸、塑料袋等不安全隐患。现服务对象恢复了正常生活，邻里关系也得到了缓和，跟其他老人的交流也多了，服务对象的心情也好了不少。服务对象将按医生的嘱咐继续用药。

五、评估

（一）服务对象现状及目标达成情况

服务对象目前能在护理人员的监督下按时服药，服药后情绪有明显的改变。虽然服务对象还是认为儿媳会害她，但没有再出现儿媳到敬老院来害她的妄想现象，已经认可敬老院是一个安全的环境，晚上睡觉能不严闭门窗了，同事也在家属、护理员和社工的监督下，将床上的报纸、所料带等物品全部清理干净，老人晚上可以安心入睡了，没在出现晚上起来游走、哭泣、谁在外边等行为，并能主动参加院内活动，与其他老人交流沟通，生活恢复正常。老人答应以后由护理人员按时给其服药。

（二）各方对社工服务的满意度

在此案例中，敬老院对工作员处理这个问题的方法和做法表示认可，并对最终结果很满意。服务对象也对工作员有了很深的信任，以后有问题愿意第一时间跟工作员反映解决。服务对象家属看到老人的改变后很是欢喜，感谢工作员为此作出的努力。工作员也因处理该个案受到用人单位表彰。

六、结案

到此，服务对象从紧张、感觉不安而对儿子激动的情绪到现在能平和、理性生活，在服药后平稳很多；已经认可了敬老院的环境安全，没在出现妄想行为；并且已经答应按时按要求服药，所定目标全部实现。因为工作员是驻院服务，大部分时间会见到服务对象，因为不需要处理离别情绪，此案例服务顺利结按案。

七、专业反思

回应社会需求，避免将服务对象标签化。随着老龄化社会的到来，老年人口出现高龄化、问题多样化等现象，老年人患痴呆症、多疑症、幻想症、被迫害妄想症等情况越来越多。而往往患有这些病症的长者很难被理解，容易被贴标签或被疏远，造成他们人际关系的恶化及心理负担的加重，所以这类老人对社工的需求更急切。

充分接纳理解是成功的钥匙。在认知存有偏差的对象服务过程当中，信任关系是建立在拥有共同“认知”的基础上的，服务对象的接纳和同理是非常重要的。在这个案例中，社工并没有把服务对象当成不正常的老人，甚至还理解了服务对象面临的问题，帮助其去除不安因素，这是这个案例能取得成功的一个重要原因。

先理解服务对象的世界再运用专业手法促成改变。该个案是具有一定的代表性的老年案例，案例的成功可以引发我们对老年行为和心理的思考，在面对这些问题的老人我们往往容易陷入误区：如忽视患者自尊、与患者辩解、甚至在受到质疑是与患者争吵而忘记是疾病使然、只关注事实而忽略感受、不理解患者的世界等，而这样不仅起不到该有的效果，还会将问题严重化，但案例中工作员先试着去理解服务对象的世界，再通过引导服务对象从改变认知到改变行为，效果更明显。

作者简介：曹春，28岁，毕业井冈山大学政法学院社会工作专业，本科学历，助理社工师。2010年6月入职深圳市龙岗区至诚社会工作服务中心，同年9月被派驻在龙岗区布吉敬老院从事院舍养老服务至今。在机构担任同工委员会委员长、区域主任、民政二组组长、督导助理等职。曾获全国首届优秀老年社工案例奖、第二届优秀老年社工案例奖、全国最美老年社工、深圳市优秀案例金星奖、深圳市社工之星银星奖等奖项。

服务心得：为自己的选择坚持，为坚持的工作努力。

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